De nos jours, un nombre croissant de femmes et de couples se tournent vers la médecine pour réaliser leur désir de fonder une famille. Ces parcours d'assistance médicale à la procréation (AMP), également connue sous le nom de procréation médicalement assistée (PMA), sont souvent longs, complexes et engendrent des coûts importants, tant sur le plan financier qu'émotionnel. Heureusement, la France dispose d'un système de santé particulièrement protecteur, qui s'applique également à la PMA. Compte tenu des enjeux éthiques, ce secteur est strictement réglementé, plus encore que dans de nombreux pays européens voisins. Il est donc essentiel de bien comprendre ce qui est autorisé, remboursé, et selon quels critères.
L'accès à la PMA est garanti sans discrimination, notamment en ce qui concerne l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial. Il n'est donc pas nécessaire d'être marié pour bénéficier de ces techniques si vous êtes en couple. De plus, le don de gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) est anonyme, gratuit et volontaire en France. Aucune compensation financière n'est autorisée pour les donneurs, contrairement à ce qui se pratique dans certains autres pays européens.
Prise en Charge des Actes de PMA par la Sécurité Sociale
La sécurité sociale attribue une prise en charge à 100% pour l’AMP, permettant de couvrir la majorité des frais. Chaque acte lié à la PMA est coté et tarifé par l'Assurance Maladie, donnant lieu à la délivrance de feuilles de soins et à un remboursement. La Sécurité Sociale prend en charge totalement quatre cycles complets, c’est-à-dire se terminant par un transfert d’embryons. La limitation à quatre tentatives correspond davantage à une réalité économique qu’à une vérité médicale. Un cycle de FIV interrompu avant le transfert d’embryon (échec de fécondation) n’est pas comptabilisé comme une tentative. En cas de survenue de grossesse avec accouchement, le compteur est remis à zéro, et quatre nouvelles tentatives seront prises en charge.
Pour un transfert d’embryon, la femme qui portera l’enfant devra être âgée de 45 ans maximum. La Sécurité Sociale ne prend pas en charge les patientes âgées de plus de 43 ans le jour de la ponction ovocytaire, ni les patientes âgées de moins de 43 ans au delà de la 4ème tentative.
Pour obtenir cette prise en charge à 100%, il est nécessaire d’envoyer à votre caisse une « demande de prise en charge à 100% » et une demande d’entente préalable. Les deux formulaires pré-complétés vous seront remis par la sage-femme lors de l’entretien administratif.
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Le recours à un don de gamète (ovocytes ou spermatozoïdes) ou à un don d’embryon (accueil d’embryon) est pris en charge à 100% sur la base des tarifs conventionnels, au même titre qu’une FIV avec gamètes propres. La préservation des gamètes à but non médical est désormais autorisée par la loi du 2 aout 2021.
Avant de vous lancer dans la PMA, vous devez impérativement obtenir l’accord préalable de l’Assurance maladie. Attention, toutes les demandes ne sont pas acceptées ! Toute demande d’AMP est évaluée par l’équipe médicale clinico-biologique du centre. Outre le respect des conditions d’âge mentionnés ci-dessus, l’équipe médicale doit s’assurer de la faisabilité de la démarche. Afin d’évaluer votre demande, vous aurez plusieurs entretiens avec les professionnels de santé du centre PMA, au cours desquels vous expliquerez vos motivations et l’équipe médicale vous informera sur les différentes techniques d’AMP, les possibilités de réussite ou d’échec, les effets secondaires et les risques à court et à long terme, ainsi que la pénibilité des traitements. Vous aurez ensuite un délai de réflexion d’un mois (voire plus si cela est jugé nécessaire dans l’intérêt de l’enfant à naître). Le médecin du centre AMP ou votre médecin traitant doit remplir un protocole de soins que vous devrez envoyer à la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie).
Dépassements d'Honoraires et Rôle des Mutuelles
Il est important de noter que les actes liés au monitorage de stimulation ovarienne, à la ponction ovocytaire, au transfert d’embryon et à l’insémination peuvent comporter des dépassements d’honoraires. Le médecin vous en informera lors de la consultation. Les actes et consultations sont à avancer par chèque, carte bleue ou espèces. Le dépassement d’honoraires (DH) est plus ou moins pris en charge par votre mutuelle complémentaire. Renseignez-vous sur votre contrat.
