Introduction
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également désignée par le terme Assistance Médicale à la Procréation (AMP), représente un ensemble de techniques médicales conçues pour aider les couples confrontés à des difficultés d'infertilité à concevoir un enfant. En France, le recours à la PMA est légal depuis 1994, une loi qui témoigne de la volonté d'encadrer cette pratique dans l'intérêt supérieur de l'enfant. Cet article vise à explorer en profondeur la définition de la PMA, les différentes techniques utilisées, les aspects éthiques et les enjeux liés à cette pratique en constante évolution.
Définition et Cadre Légal de la PMA
Selon l'article L 2141-1 du Code de la santé publique (CSP), l'assistance médicale à la procréation englobe "les pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle."
L'objectif principal de la PMA est de pallier les difficultés de conception rencontrées par certains couples, sans nécessairement traiter la cause sous-jacente de l'infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit environ une naissance sur 32.
Techniques de Procréation Médicalement Assistée
L'AMP englobe plusieurs techniques, allant de la plus simple à la plus invasive :
L'Insémination Artificielle (IA)
Technique d'AMP la plus simple et la moins coûteuse, l'insémination artificielle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d'un donneur pour l'injecter directement dans l'utérus de la femme, en synchronisation avec l'ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d'AMP, avec environ 54 000 tentatives réalisées en 2015, selon l'Agence de la biomédecine.
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Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour favoriser le développement d'un à deux follicules matures, susceptibles d'être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prises de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent notamment de s'assurer que la réponse à la stimulation n'est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l'insémination est programmé. L'homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l'intérieur de l'utérus à l'aide d'un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) représente 63% des tentatives d'AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisés. Cependant, la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s'avère nécessaire.
La première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d'insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés.
La fécondation a ensuite lieu in vitro, c'est-à-dire à l'extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l'utérus de la femme au moyen d'un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d'AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d'une politique plus prudente visant à réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d'un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d'accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d'un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l'aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d'un ovocyte à l'aide d'un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.
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La FIV-ICSI (Fécondation In Vitro avec Micro-Injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour "intracytoplasmic sperm injection") représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d'infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d'un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu'au transfert d'embryons.
L'Accueil d'Embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d'un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l'accueil sont en attente d'un embryon. Le don d'embryon repose sur l'anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n'y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l'enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l'embryon.
Conservation des Gamètes et des Tissus Germinaux
L'article I du Code de la santé publique stipule que toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée peut bénéficier du recueil ou du prélèvement et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité ou en vue du rétablissement d'une fonction hormonale.
Le recueil, le prélèvement et la conservation sont subordonnés au consentement de l'intéressé et, le cas échéant, à celui de l'un des parents investis de l'exercice de l'autorité parentale ou du tuteur lorsque l'intéressé est mineur, après information sur les conditions, les risques et les limites de la démarche et de ses suites.
Les Raisons du Recours à la PMA
L'AMP s'adresse à des couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d'infertilité ou avoir simplement constaté l'absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. Environ 10% des couples sont considérés comme infertiles. Un couple est considéré comme infertile s'il n'a pas pu concevoir d'enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant, selon l'Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d'une grossesse.
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Dans environ 15% des cas, cette incapacité est inexpliquée. Dans d'autres cas, elle est liée à une altération de la qualité de sperme chez l'homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l'ovulation ou encore à un problème de trompes chez la femme. Il s'agit aussi souvent de problèmes de fertilité mixtes, c'est-à-dire concernant les deux membres du couple.
Le recul de l'âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d'infertilité et de recours à l'AMP. L'âge moyen au moment de devenir mère est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016 d'après la dernière Enquête nationale périnatale. Désormais, 21,3% des femmes ont plus de 35 ans quand elles accouchent et 4,1% plus de 40 ans. Or, après 35 ans, il existe un déclin de la qualité des ovocytes qui augmente significativement le risque d'infertilité.
Aspects Éthiques et Débats Autour de la PMA
La PMA soulève des questions éthiques complexes, notamment en ce qui concerne le statut de l'embryon, la sélection des embryons, le don de gamètes et l'accès à la PMA pour différents types de couples.
Le Statut de l'Embryon
La production d'un excédent d'embryons a soulevé la question de leur devenir. La recherche sur l'embryon, qui détruit les embryons, est une pratique controversée. Elle est justifiée par un argument utilitariste : puisqu'un grand nombre d'embryons sont voués à la destruction, il vaut mieux les utiliser pour la recherche scientifique. Cependant, cette pratique est critiquée car elle utilise le petit être humain comme un matériau de laboratoire, au mépris du respect dû à tout homme, en tant qu'homme.
L'Accès à la PMA
En France, seuls les couples hétérosexuels peuvent avoir recours à l'AMP. Cependant, la situation pourrait évoluer : en juin 2017, le Comité consultatif national d'éthique s'est prononcé sur l'ouverture de la procréation médicalement assistée aux couples de femmes et aux femmes célibataires. Cette question suscite un débat important dans la société française.
Les Chances de Succès et le Parcours des Couples
Les chances de succès de la PMA varient en fonction des techniques utilisées, de l'âge de la femme et des causes de l'infertilité. Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse qui indiquent le succès de l'AMP, mais n'aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10% à 22% par tentative, en fonction des techniques utilisées.
Le parcours de PMA peut être long et éprouvant pour les couples. Il implique de nombreux examens, traitements hormonaux, interventions médicales et une forte charge émotionnelle.
Enjeux et Perspectives de la Recherche
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l'efficacité de l'AMP. Afin d'y parvenir, plusieurs voies sont l'objet de recherche :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder : Cette sélection passe par l'identification de marqueurs de qualité. L'IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement.
- Améliorer les techniques de culture embryonnaire : La recherche vise à optimiser les conditions de culture des embryons in vitro afin d'améliorer leur développement et leur taux d'implantation.
- Développer des méthodes de diagnostic préimplantatoire plus performantes : Le diagnostic préimplantatoire (DPI) permet de détecter des anomalies génétiques sur les embryons avant leur transfert dans l'utérus. La recherche vise à développer des techniques de DPI plus précises et moins invasives.
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