L'assistance médicale à la procréation (AMP) est un domaine en constante évolution, soulevant des questions éthiques complexes, notamment en ce qui concerne l'âge des femmes et leur accès à ces technologies. Cet article examine l'organisation de l'AMP en France, en mettant l'accent sur l'âge de procréation des femmes comme critère d'accès à cette assistance. Il étudie comment cette organisation est devenue un sujet de recherche dans les sciences humaines et sociales françaises et la source d'une vision critique des normes de l'AMP véhiculée par ces sciences dans le contexte français.
Introduction
Chaque jour, les progrès de la médecine rendent possible la naissance d'un enfant en bonne santé, même lorsque le couple désireux de fonder une famille ne peut procréer sans assistance médicale, ou le peut, mais non sans mettre la vie de l'enfant en danger. Cependant, les limites d'âge, différentes pour les hommes et les femmes, que le corps humain impose à la capacité de procréer, restent une réalité.
Il est important de noter que la conservation des gamètes ne garantit aucunement le succès de l'AMP ni la naissance d'un enfant, particulièrement l'autoconservation des ovocytes. De plus, la santé des enfants issus d'une AMP fait l'objet d'études scientifiques.
L'âge de procréer : un enjeu multifacette
La question de l'âge de procréer est multi-facette. Il se décline en plusieurs questions : quel est le bon âge pour avoir un premier enfant ? Quel est l'âge idéal pour devenir mère ou père ? Quel est le bon âge pour ne plus en avoir ? Les individus ont intégré ces interrogations et y ont apporté des réponses, au moment où ils fondaient (ou pas) une famille.
Certaines sociétés sont plutôt dominées par la problématique de repousser l'âge des unions afin de faire reculer l'âge du premier enfant pour les femmes. À l'inverse, en France, l'enjeu de l'âge y est plutôt associé aux situations où l'on devient "trop âgé" pour avoir un enfant.
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L'AMP en France : cadre légal et principes fondamentaux
En France, l'AMP est encadrée par les lois de bioéthique, révisées régulièrement. L'AMP se pratique dans des établissements autorisés et par des praticiens compétents. Les personnes bénéficiant d'une AMP doivent être en âge de procréer.
La loi de bioéthique de 2021 a élargi l'accès à l'AMP à tout couple formé d'un homme et d'une femme ou de deux femmes, ou toute femme « non mariée ». L'assistance médicale à la procréation regroupe les pratiques cliniques et biologiques qui, par la manipulation des gamètes, permettent de répondre à un projet parental. Elles comprennent l’insémination artificielle et le transfert d’embryons conçus par fécondation in vitro (FIV) sans micromanipulation ou avec micromanipulation (injection intracytoplasmique de spermatozoïde [ICSI, pour intracytoplasmic sperm injection]). Ces pratiques incluent également la conservation des tissus germinaux, des gamètes et des embryons obtenus in vitro. Les inductions simples de l’ovulation, avec rapports sexuels programmés, font partie des traitements médicaux de l’infertilité du couple et sortent du champ de l’assistance médicale à la procréation. La prise en charge en AMP nécessite de procéder à une évaluation médicale des deux membres du couple ou de la femme « non mariée », de vérifier l’absence de contre-indication à la grossesse et de mettre en œuvre les mesures préconceptionnelles, comme chez toute femme désireuse de grossesse : prévention des maladies infectieuses (par exemple la rubéole), mesures hygiénodiététiques (diminution d’une surcharge pondérale, arrêt du tabac, de l’alcool, supplémentation vitaminique…). Ces mesures favorisent aussi l’obtention de la grossesse.
