La procréation médicalement assistée (PMA), également désignée sous le terme d'assistance médicale à la procréation (AMP), représente un ensemble de pratiques médicales et biologiques visant à permettre à des personnes de concevoir un enfant en dehors du processus naturel. La loi bioéthique a remis sur le devant de la scène la procréation médicalement assistée (PMA). L'assistance médicale à la procréation permet à des personnes confrontées à une infertilité ou ne pouvant concevoir naturellement de concrétiser leur projet parental. Au fil des années, ces pratiques ont considérablement évolué, tant sur le plan technique que réglementaire.
Qu'est-ce que la PMA ?
La PMA désigne l’ensemble des pratiques médicales et biologiques, visant à obtenir une grossesse. Elle s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la "Fécondation in vitro (FIV)", le transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que toute technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel. Elle est destinée à répondre à un projet parental.
Avant de se lancer dans un projet de procréation médicalement assistée, le couple ou la femme seule doit participer à une série d’entretiens avec un professionnel de santé pour se renseigner sur les chances de succès, les risques et les techniques de PMA accessibles. Avoir accès à un deuxième avis peut renforcer le choix fait ou faire émerger une solution alternative plus en accord avec la situation du couple ou de la femme à l’origine du projet parental.
Évolution de l'accès à la PMA
Auparavant réservée aux couples hétérosexuels, la procréation médicalement assistée (PMA) est désormais possible en France pour les couples formés de deux femmes ou pour une femme non mariée (célibataire, seule). Depuis la loi de bioéthique de 2021, toutes les femmes peuvent y avoir accès, qu’elles soient en couple ou non. Le critère médical d’infertilité qui conditionnait l’accès à la PMA jusque-là a été supprimé par cette nouvelle loi. Le 29 juin 2021, le Parlement français a définitivement adopté le projet de loi de bioéthique comprenant la mesure phare de l'accès à la procréation médicalement assistée (PMA) pour toutes les femmes (lesbiennes et célibataires).
Encadrement et qualité des soins
L’Agence de la biomédecine encadre l’ensemble des activités liées à l’assistance médicale à la procréation en France. L’Agence de la biomédecine participe à l’élaboration de la réglementation qui encadre ces pratiques et veille à sa mise en œuvre. Elle émet des avis sur les autorisations d’activité des centres, délivre les autorisations de déplacement d’embryons et accompagne les professionnels de santé à travers l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques. L’Agence assure le suivi, l’évaluation et le contrôle des activités liées à l’assistance médicale à la procréation. Elle gère le registre national d’assistance médicale à la procréation, collecte et analyse les données d’activité pour produire des indicateurs de performance permettant de suivre les pratiques sur l’ensemble du territoire.
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Information et accompagnement du public
L’Agence de la biomédecine informe le grand public sur l’assistance médicale à la procréation, ses conditions d’accès et les parcours possibles. Son objectif : permettre à chacun de comprendre ses droits, d’accéder à une information fiable et de lutter contre les idées reçues et les fausses informations.
Techniques de PMA
L’assistance médicale à la procréation recouvre plusieurs techniques, dont les principales sont :
- L’insémination artificielle (IA)
- La fécondation in vitro (FIV)
- L’accueil d’embryon
Insémination artificielle (IA)
L’insémination artificielle consiste à recueillir le sperme du conjoint dans le but de l’injecter directement dans l’utérus de la femme lors de l’ovulation. Cette technique nécessite généralement un traitement hormonal préalable chez la femme afin d’obtenir 1 à 3 follicules matures (cavités ovariennes contenant les ovocytes) destinés à la fécondation. Cette méthode est la plus simple et la moins coûteuse des techniques d’AMP. Par ailleurs, la fécondation se fait naturellement une fois le sperme déposé dans le corps de la femme. Elle est proposée au couple en cas d’anomalie de la glaire cervicale chez la femme ou du sperme (trop peu de spermatozoïdes ou peu mobiles) chez l’homme.
