Introduction
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également désignée par l'acronyme AMP (Assistance Médicale à la Procréation), représente un ensemble de techniques cliniques et biologiques visant à permettre la conception d'un enfant. Ces techniques pallient les difficultés de conception sans nécessairement traiter la cause de l'infertilité. En France, elle concerne une part non négligeable des naissances.
Définition et Techniques de la PMA
La PMA englobe diverses pratiques, notamment :
- La Fécondation In Vitro (FIV) : Elle consiste à forcer la rencontre entre un ovule et un spermatozoïde en laboratoire.
- Le Transfert d'Embryons : Les embryons ainsi obtenus sont ensuite transférés dans l'utérus de la femme.
- L'Insémination Artificielle : Le sperme est directement injecté dans l'utérus de la femme.
- Toute autre technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel.
En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit environ une naissance sur 32.
Les différentes techniques d’AMP
- L’insémination artificielle : C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine.
- La FIV : Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés (voir encadré) et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés. La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique.
- La FIV-ICSI : La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
- L’accueil d’embryon : Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
Cadre Légal et Conditions d'Accès
Conditions relatives au couple
La loi encadre strictement l'accès à la PMA. L'homme et la femme formant le couple doivent répondre à plusieurs critères :
- Être vivants et en âge de procréer.
- Être mariés ou en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans.
- Consentir préalablement au transfert des embryons ou à l'insémination.
Plusieurs événements peuvent faire obstacle à la PMA, notamment :
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- Le décès d'un des membres du couple.
- Le dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps.
- La cessation de la communauté de vie.
- La révocation par écrit du consentement par l'homme ou la femme.
Conditions relatives à l'enfant
La loi stipule que l'utilisation des techniques de PMA est sans influence au regard des rapports juridiques de l'enfant avec ses parents et de ses droits au regard des familles respectives de ces derniers.
PMA avec tiers donneur
L'assistance médicale à la procréation peut être aussi réalisée avec tiers donneur lorsqu'il existe un risque de transmission d'une maladie d'une particulière gravité à l'enfant ou à un membre du couple, lorsque les techniques d'assistance médicale à la procréation au sein du couple ne peuvent aboutir ou lorsque le couple y renonce. Dans ce cas, les futurs parents doivent préalablement donner leur consentement au juge ou au notaire, qui les informe des conséquences de leur acte au regard de la filiation.
Le consentement donné à une procréation médicalement assistée interdit toute action aux fins d'établissement ou de contestation de la filiation, sauf si l'enfant n'est pas issu de la PMA. Ce consentement peut être privé d'effet en cas de décès, de divorce, de séparation de corps ou de révocation écrite avant la réalisation de la PMA.
Objectif légitime de la PMA
L'assistance médicale à la procréation ne peut avoir pour but légitime que de donner naissance à un enfant au sein d'une famille constituée. Cela exclut le recours à un processus de fécondation in vitro ou sa poursuite lorsque le couple qui devait accueillir l'enfant a été dissous par la mort du mari avant l'implantation des embryons.
Enjeux Juridiques et Éthiques
Maternité d'intention
Si la question de la transcription de la paternité biologique est aujourd'hui résolue, il n'en est pas de même de celle de la « maternité d'intention ». La Cour de cassation s'interroge sur l'étendue de la marge d'appréciation dont disposent les États signataires de la Convention européenne des droits de l'homme.
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Actes de naissance étrangers
La question des actes de naissance étrangers d'enfants conçus par PMA et non à l'issue d'une convention de gestation pour autrui présente un lien étroit avec la question de la « maternité d'intention ».
Remboursement des soins
Au plan du remboursement du coût des soins par les Caisses de la Sécurité sociale, il a été jugé que quatre tentatives de fécondation in vitro peuvent être facturées, sans distinction selon qu'une grossesse ainsi obtenue ait été ou non suivie de la naissance d'un enfant.
Débats et questions éthiques
La PMA soulève de nombreuses questions éthiques et fait régulièrement l’objet de débats passionnés. La philosophe Marie Gaille revient sur les grandes interrogations que soulève cette technique et insiste sur l’indispensable apport des sciences humaines et sociales au débat.