La réglementation française impose, pour un accès à l’assistance médicale à la procréation, que les bénéficiaires remplissent des conditions d’âge, reçoivent une information au cours d’entretiens avec des membres de l’équipe médicale clinicobiologique pluridisciplinaire du centre sur la technique proposée (chances de réussite, pénibilité, contraintes, risques…), sur l’évaluation de ces pratiques par l’Agence de la biomédecine et sur les alternatives à l’assistance médicale à la procréation (chances de conception naturelle, autres traitements [notamment chirurgicaux] et adoption). Les bénéficiaires d’une AMP doivent consentir préalablement à l’insémination artificielle ou au transfert des embryons. Lorsqu’il s’agit d’un couple, tout élément remettant en cause l’existence même du couple (décès d’un membre, demande de divorce, de séparation de corps…) fait obstacle à l’insémination ou au transfert des embryons. De même, l’évaluation médicale des deux membres du couple ou de la femme « non mariée » est effectuée avant la prise en charge ; elle comprend, entre autres, un bilan masculin (bilan spermologique avec test de migration-survie des spermatozoïdes [TMS]), lorsqu’il s’agit d’un couple hétérosexuel.
Les grands principes de l'AMP : anonymat, gratuité et volontariat
L'anonymat, la gratuité et le volontariat sont les grands principes sur lesquels reposent le don de gamètes et l'accueil d'embryons. La loi de bioéthique de 2021 prévoit que depuis le 1er septembre 2022, tout donneur et/ou donneuse consente à ce que la ou les personnes nées de son don aient accès à ses données identifiantes (DI) et non identifiantes (DNI). Les DNI et les DI seront stockées dans le registre des donneurs de gamètes de l'Agence de la biomédecine et sont strictement personnelles. Ainsi, elles peuvent, à leur majorité et si elles le souhaitent, accéder aux données non identifiantes et à l’identité des donneurs en contactant la Commission d’Accès des Personnes nées d’une Assistance médicale à la procréation aux Données des tiers Donneurs (CAPADD).
Techniques d'AMP : Insémination artificielle et Fécondation In Vitro (FIV)
L’insémination artificielle consiste à déposer au niveau des voies génitales féminines, habituellement au niveau de la cavité utérine (insémination intra-utérine [IIU]), une préparation de spermatozoïdes afin de favoriser la rencontre des gamètes mâles et femelles. les insémination artificielle avec donneur (IAD) ou sperme autoconservé. Le protocole de stimulation doit être adapté et permettre le développement d’un nombre limité de follicules en croissance (1 ou 2 follicules, au maximum 3) ; une stimulation mono- ou bifolliculaire permet de réduire les risques de grossesse multiple. Il fait généralement appel à des injections de gonadotrophines de type hormone folliculostimulante (FSH) à faibles doses. Un monitorage par examen échographique (endovaginal) de la croissance folliculaire et/ou des dosages hormonaux (estradiol plasmatique + hormone lutéinisante [LH]) est nécessaire. Un déclenchement programmé de l’ovulation (par injection de gonadotrophine chorionique [hCG]) permet de réaliser, trente-six heures après, l’acte d’insémination au plus près de l’ovulation. Les spermatozoïdes sélectionnés par un test de migration des spermatozoïdes sont injectés le plus rapidement possible, avec un cathéter adapté, au niveau de la cavité utérine en franchissant le col utérin, et dans un volume de préparation finale de 0,2 à 0,3 mL. Le prélèvement de sperme est effectué par masturbation dans des conditions d’asepsie optimales. Après liquéfaction du sperme, une évaluation des paramètres spermatiques est réalisée (volume, mobilité, concentration, vitalité…). Les inséminations artificielles sont pratiquées régulièrement depuis près de quarante ans. Leurs résultats dépendent de la cause de l’infertilité, de l’âge de la patiente et de la qualité de la stimulation. L’évaluation faite en France par l’Agence de la biomédecine sur les tentatives de 2019 montre un taux moyen de grossesses de 12,6 % et de naissances de 11,6 % par tentative pour les inséminations intra-utérines intraconjugales (n = 44 271) ; ces taux s’élèvent respectivement à 22,3 % et 21,4 % en cas de don de sperme.
