Cet article vise à fournir une feuille de route aux étudiants étrangers s'installant à Paris avec la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique (RCH), tout en abordant l'impact de ces maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) sur la fertilité et la grossesse.
Arrivée en France : Premières Démarches pour un Suivi Médical Optimal
S'installer dans un nouveau pays avec une maladie chronique nécessite une organisation rigoureuse pour assurer la continuité des soins. Voici une feuille de route pour faciliter votre transition à Paris :
CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) : Avant votre arrivée, renseignez-vous sur les documents nécessaires pour vous inscrire à la sécurité sociale française. Préparez tous les justificatifs requis (pièce d'identité, justificatif de domicile, etc.) pour accélérer la procédure.
Médecin Traitant : Le choix d'un médecin traitant est crucial. Pour vos pathologies spécifiques (maladie de Crohn et RCH), vous pouvez opter pour :
- Gastro-entérologue : Spécialiste des MICI, il assurera un suivi pointu et adaptera votre traitement.
- Généraliste dans un SSE (Service de Santé Étudiante) : Il peut assurer le suivi de base et prescrire vos médicaments, mais une collaboration avec un gastro-entérologue est recommandée. Le généraliste peut vous orienter vers un spécialiste si nécessaire.
ALD (Affection de Longue Durée) : Demandez à votre médecin traitant de faire une demande d'ALD. Ce dispositif permet la prise en charge à 100% des soins liés à votre maladie. Le délai d'obtention peut varier, il est donc important d'anticiper.
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Médicaments : Pour éviter toute interruption de traitement, contactez votre médecin traitant dès votre arrivée pour obtenir des prescriptions. Anticipez les démarches pour l'obtention de vos médicaments, certains traitements spécialisés pouvant nécessiter une autorisation particulière.
MICI et Fertilité : Ce qu'il Faut Savoir
Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) atteignent souvent des personnes jeunes, aussi les questions sur l’interférence éventuelle entre ces maladies ou leur traitement et la procréation sont-elles fréquentes.
Fertilité Féminine
La fertilité des femmes souffrant de MICI non sélectionnées est habituellement normale. Un risque accru de stérilité est observé chez les femmes atteintes de maladie de Crohn (MC) active. Une stérilité tubaire peut être observée chez des femmes atteintes de MC et présentant des adhérences intra abdominales notamment postopératoires. Plusieurs études ont montré que la colectomie totale avec anastomose iléo-anale réduisait fortement (jusqu’à 80%) la fertilité. Ce risque semble nettement moindre après anastomose iléo-rectale. Les avortements semblent plus fréquents chez les femmes atteintes de MICI, tout particulièrement quand la maladie est active (jusqu’à 35% des conceptions) (niveau de preuve bas). Le risque de mort fœtale (au-delà de la 16e semaine) est d’environ 1% dans la population générale et 2% en cas de MC active.
Malgré les progrès des traitements, un risque accru de prématurité et d’hypotrophie est toujours observé au cours de la MC et de la RCH. Un suivi attentif, notamment pendant le 3e trimestre, et l’arrêt du tabagisme doivent être conseillés. Une étude basée sur la confrontation des registres danois de sujets atteints de MICI et des naissances a montré que le risque de prématurité (< 37e semaine) était significativement augmenté au cours de la MC (OR 1,6; intervalle de confiance 95%-IC- 1,1-2,3). Le risque d’hypotrophie également (OR 2,4; IC1,6-3,7). L’ensemble des publications disponibles à ce jour ne montre aucune augmentation significative de l’incidence des malformations (dont la prévalence dans la population générale en France est de 3,2%).
L’activité de la MICI au moment de la conception augmente le risque d’activité persistante pendant la grossesse. Ainsi, le risque de rechute au cours de la grossesse est d’environ 20-25% si la RCH ou la MC sont inactives au moment de la conception, mais d’au moins 50% si la maladie est active au moment de la conception. Les femmes atteintes de MICI doivent donc être informées d’éviter si possible une conception pendant une phase active de leur maladie. L’arrêt du tabac explique probablement certaines améliorations de MC. Il est habituellement considéré que la grossesse n’influence pas de manière significative l’histoire naturelle des MICI. Trois études ouvertes et limitées (niveau de preuve bas) ont cependant suggéré que la grossesse pourrait diminuer l’activité ultérieure des MICI.
