Introduction
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également désignée par le sigle AMP (Assistance Médicale à la Procréation), est un domaine en constante évolution qui soulève des questions juridiques, éthiques et sociétales importantes. Cet article vise à définir la PMA d'un point de vue juridique en France, tout en abordant les différentes techniques, les conditions d'accès, les aspects liés au consentement, à la filiation et aux remboursements, ainsi que les enjeux éthiques sous-jacents.
Définition Juridique de la PMA
L'article L 2141-1 du Code de la santé publique définit l'assistance médicale à la procréation comme l'ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle. Elle s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la "Fécondation in vitro (FIV)", le transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que toute technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel.
Conditions d'Accès à la PMA
La loi encadre strictement l'accès à la PMA, en tenant compte de l'évolution des mœurs et des technologies. Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. L'homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans et consentant préalablement au transfert des embryons ou à l'insémination. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial. Les conditions d'âge ne sont pas les mêmes pour le bénéfice d'un prélèvement ou du recueil de ses gamètes et pour la réalisation d'une AMP.
Âge Limite pour le Prélèvement et la Réalisation de l'AMP
Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire. Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 60e anniversaire. L'AMP peut être réalisée jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme, non mariée ou au sein du couple, qui a vocation à porter l'enfant et jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.
Techniques de PMA
Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation : insémination artificielle, fécondation in vitro ou accueil d'embryon.
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Insémination Artificielle
Avec l'insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule (également appelé ovocyte). L'insémination artificielle peut se faire avec l'une des techniques suivantes : sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin) ou sperme congelé d'un donneur. Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la plupart des cas sans hospitalisation. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne). L’insémination artificielle représentait 37 % des PMA en 2015.
Fécondation In Vitro (FIV)
Avec une FIV, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale. La FIV peut être réalisée avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse. La fécondation in vitro (FIV) est la technique de PMA la plus utilisée en France. En 2015, elle représentait 63 % des PMA.
Les différentes méthodes de fécondation in vitro
Il existe deux techniques de FIV : la FIV classique et la FIV avec micro-injection, aussi appelée FIV ICSI pour « injection intracytoplasmique de spermatozoïdes ». Elle est surtout utilisée en cas de problème de fertilité masculine.
La FIV classique
La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher l’ovulation de plusieurs ovocytes. Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale. Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules. Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire. Les médecins déposent plusieurs spermatozoïdes dans chaque boîte où il y a un ovocyte. La fécondation se fait spontanément par l’un des spermatozoïdes. Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale.
La fécondation avec micro-injection
La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher l’ovulation de plusieurs ovocytes. Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale. Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules. Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire. Le médecin sélectionne les spermatozoïdes les plus vigoureux. Le biologiste injecte un spermatozoïde dans chaque ovule grâce à une pipette. Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale. Les embryons qui ne sont pas transférés dans l’utérus sont congelés pour être conservés. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d’en faire don à un couple anonyme (accueil d’embryon) ou de les détruire.
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Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants : risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant, infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur ou AMP chez une femme seule. L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme : receveuse seule ou au sein d'un couple. Quand les deux personnes d’un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique, elles peuvent demander à recevoir un embryon. Cet embryon est congelé. Il est issu d’un autre couple qui a accepté de donner son embryon. Le don d’embryon est anonyme et gratuit. En 2015, 27 bébés sont nés en France d’un accueil d’embryon.
Consentement et Filiation
Les conditions mises par la Loi sont telles, que l'utilisation d'une des techniques de la PMA est sans influence au regard des rapports juridiques de l'enfant avec l'un et l'autre de ses parents et de ses droits au regard des familles respectives de ces derniers. L'assistance médicale à la procréation peut être aussi réalisée avec tiers donneur lorsqu'il existe un risque de transmission d'une maladie d'une particulière gravité à l'enfant ou à un membre du couple, lorsque les techniques d'assistance médicale à la procréation au sein du couple ne peuvent aboutir ou lorsque le couple y renonce. Dans ce cas, les futurs parents, époux ou concubins doivent préalablement donner, dans des conditions garantissant le secret, leur consentement au juge ou au notaire, qui les informe des conséquences de leur acte au regard de la filiation. Le consentement donné à une procréation médicalement assistée interdit toute action aux fins d'établissement ou de contestation de la filiation à moins qu'il ne soit soutenu que l'enfant n'est pas issu de la procréation médicalement assistée. Il en est de même lorsque le consentement a été privé d'effet, tel est le cas, en cas de décès, de dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps ou de cessation de la communauté de vie, survenant avant la réalisation de la procréation médicalement assistée, lorsque l'homme ou la femme le révoque, par écrit et avant la réalisation de la procréation médicalement assistée, auprès du médecin chargé de mettre en oeuvre cette assistance.