Il existe aussi l’insémination artificielle avec don de sperme (IAD). Dans ce contexte, l’insémination est réalisée, non pas à partir du sperme du conjoint, mais à partir du sperme d’un donneur anonyme.
Parcours PMA pour une femme (seule ou en couple) recourant à l’insémination artificielle :
- Consultation initiale : Rendez-vous avec le médecin traitant ou le gynécologue pour expliquer le déroulement des techniques et orienter la patiente vers un centre spécialisé.
- Entretiens et tests : Plusieurs entretiens avec une équipe médicale pluridisciplinaire (gynécologue, biologiste, psychologue…) et différents tests pour comprendre l’éventuelle cause de l’infertilité.
- Délai de réflexion : Proposition d’un délai de réflexion d’un mois (peut être plus long).
- Traitement hormonal : Prescription d’un traitement hormonal pour préparer le corps de la femme à l’arrivée du futur embryon.
- Préparation du sperme : Préparation du sperme destiné à la fécondation.
Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV est une technique de PMA plus invasive puisqu’elle consiste à forcer la rencontre entre un ovule et un spermatozoïde. La première étape, tout comme l’insémination artificielle, mais à plus forte dose, consiste à stimuler les (cavités ovariennes contenant les ovocytes) par un traitement hormonal. Une fois les follicules matures, ils sont prélevés et envoyés au laboratoire.
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Comme pour l’insémination artificielle, la FIV peut être effectuée avec le sperme d’un donneur anonyme (FIV avec don de sperme). Elle peut aussi être effectuée avec des ovocytes donnés par une autre femme (FIV avec don d’ovocytes, FIV-DO).
Le prélèvement d’ovocytes est réalisé par ponction transvaginale sous anesthésie locale ou générale. Le médecin utilise une aiguille avec laquelle il va transpercer un par un les follicules matures pour aspirer leur contenu. Ces derniers sont ensuite examinés au microscope afin de détecter la présence d’ovocytes.
L’étape de fécondation a lieu in vitro, autrement dit à l’extérieur du corps de la femme. Les gamètes sont mis en contact dans une boîte de culture et les ovocytes fécondés deviennent des embryons. Lorsque le nombre d’embryons obtenus est supérieur à celui transférés, certains peuvent être congelés en prévision d’un transfert ultérieur. La durée légale de conservation des embryons congelés est de 5 ans. Chaque année, les couples sont interrogés sur le devenir de leurs embryons. Ils peuvent décider de les conserver, d’en faire don à la recherche ou à un autre couple, ou de les détruire.
De plus en plus de FIV sont réalisées avec une technique plus précise et souvent plus performante, la FIV-ICSI. Elle consiste à injecter un spermatozoïde dans l’ovocyte. Les étapes de la stimulation hormonale préalable au transfert d’embryons sont identiques à celle de la FIV. La seule différence est l’injection des spermatozoïdes dans les ovocytes à la place d’une simple mise en contact dans la boîte de culture. Cette micro-injection se fait sous contrôle d’un microscope par un biologiste. Cette dernière technique d’AMP offre les plus grandes chances de succès.
Une nouvelle technique est enfin de plus en plus utilisée. Il s’agit de la FIV IMSI, qui permet de sélectionner les spermatozoïdes à l’aide d’un microscope à fort grossissement.
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Accueil d’embryon
L’accueil d’embryon est effectué par l’implantation dans l’utérus de la future mère d’un embryon issu d’un couple donneur ou d’une femme seule donneuse anonyme.
Différences entre FIV et insémination artificielle
Bien que ces deux techniques soient des méthodes de PMA, elles n’en restent pas moins différentes en termes de méthodes, de prix, et de chances de réussite.
- Méthode : Alors que la fécondation in vitro se déroule en laboratoire, l’insémination se déroule à l’intérieur de l’utérus de la femme. Il n’y a que les spermatozoïdes qui sont traités en laboratoire.
- Stimulation ovarienne : Lors d’une insémination artificielle, il faut procéder à une stimulation ovarienne entre le deuxième jour du cycle menstruel et l’ovulation en injectant des hormones par voie sous-cutanée chaque jour. Des échographies et des dosages hormonaux doivent être réalisés régulièrement pour observer la réponse ovarienne. Pour la fécondation in vitro, il y a également une stimulation ovarienne durant la première moitié du cycle.