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La fécondation in vitro (FIV) est l'implantation dans l'utérus d'un ou plusieurs embryon(s) conçu(s) in vitro par mise en présence de spermatozoïdes (du père ou provenant d'un don) et d'ovules (de la mère ou provenant d'un don). Elle est destinée à pallier une anomalie des trompes utérines (là où s'effectue habituellement la fécondation), une infertilité de l'homme, un échec de traitements d'anomalies de la glaire cervicale ou de l'ovulation, ou encore une endométriose sévère. En 1978, Patrick C. Steptoe et Robert G. Edwards (Prix Nobel de médecine 2010) ont permis la naissance en Angleterre du premier enfant (Louise Brown) conçu par fécondation in vitro. Les bénéficiaires doivent préalablement consentir à la congélation des embryons surnuméraires. En cas de refus, il peut être proposé une autoconservation ovocytaire, ou une stimulation ovarienne adaptée afin de réduire le nombre de follicules à ponctionner ; le nombre d’ovocytes à féconder est limité à 2 ou 3 en fonction du nombre d’embryons à transférer. Le protocole de stimulation vise à produire une croissance multifolliculaire en limitant le risque d’hyperstimulation ovarienne. Le type de protocole et les doses de gonadotrophines ont pour but d’assurer la croissance de plusieurs ou de la totalité des follicules recrutables de la patiente (follicules antraux > 2 mm ; 5 à 20). Ce compte folliculaire antral est apprécié par échographie endovaginale, et les chances de réponse à la stimulation sont évaluées par des dosages de FSH en début de cycle et/ou de l’hormone antimüllérienne (AMH). Les protocoles font appel à des doses élevées de gonadotrophines de type FSH, qui favorisent le processus de recrutement et la croissance folliculaire. Le monitorage est échographique et hormonal (dosage de l’estradiol [E2], le taux d’estradiol étant le reflet de la croissance folliculaire). Quand la majorité des follicules ont atteint au moins 18 mm, un déclenchement par la gonatrophine chorionique humaine (à activité LH) ou par LH est réalisé. Il induit la maturation finale des ovocytes. Les protocoles utilisent des antagonistes ou des agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires (GnRH), afin de mieux contrôler la stimulation par les gonadotrophines (type FSH) d’une même cohorte folliculaire et d’éviter le pic endogène pré-ovulatoire des gonadotrophines (LH), empêchant ainsi l’ovulation prématurée. La ponction échoguidée transvaginale des follicules est réalisée trente-quatre à trente-huit heures après le déclenchement (avec ou sans anesthésie générale). Les liquides folliculaires sont collectés dans des conditions non délétères (environnement non toxique : rinçages après désinfection locale, aiguilles de ponction, collecteurs et seringues ou tubes adaptés…) et acheminés au plus vite au laboratoire à 37 °C.
Elles se font au laboratoire, dans des conditions d’asepsie et en atmosphère contrôlée (température, pH, CO2). Le jour de la ponction (J0), les liquides folliculaires sont transportés au laboratoire le plus rapidement possible, et les complexes cumulo-ovocytaires (CCO) sont mis en présence d’un peu moins de 100 000 spermatozoïdes mobiles préparés. La fécondation s’effectue dans des incubateurs adaptés (incubateurs classiques ou de paillasse). Le lendemain (J1), les complexes cumulo-ovocytaires sont décoronisés (élimination mécanique des cellules folliculeuses et des cellules de la corona radiata, par mouvement de va-et-vient dans des pipettes ou tubes capillaires adaptés) afin de pouvoir visualiser les témoins de fécondation au niveau des ovocytes. La normalité du stade zygote est attestée par la présence des deux pronuclei (et l’émission du 2e globule polaire), vingt à vingt-quatre heures après l’insémination. La culture est prolongée en incubateur. Le surlendemain (J2), si l’ovocyte a été fécondé, l’embryon est en général au stade de quatre blastomères. La division des blastomères est asynchrone (passage par des stades intermédiaires de 3, 5, 6, 7… blastomères). Le transfert embryonnaire est réalisé à J2, ou la culture pourra être prolongée jusqu’à J3 (stade de 8 blastomères) ou J5-J6 (stade blastocyste). Un ou deux embryons sont transférés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter de transfert adapté. Afin d’éviter au maximum le risque de grossesse multiple, la plupart des équipes privilégient le transfert d’un seul embryon (single-embryo transfer). Le nombre d’embryons tient compte du choix du couple mais aussi du stade de développement et de la qualité embryonnaire, de l’indication, de l’âge de la patiente