Obstacles à l'Insémination ou au Transfert d'Embryons
Font obstacle à l'insémination ou au transfert des embryons le décès d'un des membres du couple, le dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps ou la cessation de la communauté de vie, ainsi que la révocation par écrit du consentement par l'homme ou la femme auprès du médecin chargé de mettre en oeuvre l'assistance médicale à la procréation.
La Question de la Maternité d'Intention
En l'état actuel de notre Droit, si la question de la transcription de la paternité biologique est aujourd'hui résolue, il n'en est pas de même de celle de la « maternité d'intention », pour laquelle la Cour de cassation s'interroge sur l'étendue de la marge d'appréciation dont disposent les Etats signataires de la Convention. A cet égard, la question se pose de savoir si, en refusant de transcrire l'acte de naissance sur les registres de l'état civil français s'agissant de la « mère d'intention », alors que la transcription a été admise pour le père biologique de l'enfant, un Etat-partie méconnaît l'article 8 de la Convention à l'égard tant de la « mère d'intention » que des enfants nés d'une gestation pour autrui à l'étranger. Les actes de naissance étrangers d'enfants conçus par assistance médicale à la procréation et non à l'issue d'une convention de gestation pour autrui, est une question qui présente un lien suffisamment étroit avec la question de la « maternité d'intention » soumise à la Cour européenne des droits de l'homme pour justifier qu'il soit sursis à statuer dans l'attente de son avis et de l'arrêt de l'assemblée plénière à intervenir sur le pourvoi n° 10-19053. (1ère Chambre civile 20 mars 2019, pourvoi : 18-14751 18-50007). Une décision identique de renvoi a été rendue le même jour (1re Chambre civile 20 mars 2019, pourvoi n°18-11815 18-50006, à consulter pareillement au BICC 908 du 1er ctobre 2019) ayant pour objet un acte de naissance qui désigne un homme comme « parent d'intention ». Pources deux arrêts consulter la note de M. Florent Berdeaux AJ. famille, 2019 p.218.
Remboursement des Soins
Au plan du remboursement du coût des soins par les Caisses de la Sécurité sociale, il a été jugé que le sous-chapitre 9-2 du chapitre 9 du livre II de la classification commune des actes médicaux prévoit, à titre liminaire, que quatre tentatives de fécondation in vitro avec ou sans micromanipulation peuvent être facturées, et que ce texte, dans sa rédaction applicable en l'espèce, ne distingue pas selon qu'une grossesse ainsi obtenue ait été ou non suivie de la naissance d'un enfant. Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum : 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse et 4 tentatives de Fiv pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
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Conditions de Remboursement
Ayant relevé qu'une mère s'était trouvée enceinte à la suite de la troisième tentative de fécondation in vitro, puis qu'elle avait subi deux nouvelles fécondations in vitro dont la dernière avait également donné lieu à une grossesse, il était peu important que les grossesses précédentes aient été ou non menées à terme, la nouvelle tentative de fécondation devait être prise en charge par la Caisse (2e Chambre civile 3 juillet 2008, pourvoi n°07-12944, Legifrance).
Démarches et Évaluation de la Demande d'AMP
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Don de Sperme, d'Ovules ou d'Embryons
Pour bénéficier d'une AMP avec don de sperme, d'ovules ou d'embryons, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les points suivants : motivations du ou des demandeurs, procédure liée à l'accès aux données non identifiantes (exemples : âge, situation familiale et professionnelle, pays de naissance) et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don, techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple ou la femme non mariée bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin. Le double don de gamètes (sperme et ovule) est autorisé. Ainsi, un embryon peut être conçu avec des gamètes ne provenant ni de l'un, ni l'autre membre du couple.
Accord, Report ou Refus de la Demande
L'équipe médicale clinico-biologique confirme son accord pour poursuivre le parcours de l'AMP. Cet accord résulte de la probabilité de succès de la démarche d'AMP et de la réunion des conditions propices à l'accueil d'un enfant dans de bonnes conditions. Les motifs du report ou de refus de la part du centre d'AMP sont communiqués par écrit aux demandeurs dès lors qu'ils en font la demande auprès du centre.