- Fécondation : Lors d’une insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement dans l’utérus de la femme. Pour la fécondation in vitro, la mise en fécondation des ovocytes et des spermatozoïdes a lieu en laboratoire.
- Transfert d’embryon : Au bout de quelques jours, un ou deux embryons sont transférés dans l’utérus de la femme lors d'une FIV. L'insémination artificielle ne nécessite pas de transfert d'embryon, puisque la fécondation a lieu à l'intérieur du corps de la femme.
Risques encourus
Comme toute procédure médicale, il existe des risques à la pratique de la PMA.
L’insémination artificielle augmente le risque de grossesse multiple. Pour cette raison, il est nécessaire de faire des échographies régulières.
Dans le cadre d’une FIV, les risques sont plus nombreux. En effet, on peut observer :
- un risque de grossesse multiple, engendrant elle-même un risque accru de grossesse pathologique et d’accouchement prématuré ;
- une hyperstimulation ovarienne liée aux injections hormonales, qui correspond à une réponse des follicules ovariens trop importante lors de la stimulation, et qui accroît le risque de phlébites, embolie pulmonaire, et AVC (accidents vasculaires cérébraux).
Aspects Légaux et Éthiques
Conditions et Consentement
L'homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans et consentant préalablement au transfert des embryons ou à l'insémination. Font obstacle à l'insémination ou au transfert des embryons le décès d'un des membres du couple, le dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps ou la cessation de la communauté de vie, ainsi que la révocation par écrit du consentement par l'homme ou la femme auprès du médecin chargé de mettre en oeuvre l'assistance médicale à la procréation.
Filiation et Consentement
Les conditions mises par la Loi sont telles, que l'utilisation d'une des techniques de la PMA est sans influence au regard des rapports juridiques de l'enfant avec l'un et l'autre de ses parents et de ses droits au regard des familles respectives de ces derniers. Le consentement donné à une procréation médicalement assistée interdit toute action aux fins d'établissement ou de contestation de la filiation à moins qu'il ne soit soutenu que l'enfant n'est pas issu de la procréation médicalement assistée. Il en est de même lorsque le consentement a été privé d'effet, tel est le cas, en cas de décès, de dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps ou de cessation de la communauté de vie, survenant avant la réalisation de la procréation médicalement assistée, lorsque l'homme ou la femme le révoque, par écrit et avant la réalisation de la procréation médicalement assistée, auprès du médecin chargé de mettre en oeuvre cette assistance.
PMA avec Tiers Donneur
L'assistance médicale à la procréation peut être aussi réalisée avec tiers donneur lorsqu'il existe un risque de transmission d'une maladie d'une particulière gravité à l'enfant ou à un membre du couple, lorsque les techniques d'assistance médicale à la procréation au sein du couple ne peuvent aboutir ou lorsque le couple y renonce. Dans ce cas, les futurs parents, époux ou concubins doivent préalablement donner, dans des conditions garantissant le secret, leur consentement au juge ou au notaire, qui les informe des conséquences de leur acte au regard de la filiation.
But Légitime de la PMA
L'assistance médicale à la procréation ne peut avoir pour but légitime que de donner naissance à un enfant au sein d'une famille constituée, ce qui exclut le recours à un processus de fécondation in vitro ou sa poursuite lorsque le couple qui devait accueillir l'enfant a été dissous par la mort du mari avant que l'implantation des embryons, dernière étape de ce processus, ait été réalisée.
