Une hémorragie, qu'elle soit interne ou externe, se définit comme une perte de sang prolongée, visible ou non, provenant d'une blessure, d'un orifice naturel ou d'un organe, et qui ne s'arrête pas spontanément. Les hémorragies génitales constituent l'un des motifs de consultation les plus fréquents en gynécologie. Il est donc essentiel de comprendre les différentes causes, les symptômes associés et les options de prise en charge disponibles.
Types d'hémorragies
On distingue principalement deux types d'hémorragies : interne et externe.
Hémorragie interne
Une hémorragie interne se produit lorsque le sang s'écoule dans une cavité du corps, comme le thorax ou l'abdomen, ou dans un organe interne tel que l'intestin ou l'estomac. Dans ce cas, le sang n'est pas évacué de l'organisme, mais s'accumule, entraînant la formation d'un hématome. Une hémorragie interne est reconnue par la présence d'ecchymoses sur la peau.
Hémorragie externe
Une hémorragie externe se produit lorsque le sang s'écoule directement à l'extérieur de l'organisme, par exemple à travers une plaie. L'épanchement de sang est visible. Une hémorragie externe est liée la plupart du temps à une cause traumatique (accident, coupure, etc.), plus rarement à une cause médicale (rupture de varices ou d’hémorroïdes externes, règles hémorragiques, etc.). Elle peut être de plusieurs types, selon le vaisseau rompu par lequel s’écoule le sang :
- Une hémorragie artérielle laisse s’écouler un sang rouge vif, par jets puissants et pulsatiles (qui correspondent aux contractions cardiaques) ;
- Une hémorragie veineuse correspond à un sang plus foncé, qui s’épanche de manière régulière sous forme de nappe ;
- Une hémorragie capillaire est liée à la rupture de vaisseaux très petits, le saignement est de faible intensité et il n’y a pas de notion de gravité (on ne peut pas réellement parler d’hémorragie). Il peut arriver par exemple au niveau du nez (épistaxis) et peut alors être arrêté avec des mèches hémostatiques type Coalgan.
Causes des hémorragies menstruelles anormales
Les saignements vaginaux sont toujours une grande source d'inquiétude pour les femmes enceintes. Si de légers saignements ponctuels sont parfois sans gravité, ils peuvent aussi être synonymes de mauvaise nouvelle ou d'urgence médicale, à tout moment de la grossesse.
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Les causes des hémorragies, qu'elles soient internes ou externes, sont variées. En ce qui concerne les hémorragies menstruelles anormales, plusieurs facteurs peuvent être en cause :
- Grossesse : La première étiologie à rechercher chez la femme jeune est la grossesse. Les saignements sont courants en début de grossesse (une grossesse sur quatre), même si le fœtus est en bonne santé et se développe correctement. L’implantation de l’embryon dans l’utérus, qui survient environ dix jours après la fécondation, peut causer des saignements précoces et faire croire à la persistance de règles. Ils sont en général plus légers et plus brefs que les règles. Parfois, les saignements sont dus à des lésions du col de l’utérus ou du vagin. À titre d’exemple, des saignements peuvent survenir après les rapports sexuels ou un toucher vaginal car le col de l’utérus est plus fragile.
- Hématome décidual : L’hématome décidual survient lorsqu’une portion du bord du placenta se décolle de l’utérus, entrainant un saignement entre le placenta et l’utérus. Dans la plupart des cas, sous réserve de repos, l’évolution est favorable.
- Insertion basse du placenta : On parle d’insertion basse du placenta lorsque celui-ci est situé trop près du col de l’utérus. La future mère doit alors rester couchée le plus possible afin de limiter les saignements.
- Fausse couche partielle : Une fausse couche partielle est possible dans les grossesses gémellaires. Les saignements sont alors dus à la perte de l’un des embryons.