Comme nous l’avons vu plus haut, l’Assurance maladie prend en charge la PMA à 100% mais ce remboursement se base sur le tarif conventionnel de la Sécurité sociale et ne correspond souvent pas à la totalité des frais réels engagés quand on est en parcours PMA. La prise en charge et donc le remboursement de la PMA dépendra du niveau de contrat mutuelle santé que vous avez souscrit, et par extension de la prime que vous versez ainsi que des garanties offertes. Certaines mutuelles donnent la possibilité aux femmes désireuses d’avoir recours à la PMA d’être prises en charge, et ce, même après 43 ans. Si votre mutuelle actuelle ne rembourse pas bien les dépenses liées à l’AMP, comparez les assureurs et demandez des devis afin de trouver la couverture la mieux adaptée à vos besoins. Car si votre mutuelle ne rembourse pas ces dépassements d’honoraire, le surcoût reste à votre charge. De plus, le suivi (prises de sang et échographies) dans le secteur privé, se fait souvent via un réseau de ville. Chaque mutuelle rembourse différemment, il est important de vous renseigner avant de commencer le traitement.
Centres de PMA et Frais Administratifs
Il existe une centaine de centres PMA en France et 2 types : les centres publics (dans les hôpitaux) et les centres privés (dans les cliniques). Vous êtes libre de vous rendre dans le centre de votre choix. Si vous passez par une clinique privée, l’Assurance Maladie vous rembourse également à 100% les actes réalisés selon leur tarification officielle.
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Dans certains centres, comme à la Polyclinique de Franche-Comté, certains gynécologues obstétriciens exercent en secteur II conventionné à honoraires libres, les actes pratiqués par ces praticiens comportent des dépassements d’honoraires. Le médecin vous en informera lors de sa consultation. Les remboursements s’effectuent sur la base du tarif de la sécurité sociale. Dans notre centre, l’ensemble des praticiens exercent en secteur I. Cependant, nous demandons au couple pour rentrer dans un protocole de PMA (IAC, FIV, ICSI) des frais administratifs d’un montant de 50€. Cette association permet d’aider le centre de PMA de la PFC à investir dans du matériel innovant, des livres, des revues, des formations. Ces dons permettent également de couvrir les frais d’imprimerie lorsque nous vous remettons votre classeur de résultat ou notre dossier guide. Par ce don, vous permettez à votre centre de PMA de garantir une prise en charge de qualité avec un haut niveau technique et scientifique.
Coûts Additionnels et Médicaments
Si vous ne remplissez pas les critères pour une prise en charge par l’Assurance Maladie, vous devrez passer par une clinique privée et prendre en charge la totalité des traitements. Ces prix « de base » représentent une moyenne estimée, ils peuvent varier en fonction du centre (certains professionnels de santé peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires plus ou moins importants), de votre situation et du traitement recommandé par votre médecin.
La totalité des frais est alors à la charge du couple. Des factures seront établies par chaque professionnel de santé et par la clinique. Les coûts présentés ne tiennent pas compte des coûts des médicaments inducteurs de l’ovulation. Ce coût est très variable d'une patiente à l'autre car il est fonction du médicament choisi, de sa dose et de la durée du traitement. Les coûts sont donnés à titre indicatif. Base « techniques » et Bases « actes isolés».
PMA à l'Étranger
De nombreux patients recherchent des traitements de FIV à l’étranger pour réduire les coûts ou pour suivre un traitement qui n’est pas disponible en France. Plusieurs cliniques en Europe offrent des traitements de FIV de qualité pour les patients français.
Avant votre départ pour l’étranger, vous devez impérativement faire votre demande d’autorisation préalable de prise en charge, en envoyant un dossier au médecin-conseil du Centre national des soins à l’étranger (CNSE). Vous obtiendrez une réponse par courrier du CNSE dans un délai de 14 jours. Au-delà de ce délai, une absence de réponse vaut pour accord (sous réserve que vous remplissiez les conditions ci-dessus). En cas d’acceptation, vous recevrez le formulaire européen S2 « Droit aux soins programmés ». Ce formulaire indique les soins prescrits remboursables, le pays et l’établissement où la PMA sera réalisée, ainsi que les dates de début et de fin de prise en charge. L’approbation n’est valable que pour une seule tentative d’une technique spécifique dans un établissement précis. Le montant remboursé ne sera que partiel (voir montants ci-dessous).
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Autorisation d'Absence au Travail
Contrairement aux idées reçues, les personnes en parcours PMA bénéficient d’une autorisation d’absence au travail pour les actes médicaux nécessaires au protocole. En vertu de l’article L1225-16 du Code du travail, cette absence ne peut entraîner aucune baisse de salaire.
Définition de l'Infertilité et Bilan Initial
Au regard de la loi française, les techniques d’AMP sont considérées comme des thérapeutiques destinées à pallier l’infertilité pathologique d’un couple, médicalement constatée, ou à éviter un risque de transmission d’une maladie grave. La définition OMS de l’infertilité est aujourd’hui bien connue : l’infertilité est une affection du système reproducteur masculin ou féminin définie par l’impossibilité d’aboutir à une grossesse après 12 mois ou plus de rapports sexuels non protégés réguliers. Il est donc nécessaire de consulter en l’absence de grossesse au bout d’un an, et plus rapidement en cas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux ayant pu affecter la fertilité, ou si le recours à des paillettes de donneur est nécessaire (pour les femmes seules ou les couples de femmes par exemple).
