La procréation médicalement assistée (PMA) a considérablement évolué, offrant des solutions pour de nombreux couples confrontés à l'infertilité. Parmi les avancées, la possibilité de choisir le sexe de son enfant suscite un intérêt croissant, mais aussi des questions éthiques importantes. Cet article explore les différentes techniques de sélection du sexe en PMA, leur cadre légal et les enjeux sociétaux qu'elles soulèvent.
Techniques de sélection du sexe
Plusieurs méthodes existent pour tenter de sélectionner le sexe d'un enfant avant la naissance ou l'implantation.
Méthodes naturelles ou empiriques
- Méthode du Dr Papa (ou régime Papa) : Basée sur les travaux du Pr Stolkowski et popularisée par le Dr François Papa, cette méthode alimentaire vise à modifier le pH vaginal pour favoriser les spermatozoïdes X (fille) ou Y (garçon). Elle consiste à privilégier certains aliments et à limiter la consommation d'autres.
- Méthode Shettles : S'appuyant sur les recherches du Dr Landrum Shettles, elle postule que les spermatozoïdes Y sont plus rapides mais moins résistants que les spermatozoïdes X. Ainsi, un rapport sexuel proche de l'ovulation favoriserait la conception d'un garçon.
- Positions sexuelles : Certaines positions sont supposées favoriser la pénétration des spermatozoïdes X ou Y.
Bien que populaires, ces méthodes ne reposent pas sur des preuves scientifiques solides et leur efficacité reste très incertaine.
Tri des spermatozoïdes
- Méthode Ericsson : Cette technique repose sur le fait que les spermatozoïdes X contiennent plus d'ADN et sont donc plus lourds que les spermatozoïdes Y. Le tri s'effectue à l'aide de trieurs cellulaires ou de colonnes à gradient de sérum albumine. La précision de cette méthode est limitée et elle est plus efficace pour la sélection de filles.
Aux États-Unis, plusieurs cliniques proposent la sélection sexuelle prénatale par tri de spermatozoïdes.
Diagnostic préimplantatoire (DPI)
Le DPI est la technique la plus fiable pour le choix du sexe, avec une certitude proche de 100 %. Elle est réalisée dans le cadre d'une fécondation in vitro (FIV).
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- Stimulation ovarienne et ponction d'ovocytes : La femme subit une stimulation ovarienne pour produire plusieurs ovocytes, qui sont ensuite prélevés par ponction. Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclanchement de l'ovulation. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire.
- Fécondation in vitro (FIV) : Les ovocytes sont fécondés in vitro avec les spermatozoïdes du conjoint. Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé.
- Biopsie embryonnaire : Après quelques jours de culture, une ou plusieurs cellules sont prélevées sur chaque embryon (biopsie).
- Analyse génétique : Les cellules biopsiées sont analysées pour déterminer le sexe de l'embryon et détecter d'éventuelles anomalies chromosomiques.
- Transfert embryonnaire : Seuls les embryons du sexe désiré et indemnes de maladies génétiques sont implantés dans l'utérus de la femme.
La culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible. Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
Techniques associées à la FIV
Plusieurs techniques de FIV peuvent être utilisées en fonction de la cause de l’infertilité et de la qualité du sperme.
- FIV classique : La FIV classique est la forme la plus ancienne de fécondation in vitro et demeure l’une des techniques les plus utilisées aujourd’hui. La FIV classique est généralement utilisée dans des cas d’infertilité où les spermatozoïdes sont suffisants en nombre et en qualité.
- ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) : L’ICSI ( Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes ) est une technique plus récente qui permet de surmonter des problèmes de quantité de spermatozoïdes ou de fécondation des ovocytes par les spermatozoïdes. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature. Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité. L’ICSI est utilisée dans les cas d’infertilité masculine sévère, notamment lorsqu’il y a une faible concentration de spermatozoïde ou une mauvaise motilité.
- IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection) : L’IMSI est une variation de l’ICSI, mais elle se distingue par une étape supplémentaire de sélection des spermatozoïdes. Pour évaluer l’ultramorphologie des spermatozoïdes, une observation à 1000x est nécessaire. Les études réalisées qui évaluent l’efficacité de ces techniques n’ont pas constaté de différences dans les taux de fécondation et la qualité embryonnaire lorsqu’elles sont réalisées à la place de l’ICSI conventionnel.