et du rang de la tentative. La congélation des embryons a longtemps été faite par la technique classique de congélation lente. Elle est maintenant réalisée par la technique de vitrification (congélation ultrarapide). Les embryons sont conservés dans des paillettes dites de « haute sécurité », afin d’assurer la sécurité sur le plan microbiologique, dans des cryobanques avec de l’azote liquide à -196 °C. Le choix des embryons sélectionnés pour le transfert ou la cryoconservation se fait sur des critères de normalité de la fécondation (présence de 2 pronuclei), sur la présence du clivage précoce, et tient compte de critères morphologiques et de cinétique du développement embryonnaire initial (nombre et aspect des blastomères, taux de fragmentation cytoplasmique, anomalies nucléaires des blastomères…). Pour les blastocystes, les critères font intervenir l’aspect du trophectoderme, du bouton embryonnaire et du blastocèle. L’utilisation d’incubateurs de type « time lapse », permettant de suivre l’évolution morphologique des ovocytes fécondés et des embryons au cours de leur développement, facilite cette évaluation. Un dosage de ß-hCG plasmatique est réalisé quatorze jours après la ponction afin de rechercher une grossesse débutante (implantation embryonnaire).
La fécondation in vitro avec micromanipulation consiste à réaliser la fécondation des ovocytes matures sur le plan méiotique (en métaphase II) en injectant un spermatozoïde directement dans le cytoplasme de l’ovocyte, en vue du transfert de l’embryon obtenu dans la cavité utérine. La première grossesse obtenue par ce procédé a été rapportée en 1992 par une équipe belge. La fécondation in vitro avec micromanipulation répondant à des indications d’insuffisances spermatiques sévères, un caryotype est prescrit chez l’homme. En cas d’azoospermie sécrétoire (dite non obstructive) ou d’oligozoospermie extrême, une recherche de microdélétions du chromosome Y est prescrite. En cas d’azoospermie excrétoire (dite obstructive) avec suspicion d’agénésie bilatérale congénitale des déférents (ABCD), une recherche des principales mutations du gène CFTR (impliqué dans la mucoviscidose) est effectuée. Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes est en général réalisé bien en amont de la tentative de fécondation in vitro avec micromanipulation ; les spermatozoïdes sont autoconservés par congélation en vue d’une utilisation différée. les échecs de fécondation in vitro (ce sont des absences totales de FIV ou des paucifécondations n’ayant pas permis l’obtention d’une grossesse). les causes immunologiques : présence d’auto-anticorps antispermatozoïdes avec test de migration des spermatozoïdes et/ou test de survie défavorables. le diagnostic préimplantatoire (analyse cytogénétique par hybridation in situ fluorescente ou génétique par technique PCR, d’un blastomère [une ou plusieurs cellules prélevées à partir de J3], ou du trophectoderme d’un embryon au stade blastocyste). Ces étapes cliniques sont identiques à celles de la fécondation in vitro sans micromanipulation. Cette technique nécessite des étapes supplémentaires par rapport à la fécondation in vitro sans micromanipulation. Avant d’injecter le spermatozoïde dans l’ovocyte, les complexes cumulo-ovocytaires sont soumis à une étape de décoronisation (dénudation) afin d’éliminer les cellules folliculaires. Cette décoronisation fait appel à une action mécanique couplée et une action enzymatique (par la hyaluronidase) ; elle permet ainsi d’observer l’ovocyte et d’apprécier son stade de maturité méiotique. Les spermatozoïdes sont préparés comme pour la fécondation in vitro sans micromanipulation ; la technique de centrifugation sur gradient de densité est préférée, pour son rendement et sa sélection de spermatozoïdes à tête normalement condensée. Avant son injection dans le cytoplasme ovocytaire, le spermatozoïde est ralenti avec un milieu visqueux (généralement à base de polyvinylpyrrolidone [PVP]). Il est ensuite immobilisé avec la pipette de micro-injection en fragilisant son flagelle. Cette pipette de micro-injection permet d’injecter le spermatozoïde entier dans le cytoplasme ovocytaire en traversant la zone pellucide, l’espace périvitellin et la membrane plasmique ovocytaire. L’ovocyte, quant à lui, est maintenu lors de la micro-injection par une pipette de contention. Le spermatozoïde peut être sélectionné sur un plan morphologique de façon plus précise, en éliminant les spermatozoïdes de forme anormale ou présentant des vacuoles au niveau de la tête, par la technique d’IMSI (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection).