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En période active d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, la fertilité des femmes peut être altérée par l’un ou plusieurs des mécanismes suivants :
- L’atteinte inflammatoire peut toucher les ovaires ou les trompes de Fallope (ou trompes utérines, reliant entre les ovaires est le corps de l’utérus), ce qui peut se solder par une baisse de la fertilité ou d’une stérilité ;
- Une aménorrhée secondaire à une poussée prolongée de la maladie (la femme n’a plus ses règles de manière régulière), les chances de tomber enceinte sont alors nettement diminuées ;
- La survenue de certaines lésions au niveau de l’anus et/ou de la région périnéale, ce qui perturbe grandement les rapports sexuels.
Par ailleurs, le traitement chirurgical de la maladie de Crohn ou de la RCH, qui consiste à retirer les parties intestinales malades, peut entraîner des adhérences au niveau de la région pelvienne suite à la cicatrisation des incisions réalisées lors de l’intervention. Ceci pourrait être à l’origine d’infertilité, voire de stérilité si les adhérences atteignent les trompes de Fallope ou les ovaires.
Fertilité Masculine
Certains traitements médicamenteux peuvent être responsables d’une baisse du nombre de spermatozoïdes chez les hommes atteints de maladie de Crohn.
Ce sont surtout les traitements médicamenteux utilisés contre les MICI qui provoquent une baisse de la fertilité :
- La Sulfasalazine : ce médicament a comme effet secondaire une baisse du nombre de spermatozoïdes produits par les testicules ainsi qu’une diminution de leur mobilité.
- Le Méthotrexate : c’est un médicament toxique qui entraîne une oligospermie, c’est-à-dire une diminution importante du nombre de spermatozoïdes dans le sperme.
Heureusement, ces deux effets indésirables sont réversibles après une certaine période d’arrêt du traitement. La fertilité peut donc s’améliorer et le patient peut profiter d’une période de rémission de la maladie pour essayer de concevoir.
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Dans les cas sévères, la maladie de Crohn ou la RCH peut nécessiter un traitement chirurgical. Ce dernier consiste en une résection intestinale suivie d’une anastomose iléo-anale. C’est-à-dire qu’on retire au patient la partie de l’intestin malade, puis on relie directement la partie terminale de l’intestin à l’anus. Cette intervention peut se compliquer, à long terme, de troubles de l’érection (impuissance) ou de l’éjaculation. C’est pour cette raison qu’on propose aux hommes devant subir cette chirurgie une cryoconservation de leur sperme afin qu’ils puissent avoir des enfants par la suite grâce à la FIV (fécondation in vitro) ou autre technique de PMA (procréation médicale assistée).
Recommandations en Cas de Désir de Grossesse
- Consultez en pré-conceptionnelle et parlez-en à votre gastro-entérologue.
- Dans une situation idéale, être en période de rémission (afin de réduire le risque de rechute durant la grossesse).
- Effectuez un suivi nutritionnel pour limiter les carences.
- Consulter un centre de référence de pathologies maternelles digestives peut être d’une grande aide.
- Les techniques de procréation médicalement assistée (PMA) sont ouvertes aux femmes atteintes de MICI.
MICI et Grossesse : Surveillance et Traitements
Pratiquement tous les médicaments utilisés pour traiter les MICI traversent le placenta. Les informations sur la sécurité d’emploi des médicaments usuels sont disponibles sur le site internet du centre de renseignement sur les agents tératogènes (CRAT) www.lecrat.org.
Médicaments Autorisés et Contre-Indiqués Pendant la Grossesse
- Prednisone et Prednisolone : Peuvent être utilisées sans restriction particulière.
- Sulfasalazine et 5-ASA : Administrés à des doses inférieures à 3 g/j, ils n’ont aucun effet indésirable spécifique, mais une supplémentation en acide folique est nécessaire.
- Azathioprine et 6-MP : Utilisés avec prudence, en évaluant les risques et les bénéfices. Il est idéal de les éviter si possible 3 mois avant la conception.
- Méthotrexate : Formellement contre-indiqué.
- Ciclosporine : N'est pas tératogène, mais expose à un risque de néphropathie tubulaire chez le fœtus.
- Anti-TNF-α (Infliximab) : Les études ne montrent pas de risque particulier.
Il est recommandé de poursuivre son traitement le temps de la grossesse, à l’exception du Méthotrexate, Tofacitinib, Filgotinib et Upadacitinib seuls traitements contre-indiqués lors de la conception et de la grossesse. Il est nécessaire d’utiliser une méthode de contraception efficace durant toute la durée du traitement avec le Méthotrexate et le Tofacitinib et pendant au moins 4 semaines après la dernière dose de Tofacitinib.