Sélection de spermatozoïdes
- MACS (séparation cellulaire par activation magnétique) : La technique la plus couramment utilisée est la séparation cellulaire par activation magnétique (MACS), qui permet de retenir les spermatozoïdes à plus faible potentiel. C’est une sélection des spermatozoïdes présentant une intégrité dans leur ADN. Des études ont été menées pour comparer les résultats des traitements dans lesquels la technique MACS a été utilisée pour compléter les techniques d’entraînement conventionnelles pour la sélection des spermatozoïdes. Une augmentation des taux de division embryonnaire et de grossesse a été observée.
Tests prédictifs précoces
De nouveaux tests prédictifs, simples d'utilisation, permettent de connaître le sexe de l'embryon dès la cinquième semaine de grossesse grâce à une prise de sang maternelle. La femme reçoit un kit, effectue une prise de sang au bout du doigt, et renvoie l'échantillon à un laboratoire. Ce test est non invasif et confidentiel.
Cadre légal et éthique
La législation concernant la sélection du sexe varie considérablement d'un pays à l'autre.
- France : Le DPI est strictement encadré par la loi bioéthique de 2011 et réservé aux parents risquant de transmettre une maladie génétique grave à leur enfant. Le choix du sexe pour convenance personnelle est interdit. Les principaux médecins concernés ont pris position contre cette pratique, la considérant comme un déni des droits humains fondamentaux.
- États-Unis : Le diagnostic génétique des embryons après une FIV est autorisé, quelles que soient les intentions des futurs parents. La sélection du sexe est devenue un business lucratif, avec des cliniques proposant ce service pour environ 25 000 dollars.
- Chypre : Le choix du sexe est légal et pratiqué dans des centres de fertilité.
- Autres pays : Dans certains pays comme la Jordanie, le Liban, l'Arabie Saoudite, l'Iran, l'Égypte, le Brésil et la Chine, la détermination du sexe est pratiquée plus ou moins fréquemment, bien que les données soient rarement publiées en raison de controverses éthiques.
Enjeux éthiques
Le choix du sexe soulève de nombreuses questions éthiques :
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- Discrimination : La sélection du sexe peut conduire à une préférence pour un sexe par rapport à l'autre, renforçant potentiellement les inégalités entre les sexes.
- Équilibre démographique : Une préférence généralisée pour un sexe pourrait entraîner un déséquilibre démographique, avec des conséquences sociales et économiques importantes.
- Instrumentalisation de la vie : La sélection du sexe pourrait être perçue comme une instrumentalisation de la vie humaine, réduisant l'enfant à un objet de désir.
- Droit à l'autonomie reproductive : Certains considèrent que les parents ont le droit de choisir le sexe de leur enfant, au nom de l'autonomie reproductive.
Parcours de PMA
Avant de débuter une prise en charge en PMA, il est important de comprendre le processus et les étapes impliquées.
- Consultation initiale : Les deux membres du couple doivent être présents lors de cette consultation. Le gynécologue réalise un entretien concernant le désir d’enfant, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique et d’examens complémentaires chez la femme et chez l’homme.
- Examens complémentaires :
- Chez la femme :
- Examen sanguin pour analyser le fonctionnement du système endocrinien.
- Échographie pelvienne pour évaluer le CFA (compte de follicules antraux) et estimer la réserve ovarienne.
- Hystérosalpingographie pour analyser l’utérus et les trompes.
- Chez l’homme :
- Spermogramme pour mettre en évidence une infertilité d’origine masculine.
- Spermocytogramme pour étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture pour rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme.
- Chez la femme :
- Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : Cette réunion a lieu en l’absence des patients et réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements et que le couple valide le parcours PMA choisi.
- Consultation de démarrage de protocole : Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne.
- Stimulation ovarienne : La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue, par échographie et dosages hormonaux.
- Déclenchement de l’ovulation : Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée.
- Insémination intra-utérine (IIU) ou ponction ovocytaire : L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
- Fécondation in vitro (FIV) : Si une FIV est réalisée, les ovocytes sont fécondés avec les spermatozoïdes du conjoint.
- Transfert embryonnaire : Le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter) et transférés dans l’utérus.
- Soutien de la phase lutéale : Après l’insémination intra-utérine ou le transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours pour optimiser la phase lutéale et améliorer la qualité de l’endomètre.
- Test de grossesse : Un dosage de ß-hCG est réalisé pour confirmer la grossesse.
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