Le premier rendez-vous détaille vos antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, familiaux pour chaque membre du couple, le poids et la taille de chacun, l’exposition à des polluants (tabac, autres), vos professions, la durée de l’infertilité. Ce premier échange permet de mieux cerner votre projet et de mieux comprendre votre environnement familial et médical. En cas de difficulté à définir la meilleure stratégie, des réunions multidisciplinaires regroupant des médecins, chirurgiens et biologistes spécialisés en reproduction sont souvent organisées.
L’accompagnement d’un parcours PMA nécessite de nombreuses expertises médicales et l’intervention de plusieurs spécialistes. L’objectif : comprendre ce qui ne fonctionne pas bien et ce qui entraîne l’infertilité du couple. Chez la femme, on va explorer les ovaires (dosages hormonaux, compte des follicules antraux par échographie), les trompes (hystérosalpingographie ou hyfosi) et l’utérus (échographie, hystérosonographie, hystéroscopie). Chez l’homme, on fera un spermogramme avec un test de migration survie afin de mieux comprendre le nombre de spermatozoïdes mobiles et leurs chances de survie à 24h. Au terme de ce bilan, le médecin définit le traitement est nécessaire et peut mettre en route la prise en charge par la sécurité sociale. Les traitements médicamenteux principaux en PMA sont des hormones administrées en injection sous-cutanée le soir qui stimulent l’ovulation. Il s’agit principalement de folliculo-stimulating hormone (FSH).
L'Équipe PMA et le Suivi Médical
Une équipe PMA est composée de médecins et de biologistes spécialisés en reproduction. Le/la médecin gynécologue prescrit le traitement de stimulation ovarienne, effectue la surveillance (monitorage) du traitement prescrit à l’aide d’échographies et de prises de sang. Il existe une prise en charge à 100% des traitements en France jusqu’à l’âge de 43 ans. Sont remboursés : 6 cycles d’ inséminations intra-utérine et 4 ponctions d’ovocytes suivi de transfert d’embryon frais ou congelé (avec ses propres gamètes ou en don d’ovocytes). Dans le cas d’une grossesse avec accouchement, ce compteur est remis à zéro. Le coût moyen d’un cycle de FIV complet pour la Sécurité sociale est estimé à environ 4100€.
Amélioration de la Qualité des Embryons et Bilan Immunitaire
Après plusieurs échecs en parcours de FIV, il est nécessaire d’analyser les raisons de l’échec. Comment améliorer la qualité les embryons produits Chez la femme, on tentera d’améliorer la stimulation ovarienne (changement de protocole ou de produit) pour recueillir plus d’ovocytes de bonne qualité. Chez l’homme, on explorera l’ensemble des facteurs pouvant améliorer la qualité des spermatozoïdes (traitement des fragmentations spermatiques augmentées, recherche de varicocèle). L’objectif est d’améliorer le dialogue immunitaire qui doit s’établir entre l’embryon et l’utérus lors de l’implantation et la fabrication du placenta. On estime qu’au-delà de 4 embryons transférés sans grossesse, il est nécessaire de faire ce bilan. Une étude est en cours pour établir s’il n’est pas licite de proposer cette évaluation plus tôt.
Soutien Psychologique et Stratégies d'Adaptation
Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s’abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s’investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir.
PMA pour les Femmes Seules et les Couples de Femmes
Pour que la PMA soit possible pour les femmes seules et les couples de femmes, il est nécessaire de se voir attribuer des paillettes de sperme semi-anonyme. Cette démarche dure 12 à 18 mois. La première étape est de prendre rendez- vous auprès du CECOS (centre d’étude et de conservation du sperme, cecos.org) avec une lettre de son gynécologue. Une consultation médicale recueillera les informations relatives à la demande, confirmera la nécessité de recours à un don de sperme, évaluera le risque cumulatif pour la femme receveuse et notera les caractéristiques physiques de la demandeuse (ethnie, couleur des cheveux et des yeux). Si l’indication et la demande sont confirmées, une consultation auprès d’un/e psychologue ou psychiatre sera faite au niveau du CECOS, et le couple ou la femme seule devra entamer des démarches auprès d’un notaire. En parallèle, le/la gynécologue spécialisé(e) en PMA commencera de son côté à préparer la FIV (dosage hormonaux, sérologie, état utérin). Ces démarches aboutissent à l’attribution de paillettes selon les critères d’appariements physiques, les facteurs de risque génétique et les groupes sanguins.