- Môle hydatiforme : Très rare en France (une à trois grossesses sur 1000), mais plus fréquente en Asie, la môle hydatiforme est une grossesse sans embryon (ou avec un embryon qui ne peut se développer), et au cours de laquelle les cellules du placenta forme une tumeur. Leur cause est inconnue. Les symptômes de grossesse sont généralement exacerbés et l’utérus est trop volumineux par rapport au stade de la grossesse. Les saignements vaginaux sont rouges ou noirâtres et augmentent au fur et à mesure de la grossesse.
- Grossesse extra-utérine : Dans environ 1 % des grossesses, l’œuf n’arrive pas jusqu’à l’utérus et se développe dans les trompes de Fallope, voire contre l’ovaire. C’est ce qu’on appelle une grossesse extra-utérine. Une grossesse extra-utérine peut se développer pendant plusieurs semaines mais ne pourra pas arriver à terme. Elle met la vie de la mère en danger, car en se développant le fœtus va rompre des vaisseaux sanguins des tissus où il s’est implanté, provoquant une hémorragie interne. C’est pourquoi la grossesse extra-utérine nécessite une surveillance rapprochée afin d’interrompre la grossesse en l’absence de fausse couche spontanée. Si le développement du fœtus s’arrête, des saignements apparaissent, de couleur rouge, liés à l’expulsion du fœtus et du placenta. Ils peuvent durer plusieurs semaines. D’abondance variable, ces saignements sont souvent accompagnés de contractions douloureuses.
- Hématome rétroplacentaire et placenta praevia : En fin de grossesse, l’apparition d’une hémorragie est une urgence médicale absolue. Les deux causes principales sont l’hématome rétroplacentaire (le placenta se détache partiellement ou totalement de l’utérus, provoquant une hémorragie et diminuant ou stoppant les échanges entre la mère et le fœtus) et le placenta praevia (le placenta est trop près du col de l’utérus, voire le recouvre). Ce sont deux complications graves de la grossesse, à la fois pour la mère et pour le fœtus, dont la prise en charge est urgente. L’hospitalisation est indispensable.
- Travail : Par ailleurs, lorsque l’accouchement approche, des saignements peuvent accompagner les contractions utérines qui deviennent régulières et rapprochées. Cela signifie que ces contractions sont efficaces et que le travail commence. Dans ce cas, le sang provient de lésions du col de l’utérus lors de sa dilatation. Il ne faut pas confondre ces saignements avec la perte du bouchon de mucus qui ferme l’utérus (bouchon muqueux), quelques jours avant l’accouchement.
- Troubles menstruels : Les anomalies du cycle menstruel par augmentation de la durée ou de l'abondance des règles sont également une cause fréquente. On distingue :
- Les ménorragies (ou hyperpolyménorrhées) : menstruations abondantes et prolongées. Il s'agit du trouble menstruel le plus fréquemment rapporté par les femmes. La quantité de sang normalement perdu durant les menstruations est en moyenne de 2 oz (4 c. à table) et la durée habituelle de celles-ci varie entre 3 et 7 jours. Une femme atteinte de ménorragie peut en perdre jusqu'à 3 oz (6 c. à table) ou davantage, et parfois sur une durée de plus de 7 jours. La ménorragie est parfois accompagnée de douleurs abdominales qui altèrent la qualité de vie des femmes qui en souffrent. La durée des règles normales se situe entre 3 et 6 jours et l'abondance entre 50 et 80 ml. Classiquement les règles sont plus abondantes les 3 premiers jours et moins abondantes ensuite.
- L'hyperménorrhée : abondance excessive des règles ou menstruations.
- La pollakiménorrhée (ou tachyménorrhée) : durée du cycle menstruel raccourcie avec fréquence des règles augmentée, souvent à tel point que la femme concernée ne sait plus où elle en est de ses cycles menstruels.