La place de la médecine
La place de la médecine et de ses finalités légitimes est interrogée. Est-elle là pour guérir ? Pour accompagner lorsque guérir n’est plus possible ? Pour mettre au service du désir d’enfant le savoir médical, les technologies et les compétences des médecins lorsqu’aucune pathologie n’est en jeu ?
La parenté, la filiation et la famille
Le sujet de la parenté, de la filiation et de la famille est également crucial. Suis-je la fille de mes parents si un donneur anonyme a pallié l’infertilité de l’homme que j’ai appelé « papa » dès ma naissance ? Est-ce aberrant, voire comme certains l’avancent psychologiquement pathologique, de vouloir connaître l’identité de ce donneur et peut-on le forcer à se faire connaître s’il ne le souhaite pas ?
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La signification de la maternité
La signification de la maternité elle-même est remise en question : suis-je la même mère quand je n’ai pas porté « mon enfant » que j’élève chaque jour, par exemple à cause d’un cancer de l’utérus, si je l’ai porté et que j’en ai accouché grâce au don d’ovocyte d’une autre femme, ou si j’en suis la mère biologique ?
Les enjeux de la recherche
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder : Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité. L’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement. L’IMSI a été utilisée au cours de 3 660 ICSI en 2015 (environ 9% des ICSI réalisées).
- Une équipe Inserm au CHU de Montpellier travaille sur un marqueur qui permettrait d’augmenter les chances de succès de FIV : l’ADN libre. Il provient de cellules dégradées et se retrouve dans le sang et les liquides biologiques. Plus sa concentration est importante, plus les cellules de l’organisme ont été stressées.
Évolution et Perspectives
Ouvertures récentes
L’assistance médicale à la procréation permet à des personnes confrontées à une infertilité ou ne pouvant concevoir naturellement de concrétiser leur projet parental. Depuis la loi de bioéthique de 2021, toutes les femmes peuvent y avoir accès, qu’elles soient en couple ou non. Certaines techniques reposent sur le don de gamètes, un acte solidaire essentiel.
Rôle de l'Agence de la Biomédecine
L’Agence de la biomédecine encadre l’ensemble des activités liées à l’assistance médicale à la procréation en France. Elle participe à l’élaboration de la réglementation, assure la qualité et la sécurité des soins, et informe le grand public.
Statistiques et tendances
En 2019 en France, 3,7 % des naissances concernaient des enfants nés à la suite d’une technique de PMA. La FIV représentait à elle seule 2,9 % des naissances en France, soit environ 1 enfant sur 27.
Impact psychologique et santé des enfants
Il ne faut également pas oublier l’impact psychologique et l’anxiété que peuvent engendrer un parcours de PMA. Concernant la santé des enfants issus de la PMA, les observations se veulent rassurantes mais il reste nécessaire de faire des études sur de larges cohortes et sur le long terme.
Taux de réussite
En 2020 en France, les taux de réussite des PMA se situaient aux alentours de 20%. Pour l’insémination artificielle avec gamètes du couple, les taux de grossesse étaient de 11,9% et les taux de naissance étaient de 10,3%. Pour l’insémination artificielle avec gamètes du couple avec don de sperme, les taux de grossesse étaient de 23,1% et les taux de naissance de 20,4%. Pour la FIV-ICSI (injection d’un spermatozoïde dans l’ovule) avec gamètes du couple, les taux de grossesse étaient de 22,3% et les taux de naissance de 18,5%. Pour la FIV-ICSI avec don de sperme, les taux de grossesse de 26,9% et taux de naissance de 19,9%.
Autoconservation des gamètes
Toute personne, homme ou femme, dont l’état de santé ou la prise en charge médicale peuvent affecter la fertilité, peut bénéficier d’une autoconservation de ses gamètes ou des tissus germinaux, ovocytes pour les femmes, tissu ovarien pour les jeunes filles, sperme pour les hommes, tissu testiculaire pour les jeunes garçons. Parallèlement, depuis la loi de bioéthique de 2021, les hommes et les femmes qui le souhaitent peuvent également demander l’autoconservation de leurs gamètes, sans motif médical, dans le but d’effectuer une PMA ultérieure.
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