Anonymat des Donneurs de Gamètes
Par ailleurs, depuis septembre 2022, l'anonymat des donneurs de gamètes peut être levé si l'enfant en fait la demande à sa majorité. Autrement dit, les personnes souhaitant faire un don de gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) ou d'embryon devront préalablement accepter, que leur identité (nom, prénom, date de naissance) et leurs données non identifiantes (âge et état général au moment du don, situation familiale et professionnelle, caractéristiques physiques, motivations à avoir donné) soient révélées aux enfants issus de ces dons à leur majorité, s'ils en font la demande. Les dons antérieurs au 1er septembre 2022 restent anonymes. Néanmoins, les donneurs ayant effectué un don avant cette date auront la possibilité, s'ils le souhaitent, de transmettre rétroactivement à la commission leur identité et leurs informations non identifiantes.
Gestation Pour Autrui (GPA)
La GPA, correspond à la gestation pour autrui, c'est-à-dire qu'une femme dite "mère porteuse" porte la grossesse à son terme, pour le couple, lorsque la femme est en incapacité de mener une grossesse, à la suite d'une insémination artificielle. En France, la loi interdit la gestation pour autrui et le code pénal sanctionne celles et ceux qui contourneraient cette interdiction.
Remboursement
La prise en charge à 100% par l'Assurance maladie s'arrête à 43 ans, après accord préalable de la caisse, pour au maximum 6 inséminations artificielles et 4 FIV.
Autoconservation des gamètes
Toute personne, homme ou femme, dont l’état de santé ou la prise en charge médicale peuvent affecter la fertilité, peut bénéficier d’une autoconservation de ses gamètes ou des tissus germinaux, ovocytes pour les femmes, tissu ovarien pour les jeunes filles, sperme pour les hommes, tissu testiculaire pour les jeunes garçons. Parallèlement, depuis la loi de bioéthique de 2021, les hommes et les femmes qui le souhaitent peuvent également demander l’autoconservation de leurs gamètes, sans motif médical, dans le but d’effectuer une PMA ultérieure. Chaque année, les hommes et les femmes concernés sont invités à exprimer leur souhait sur la poursuite ou non de la conservation de leurs gamètes. Pour l’autoconservation du sperme, aucune préparation préalable n’est nécessaire. En revanche, chez les femmes, l’autoconservation des ovocytes nécessite une stimulation ovarienne, suivie d’une ponction ovarienne sous anesthésie, comme lors d’une FIV.
Statistiques et Tendances
En 2019, selon l'Agence de biomédecine, il y a eu 157 593 tentatives d'AMP, regroupant les inséminations intra-utérines, les fécondations in vitro (FIV) avec ou sans micro-injection (ICSI) et les décongélations d'embryons congelés avec gamètes et embryons issus ou non d'un don. Au total près de 27 180 enfants sont nés d'une AMP réalisée au cours de l'année 2019, dont 5,3% enfants issus d'un don (1 433 enfants) soit 3,6% des enfants nés de la population générale. La proportion d'enfants conçus par AMP parmi les enfants nés chaque année en France augmente depuis 2009 (2,6% en 2009, 3,3% en 2018). Les inséminations artificielles représentent 30% des tentatives d'AMP et contribuent à 21,4% des naissances issues d'une AMP en 2019. Elles font appel aux spermatozoïdes de donneur dans 6,3% des cas.
Les chances de grossesse varient en moyenne de 10 à 22% par tentative, selon la technique utilisée. Cela ne garantit pas que les résultats soient de 10 à 22% de naissances puisque certaines grossesses conséquentes à une PMA n’aboutissent pas (fausse couche, interruption médicale de grossesse…).
Le taux de réussite de l’insémination artificielle, dont la réussite dépend de l’âge de la femme, a un taux de réussite aux alentours de 12% par cycle de traitement. La FIV voit son taux de réussite diminuer avec l’âge: 20 % de taux de réussite par cycle avant 35 ans, 16% à 38 ans et 9% à 42 ans.
Indications pour consulter
Un couple dont la femme est âgée de moins de 35 ans, après dix à 12 mois d'essais infructueux, peut consulter pour infertilité. Ce délai peut être diminué en cas d'antécédents d'endométriose, de syndrome des ovaires polykystiques, d'interventions sur l'appareil génital ou de pathologie thyroïdienne. Les principales contre-indications à la PMA sont l'âge de la femme et les malformations utérines empêchant de mener une grossesse à son terme.
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