Risques et Complications de l'AMP
L'AMP n'est pas sans risques. On peut citer :
- augmentation du risque de grossesses multiples en cas d’insémination artificielle réalisée après une stimulation ovarienne non contrôlée. À noter que les complications de la grossesse sont plus fréquentes après fécondation in vitro.
- syndrome d’hyperstimulation ovarienne (HSO), déséquilibre hydroélectrolytique majeur, pouvant se compliquer d’accidents thrombotiques. Il peut mettre en jeu le pronostic vital par défaillance multiviscérale.
- accidents thromboemboliques (plus fréquemment veineux et localisés au territoire cave supérieur).
- torsion d’annexe sur des ovaires augmentés de volume.
- légère augmentation du risque de malformations, d’anomalies chromosomiques ou de pathologies génétiques.
La critique du "destin maternel" et des normes de procréation
La critique du "destin maternel" des femmes et des normes de la procréation a marqué une première phase de réflexion sur l'AMP. Selon ce discours, les caractéristiques corporelles de la femme sont mises en avant pour rendre compte de leur capacité procréative et comme des signes de ce qu'on peut appeler un destin maternel. Cette idée a fait l'objet d'une discussion critique depuis les années 1970. Cette discussion critique s’est prolongée en direction de ce qu’aujourd’hui, dans notre société, l’on nomme “ménopause”, autrefois désigné comme “l’âge critique”, un âge perçu comme celui où la femme se libère de la maternité et peut accéder au statut de sujet. Depuis ce moment, on a également produit la critique des mésusages de certains savoirs, notamment éthologiques, qui ont pu un temps étayer le discours sur le destin maternel des femmes.
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Avec la mise en place de l’assistance médicale à la procréation, cette critique du destin maternel s’est doublée d’une seconde discussion qui se déploie dans une double direction notamment à partir des années 1990. D’une part, l’on constate que la mise en place technique, légale et médicale de l’assistance médicale à la procréation a fortement contribué à alimenter la discussion sur la nature de la maternité et de la parentalité, en France comme ailleurs. D’autre part, l’organisation de l’assistance médicale à la procréation fait elle-même l’objet d’une critique. Sont dénoncés le fondement “naturaliste” de l’institution socio-juridique et, au-delà, l’attribution d’une dimension normative à “la nature” (ici, incarnée par l’acte sexuel reproducteur d’un couple hétérosexuel).
La critique de l'âge de procréer comme critère d'accès à l'AMP
Une critique plus récente s'est concentrée sur l'âge de procréer des femmes comme critère d'accès à l'AMP, en particulier fondée sur des comparaisons internationales et des approches de genre. Cette critique met en évidence la relativité du seuil fixé et souligne que le dispositif ne se fonde que sur l'âge des femmes.