- Les métrorragies : saignement génital survenant en dehors des règles. On peut avoir des métrorragies après la ménopause ou à cause d'une grossesse extra-utérine rompue. Dans ce dernier cas le fœtus peut s'être développé dans les trompes (au lieu de l'utérus) et ainsi, rompre un vaisseau sanguin. La métrorragie peut ainsi signer un hémopéritoine. C'est une urgence médicale. Le terme métrorragie ne préjuge en rien de l'abondance du saignement.
- Autres causes : Des hémorragies sans caractère cyclique voire des hémorragies provoquées par un contact (examen médical, traumatisme ou rapport sexuel) et des hémorragies cycliques dont trois aspects sont fréquents : les saignements vers le 14e jour au moment de l'ovulation, les saignements précédant les règles, souvent associés à un cortège fonctionnel plus complet du syndrome prémenstruel (SPM) et directement liés à l'insuffisance lutéale ou les saignements en période postmenstruelle sous forme de règles traînantes liées à la carence œstrogénique. En réalité, il existe fréquemment des ménométrorragies.
Signes et symptômes d'une hémorragie
Les signes et symptômes d'une hémorragie varient en fonction de sa localisation (interne ou externe) et de son abondance.
Hémorragie interne
- Présence d'ecchymoses sur la peau
- Soif
- Vertiges
- Malaise
- Agitation
- Bourdonnements d'oreille
- Pâleur
- Accélération du rythme cardiaque et de la respiration
- Choc hypovolémique (en cas de perte importante de sang, environ 1L)
Hémorragie externe
- Écoulement de sang visible à travers une plaie
- Pâleur (anémie) et sueurs froides
- Sensation de soif
- Sensation de froid
- Baisse de la tension artérielle avec faiblesse et malaise possibles
- Essoufflement et difficultés à respirer (pour les hémorragies au niveau du thorax ou de la trachée)
- Accélération de la fréquence cardiaque dans un premier temps, puis effondrement
Il est important de noter que ces signes sont à prendre en compte si vous êtes face à une victime qui souffre d’une hémorragie externe. Ils donnent des indices sur la gravité de l’hémorragie et si un saignement interne pourrait également être présent.
Diagnostic
Le diagnostic d'une hémorragie est avant tout clinique. Le médecin interroge le patient sur ses symptômes et ses antécédents médicaux avant de procéder à un examen physique. La présence de symptômes associés est également recherchée.
Dans le cas de saignements vaginaux anormaux, le diagnostic s'appuie sur la durée de ces saignements, leur couleur (bruns ou rouges), leur abondance et la présence éventuelle de caillots. D'autre part, toute douleur associée, perte de liquide ou fièvre doit être mentionnée au médecin. Une échographie est réalisée pour localiser le fœtus et vérifier sa vitalité en cas de grossesse.
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Dans le cadre de l'exploration des ménométrorragies, plusieurs examens peuvent être prescrits :
- Évaluation objective des pertes sanguines menstruelles par le score de Higham : se base sur le nombre de tampons par jour et sur le degré d’imprégnation en sang.
- Hystéroscopie : si anomalie à l’échographie ou échec de traitement médicamenteux avec écho normale.
Prise en charge
La prise en charge d'une hémorragie consiste en priorité à stopper le saignement.
Hémorragie externe
Protection : Mettez une paire de gants jetables si possible pour vous protéger des risques liés au contact du sang, ou à défaut munissez-vous d’un sac en plastique ou un linge propre et épais.
Compression directe : Arrêtez le saignement par une compression directe avec la paume de la main ou les doigts.
Tampon compressif : Si vous êtes seul ou ne pouvez pas maintenir la compression, fabriquez un tampon de tissu ou de papier épais et maintenez-le en place avec un lien large, non élastique et bien serré (faire un moins deux tours). Le tampon doit couvrir toute la plaie. Dans l’idéal, utilisez un coussin hémostatique ou un pansement compressif à bague.
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Position d'attente : Placez la victime en position d’attente (allongée, semi-assise si elle a des difficultés à respirer, en position latérale de sécurité si elle est inconsciente).