Il peut également être suggéré, si le risque de rechute de la patiente est jugé faible, de stopper les biothérapies au troisième trimestre de la grossesse (autrement le bébé ne peut pas être vacciné la première année).
Vigilance : Ne stoppez jamais votre médicament sans en parler à votre médecin.
Accouchement et Allaitement
- L’épisiotomie peut être dangereuse chez des patientes atteintes de MC, exposant particulièrement au risque de fistule recto-vaginale. La présence de lésions ano-périnéales de MC actives au moment de l’accouchement est une indication à un accouchement par césarienne.
- Les corticostéroïdes peuvent être utilisés pendant l'allaitement, mais certains recommandent que les mères attendent 4 heures entre la prise du médicament et l’allaitement. Les traitements immunosuppresseurs doivent inciter à un allaitement artificiel du fait du risque d’immunosuppression chez le nourrisson.
Pendant l’allaitement, ces traitements sont contre-indiqués : métronidazole, ciprofloxacine, tofacitinib, quinolones et méthotrexate.
Microbiote Vaginal et Grossesse
Les grossesses de patientes atteintes de MICI se déroulent généralement comme chez les femmes non atteintes. Une analyse de la littérature portant sur 1 300 grossesses au cours de la RCH et 700 grossesses au cours de la maladie de Crohn ne retrouve pas de différence avec une population normale en termes de pourcentage de bébés en pleine santé (85 %), d’anomalies congénitales (1 %), d’avortements spontanés (7 à 12 %) ou de bébés mort-nés (1 %).
Les accouchements prématurés semblent en revanche trois fois plus fréquents chez les femmes atteintes de MICI, même quiescente. Les accouchements prématurés surviennent au troisième trimestre, avec un poids moyen de naissance plus faible.
Importance d'une Flore Intestinale Saine
Outre les MICI, il a été mis en évidence un lien entre le microbiote intestinal et la fertilité. Le microbiote intestinal, ou flore intestinale, est l’ensemble des microorganismes qui vivent en nous, de manière symbiotique ou saprophytique, dans notre tractus digestif. Sans lui, notre corps ne serait pas capable de synthétiser certaines vitamines, telles que B et K, ayant une grande importance durant la période de conception et au début de la grossesse. De plus, il nous protège contre différentes infections.
Chez l’homme
Le déséquilibre du microbiote intestinal, ou « dysbiose intestinale », serait capable d’entraîner une inflammation des bourses. Cela va se répercuter négativement sur la production et la maturation des spermatozoïdes. Un sperme de mauvaise qualité, c’est-à-dire des spermatozoïdes peu nombreux, peu mobiles et/ou malformés, diminue nettement la fertilité.
La restauration d’un microbiote intestinal optimal (correction d’une dysbiose intestinale) est donc l’une des approches qui pourraient être utilisées pour améliorer significativement la fertilité des hommes, surtout ceux ayant un syndrome métabolique (hommes présentant une obésité abdominale et une insulinorésistance).
Chez la femme
La flore intestinale est directement liée à la flore vaginale. L’équilibre des microorganismes qui colonisent la cavité vaginale a un rôle important dans la fertilité. Une flore vaginale saine permet de lutter contre diverses pathologies infectieuses et d’optimiser les chances de tomber enceinte. Il est donc parfois important de dépister un éventuel déséquilibre de la flore intestinale afin d’y remédier et d’augmenter la fertilité chez la femme désireuse de grossesse.
Il faut savoir que le déséquilibre du microbiote intestinal dans sa composition, sa fonctionnalité ou sa diversité, est l’un des facteurs pouvant favoriser le déclenchement, l’entretien ou l’aggravation d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin telle que la maladie de Crohn ou la RCH.
Pour rééquilibrer le microbiote intestinal, il convient de consommer certains aliments riches en fibres tels que les légumes, ou bien de recourir à des probiotiques qu’on retrouve dans certains aliments fermentés comme choucroute, miso, soja, ou des probiotiques disponibles en pharmacie et dans les commerces ; limiter la viande rouge. Il peut être intéressant d’éliminer certaines bactéries nocives avec l’extrait de pépins de pamplemousse ou EPP. Pour purifier la flore intestinale, les huiles essentielles d’origan, de sarriette. (Précaution toutefois lors de l’utilisation des huiles essentielles, elles ne sont pas sans danger, demander l’avis d’un.e profesionnel.le et à proscrire chez les femmes enceintes ou allaitantes et les enfants de moins de 3 ans. Mais dans des cas extrêmes, une transplantation fécale peut se révéler nécessaire.
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