Autoconservation des ovocytes : une option pour préserver la fertilité
Avant un traitement susceptible d’altérer le fonctionnement des ovaires ou des testicules, il est possible de procéder au prélèvement des ovocytes dans le cadre de la préservation de la fertilité. On parle alors de préservation de la fertilité. Par contre, elle n'est pas autorisée pour les femmes par "précaution", au cas où leur fertilité diminuerait au moment où elles choisiraient d'avoir un enfant. Contraintes et risques médicaux de la procédure de stimulation ovarienne (injections répétées d'hormones à doses croissantes, dont le risque est faible mais "non nul"), du prélèvement des ovocytes (sous anesthésie générale) et de la cryoconservation (seules 20-25 % des FIV avec ovules congelés réussissent). Le CCNE estime donc qu'il faudrait plutôt mieux informer sur les risques d'une grossesse tardive, mal connus, et que la société facilite la maternité chez les jeunes femmes qui le souhaitent. De plus, le CCNE estime qu'une "infime minorité" des femmes qui auraient congelé leurs ovocytes "par précaution" y aurait finalement recours, tombant enceinte auparavant de manière naturelle. Prévention de l'infertilité liée à l'âge pour les femmes majeures de moins de 35 ans, qui devront utiliser leurs ovocytes avant 45 ans et être pleinement informées des risques d'échecs et de complications. Arrêté du 24 décembre 2015 pris en application de l'article L. 2141-1 du code de la santé publique et modifiant l'arrêté du 3 août 2010 modifiant l'arrêté du 11 avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation Des mesures de sensibilisation et de communication vont être prises, ainsi le déploiement de nouveaux établissements permettant la congélation des ovocytes. En l’absence de réponse aux relances pendant 10 ans, vos gamètes conservés pourront être détruits.
Plan national contre l'infertilité
Après des anneés d'attente, le gouvernement a détaillé un plan contre l'infertilité, annonçant notamment des mesures de sensibilisation et de communication afin de limiter l'ampleur d'un phénomène qui touche plus de trois millions de Français. "Les enjeux de l'infertilité ont été analysés dans tous leurs aspects" pour permettre le "lancement immédiat de mesures concrètes et trop longtemps attendues", a déclaré la ministre de la Santé, Stéphanie Rist, lors de la présentation de ce plan. Une campagne de communication sur les enjeux de reproduction doit être lancée fin 2026 et, très prochainement, un site d'information sera disponible sur le sujet. Le gouvernement veut habiliter trente nouveaux établissements à congeler et conserver des ovocytes, une mesure permise par la loi de bioéthique de 2011 mais qui se heurte dans les faits à de longs délais d'attente. Pour favoriser cette extension, le ministère envisage d'autoriser des établissements privés à aller sur ce terrain, tout en assurant que la procédure resterait gratuite pour les patientes. Le plan promet aussi une meilleure prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), un trouble qui touche de nombreuses femmes et favorise l'infertilité.
PMA : avis du CCNE
La PMA implique un projet longuement réfléchi, concerté, puis programmé et désiré. Certes, cela entraînera des homoparentalités et monoparentalités, mais elles sont déjà "des réalités en France" en raison de conceptions par PMA dans les pays limitrophes, ou de séparations, bouleversement familiaux avec acceptation de l'homosexualité d'un des membres de l'ex-couple, etc. Le législateur, qui doit réviser les lois de la bioéthique en 2018, suivra-t-il cet avis favorable du CCNE, sachant qu'Emmanuel Macron s'était prononcé en sa faveur pendant sa campagne ?
GPA : opposition du CCNE
La gestation pour autrui (GPA) est interdite en France. La GPA peut aussi être une procréation pour autrui, lorsque la mère demandeuse n'a pas d'ovules fonctionnels. Le CCNE s'oppose fermement à la marchandisation des dons de gamètes. Le CCNE regrette également l'impact violent, désorganisationnel aussi, porté sur la vie de la mère porteuse (impact psychique de porter un enfant qu'elle ne doit pas considérer comme le sien…) et aussi celle de ses proches (conjoint, enfants en particulier). Ces violences (économiques, juridiques, atteintes aux bonnes pratiques médicales dans certains établissements, psychiques, familiales, perte de leur liberté pendant la grossesse, etc.) pour les mères porteuses et les conséquences pour l'enfant (rupture totale avec l'environnement de sa vie intra-utérine, dont l'impact n'est pas connu) conduisent le CCNE à maintenir son opposition à la GPA. Le CCNE s'inquiète aussi de "l'expansion rapide du marché international de la GPA", probablement facilité par la raréfaction du nombre d'enfants adoptables.
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