Appel des secours : Appelez les secours.
Maintien de la chaleur corporelle : Pour aider la victime à conserver sa chaleur corporelle, vous pouvez la couvrir avec une couverture de survie.
Réconfort : Restez avec la victime pour la rassurer jusqu’à l’arrivée des secours.
Ne pas donner à boire : Ne lui donnez pas à boire.
Garrot (cas exceptionnels) : Dans certains cas exceptionnels, la pose d’un garrot s’impose. Vous ne devez effectuer ce geste que si vous avez suivi une formation aux premiers secours. L’utilisation des garrots avait disparu de ces formations. Elle est à nouveau enseignée depuis les attentats de 2015. La pose d’un garrot est uniquement recommandée :
- en cas d’impossibilité de compression directe, si la plaie n’est pas accessible ;
- si la compression directe n’est pas efficace pour arrêter le saignement ;
- si beaucoup de victimes doivent être soignées en même temps ou si vous êtes seul à porter secours à une victime et devez vous libérer pour appeler les secours.
Vous devez toujours noter l’heure exacte de la pose du garrot pour la communiquer aux équipes médicales qui prendront le relais. Il ne faut en aucun cas libérer un garrot vous-même.
Hémorragie interne
La prise en charge d'une hémorragie interne nécessite généralement une intervention chirurgicale pour stopper le saignement.
Traitements spécifiques pour les saignements menstruels anormaux
- Contraceptifs oraux ou DIU hormonal : Pour les ménométrorragies idiopathiques.
- Acide tranexamique : Si contre-indications aux traitements hormonaux ou désir de grossesse.
Douleurs pelviennes et saignements : quand consulter ?
Les douleurs pelviennes et les saignements imprévus font partie des symptômes éprouvés par les femmes en âge d’être menstruées, mais aussi par celles qui ne le sont pas ou plus. La plupart du temps, elles sont tout à fait normales. Dans certains cas, elles peuvent révéler une maladie gynécologique qui nécessite une prise en charge médicale.
Une femme sur cinq ressent des douleurs pelviennes, notamment durant les menstruations. Ces souffrances sont communes et souvent banalisées. Cependant, en parler avec son professionnel de santé est important. Même quand les douleurs pelviennes ressenties pendant les menstruations sont anodines, elles peuvent être soulagées par une prise en charge adaptée. Dans certains cas, elles peuvent être le signe d’une pathologie gynécologique.
Les douleurs pelviennes sont des douleurs qui apparaissent autour du pelvis. Cette partie du corps s’étend de la partie basse du ventre au plancher pelvien, aussi appelé périnée (muscle qui permet le maintien des organes internes). Le pelvis comprend tous les organes sexuels (ovaires, trompes de Fallope, utérus, vagin), mais aussi le rectum et la vessie.
Les douleurs pelviennes sont souvent associées au syndrome prémenstruel et aux menstruations. La douleur menstruelle s’accompagne parfois de céphalées, de douleurs aux seins, de maux de ventre, de la diarrhée ou encore d’une baisse de forme ou d’une humeur irritable. Pour certaines femmes, le syndrome prémenstruel est un trouble sévère et invalidant. Les douleurs menstruelles localisées dans la région pelvienne se manifestent généralement avant ou pendant les règles et, pour certaines femmes, en période d’ovulation.
La patiente peut ressentir différents types de douleurs :
- Algies pelviennes chroniques : ces douleurs se manifestent toujours au même moment du cycle ou n’ont aucun lien avec le cycle et persistent au-delà de 6 mois. Elles nécessitent systématiquement des examens complémentaires.