Accès aux Origines
Tout dépend de la date de naissance de la personne demandant l'accès aux origines. La demande est effectuée par la personne une fois majeure.
Personne Née de Dons Effectués et Utilisés Avant le 1er Septembre 2022
Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don, une fois devenue majeure. Cet accès aux origines dépend du consentement du donneur à la communication de son identité et de ses données non-identifiantes (exemples : âge, situation familiale, pays de naissance). Avant le 1er septembre 2022, cette communication n'était pas une obligation pour le donneur. Le donneur peut contacter volontairement la CAPADD pour donner son accord à la transmission de ces informations aux personnes nées de son don. Cet accord peut aussi être donné par le donneur auprès de cette commission quand cette dernière le contacte à la suite d'une demande d'accès aux origines.
Personne Née de Dons Effectués et Utilisés à Compter du 1er Septembre 2022
Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don une fois devenue majeure. Cette personne peut saisir la CAPADD pour formuler une demande d'accès aux origines. Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes ou ceux qui proposent leurs embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.
Conservation des Gamètes et des Tissus Germinaux
Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée peut bénéficier du recueil ou du prélèvement et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité ou en vue du rétablissement d'une fonction hormonale. Le recueil, le prélèvement et la conservation mentionnés au premier alinéa sont subordonnés au consentement de l'intéressé et, le cas échéant, à celui de l'un des parents investis de l'exercice de l'autorité parentale ou du tuteur lorsque l'intéressé est mineur, après information sur les conditions, les risques et les limites de la démarche et de ses suites.
Information et Consentement
Dans l'année où elle atteint l'âge de la majorité, la personne dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés en application du présent I reçoit de l'équipe pluridisciplinaire du centre où sont conservés ses gamètes ou ses tissus germinaux une information sur les conditions de cette conservation et les suites de la démarche. Le consentement de la personne mineure doit être systématiquement recherché si elle est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. S'agissant des personnes majeures faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, l'article 458 du code civil s'applique. Les procédés biologiques utilisés pour la conservation des gamètes et des tissus germinaux sont inclus dans la liste prévue à l'article L. 2141-1 du présent code, dans les conditions déterminées au même article L. 2141-1.
Suivi et Devenir des Gamètes Conservés
Les parents investis de l'exercice de l'autorité parentale d'une personne mineure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés en application du présent article sont contactés chaque année par écrit pour recueillir les informations utiles à la conservation, dont un éventuel changement de coordonnées. La personne majeure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés en application du présent article est consultée chaque année. Elle consent par écrit à la poursuite de cette conservation.
Options en Cas de Non-Souhait de Poursuite de la Conservation
Si elle ne souhaite plus poursuivre cette conservation ou si elle souhaite préciser les conditions de conservation en cas de décès, elle consent par écrit : 1° A ce que ses gamètes fassent l'objet d'un don en application du chapitre IV du titre IV du livre II de la première partie ; 2° A ce que ses gamètes ou ses tissus germinaux fassent l'objet d'une recherche dans les conditions prévues aux articles L. 1243-3 et L. 1243-4 ; 3° A ce qu'il soit mis fin à la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux.
Fin de la Conservation
En l'absence de réponse de la personne majeure durant dix années consécutives, il est mis fin à la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux. Lorsque la personne atteint un âge ne justifiant plus l'intérêt de la conservation et en l'absence du consentement prévu aux 1° ou 2° du III, il est mis fin à cette conservation.
Enjeux Éthiques
La PMA soulève des questions éthiques fondamentales concernant la procréation humaine. La procréation humaine est l’acte d’un couple qui, dans le don mutuel de deux personnes, donne vie à un nouvel individu. C’est donc un acte total : physique, affectif, spirituel. C’est pourquoi le caractère positif de l’intention qui peut guider la PMA ne suffit pas à la définir comme un acte éthique. Des milliers d’embryons congelés (les surnuméraires) La production d’un excédent de milliers d’embryons a été l’occasion de justifier et de développer une pratique inique : la recherche sur l’embryon. Or, la recherche sur l’embryon détruit les embryons. Elle n’est donc pas une pratique anodine, ni un acte de recherche thérapeutique qui se fait au bénéfice de celui sur qui elle recherche. Elle utilise le petit être humain comme un matériau de laboratoire, au mépris de l’indisponibilité du corps humain et du respect dû à tout homme, en tant qu’homme. La PMA a rendu les embryons disponibles, en attente dans l’antichambre de la mort.
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