- Dysménorrhées : ce terme désigne les douleurs menstruelles, soit celles qui apparaissent pendant les règles. Elles provoquent de douloureuses crampes et s’accompagnent de symptômes désagréables tels que des maux de tête, des nausées, des vomissements. On distingue la dysménorrhée primaire, qui apparaît dès les premières règles, de la dysménorrhée secondaire, qui se manifeste vers l’âge de 30 ans. La seconde peut révéler une pathologie utérine.
- Syndrome intermenstruel : cette douleur pelvienne survient au moment de l’ovulation. Elle est d’apparition soudaine et peut durer quelques minutes ou plusieurs heures. Souvent, elle s’accompagne de spotting (perte de sang légère en dehors des règles).
La prise d’un antalgique ou d’un antispasmodique prescrit par un professionnel de santé peut suffire à soulager la dysménorrhée et le syndrome intermenstruel. En général, aucun traitement spécifique n’est requis. Néanmoins, si ces douleurs persistent ou deviennent plus importantes, un suivi médical approprié est requis.
Des saignements associés aux règles sont considérés comme normaux. Néanmoins, si le flux est hémorragique, on parle de ménorragie. Les femmes qui en souffrent doivent changer fréquemment leur protection hygiénique pour éviter un débordement. Pour mesurer le flux et l’abondance des règles il existe le score de Higham, il permet de définir les patientes nécessitant une prise en charge thérapeutique.
Les saignements constatés à d’autres moments du cycle sont appelés métrorragies ou plus communément, spotting. Ces troubles peuvent intervenir chez la femme menstruée ou non-menstruée : avant la puberté, après la ménopause ou encore pendant la grossesse.
Dans ces deux cas, les saignements peuvent être causés par une pathologie utérine et nécessitent donc une consultation chez le gynécologue, qui est le spécialiste qui confirmera un éventuel diagnostic et vous proposera un traitement si nécessaire. À noter que la sagefemme peut émettre un premier avis, mais doit vous adresser à un gynécologue pour la confirmation et la prise en charge d’une pathologie.
Les douleurs pelviennes et les saignements peuvent être le signe d’une pathologie plus grave. Ces symptômes peuvent donc nécessiter une prise en charge rapide et une intervention médicale. Les douleurs pelviennes et des saignements en dehors des règles sont des symptômes communs de plusieurs pathologies utérines, notamment :
- Endométriose : L’endométriose provoque une migration du tissu utérin à l’extérieur de l’utérus et entraîne des symptômes extrêmement douloureux voire invalidants. Cette maladie silencieuse a longtemps été sous-diagnostiquée. Selon l’Inserm, une femme sur dix est concernée par cette pathologie. Les douleurs pelviennes font partie des symptômes fréquents de l’endométriose.
- Fibrome : cette tumeur bénigne est fréquente. La présence d’un fibrome entraîne à la fois des douleurs pelviennes et des saignements hémorragiques.
- Kyste ovarien : cette tumeur bénigne peut faire l’objet de complications. Il peut être fonctionnel ou organique. Le premier disparaît spontanément, le second doit être retiré à l’occasion d’une intervention chirurgicale. Sa présence peut provoquer des douleurs pelviennes soudaines et intenses. C’est pourquoi de telles manifestations nécessitent de rencontrer un professionnel de santé dans les meilleurs délais.
- Syndrome des ovaires polykystiques : d’origine hormonale, ce trouble entraîne divers symptômes, notamment la prolifération de follicules partiellement développés sur les ovaires, des règles irrégulières, de l’acné hormonal, une augmentation de la pilosité. Selon l’Inserm, une femme sur dix est touchée par cette pathologie qui peut conduire à l’infertilité.
Cette liste de pathologies est non exhaustive. D’autres maladies ont comme symptômes des douleurs pelviennes et des saignements. Des explorations plus poussées peuvent être nécessaires pour poser un diagnostic et envisager un traitement. Il est donc indispensable de prendre rendez-vous avec votre professionnel de santé. Un suivi gynécologique régulier permet de faire le point sur votre état de santé et d’envisager rapidement un traitement si nécessaire.
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