L'insémination intra-utérine (IIU) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) proposée depuis plusieurs décennies pour la prise en charge des infertilités à trompes saines, qu'elles soient masculines, cervicales ou inexpliquées. Bien que les premiers résultats aient été décevants, l'IIU connaît un regain d'intérêt grâce à l'utilisation de la stimulation de l'ovulation et de la préparation du sperme, inspirées de la fécondation in vitro (FIV). L'association stimulation de l'ovulation-IIU est désormais considérée comme la première option d'AMP pour les infertilités à trompes saines.
Bases physiologiques de l'IIU
La fécondation in vitro a permis de mieux comprendre les bases physiologiques de l'IIU. L'ovocyte humain conserve sa capacité à être fécondé in vitro pendant au moins 16 heures après son recueil au stade de métaphase II. La fécondation est donc possible si des spermatozoïdes fécondants sont présents dans la trompe entre 0 et 16 heures après la rupture folliculaire, soit entre 37 et 53 heures après le stimulus ovulatoire (la rupture folliculaire survenant entre 37 et 39 heures après le début de la décharge de LH ou l'injection d'hCG).
Il est donc crucial de pratiquer l'IIU au moment le plus opportun par rapport à l'émission de l'ovocyte. La détermination précise de l'horaire de l'ovulation est fondamentale et nécessite un monitorage rigoureux de l'ovulation avec des dosages hormonaux rapides d'œstradiol et de LH, des échographies et l'administration d'hCG. La courbe thermique n'est pas une méthode fiable pour déterminer le moment de l'ovulation.
En pratique, il est plus simple de provoquer l'ovulation par l'injection d'hCG. Une approche AMP type des IIU consiste à stimuler l'ovulation par clomifène, FSH ou FSH seules, à surveiller le recrutement folliculaire par dosages plasmatiques répétés d'œstradiol et de LH et par échographie, à déclencher l'ovulation par injection d'hCG lorsque 2 à 3 follicules matures ont été obtenus, à préparer le sperme comme pour une FIV, et à réaliser l'IIU 36 à 37 heures après l'hCG.
La Pince de Pozzi : Un Outil pour Faciliter l'Insémination
Lors de la technique d'insémination, l'IIU est généralement programmée 36 à 37 heures après le déclenchement de l'ovulation. Le sperme préparé est aspiré dans un cathéter, souvent un cathéter de transfert d'embryons de Frydman. Le cathéter est introduit délicatement dans la cavité utérine. Dans ce contexte, la pose d'une pince de Pozzi peut être nécessaire pour redresser le col utérin et faciliter l'insertion du cathéter. Une fois le cathéter en place, 0,2 à 0,4 ml de sperme sont injectés très lentement à l'aide d'une seringue à insuline. Après l'insémination, la patiente reste en position allongée pendant 10 à 30 minutes, selon les recommandations de l'équipe médicale.
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Optimisation des Chances de Succès de l'IIU
Stimulation de l'Ovulation
Quelle que soit l'indication, il est essentiel de vérifier l'état des trompes et d'évaluer le sperme du conjoint avant d'initier une stimulation de l'ovulation. Les centres d'AMP sont idéaux pour réaliser les stimulations de l'ovulation hors FIV et les IIU, car ils disposent de l'infrastructure nécessaire pour effectuer les dosages plasmatiques et les échographies le matin, permettant à la patiente de poursuivre ses activités et d'obtenir les consignes par téléphone l'après-midi. La pratique de la stimulation de l'ovulation est également réalisable en cabinet, à condition de disposer d'un système pour récupérer les résultats des patientes 7 jours sur 7 et de communiquer avec elles en permanence.
Le monitorage de l'ovulation doit systématiquement associer dosage plasmatique et échographie. Le dosage de LH vise à dépister un éventuel pic prématuré de LH qui avancerait l'insémination intra-utérine. Le dosage d'œstradiol seul ne suffit pas, et l'échographie seule est insuffisante pour prédire l'ovulation.
Il est crucial d'éviter le recrutement plurifolliculaire hors FIV, car il est source de grossesses multiples. Une stimulation efficace et non dangereuse hors FIV doit être paucifolliculaire. Des études ont montré que le recrutement d'au moins 2 follicules augmente le taux de succès en stimulation de l'ovulation-IIU.
Dickey et al. et Mangianiello et al. ont démontré que le citrate de clomifène seul donne les moins bons résultats et que les hMG ou les FSH seules ou associées au clomifène donnent des résultats significativement supérieurs au clomifène seul. L'association citrate de clomifène hMG ou FSH fournit pour la majorité des auteurs les mêmes résultats que les hMG ou les FSH seules, mais économise quelques ampoules de gonadotrophines.
L'hCG doit être administré si le nombre de follicules est inférieur à 3 ou 4 et le taux d'œstradiol plasmatique inférieur à 1200 à 1500 pg/ml, sauf exception. Seule l'association des dosages rapides d'œstradiol plasmatique et de l'échographie permet de surveiller correctement une stimulation de l'ovulation par la FSH seule ou associée au citrate de clomifène. Un monitorage précoce permet d'adapter les doses d'inducteur utilisées, d'arrêter la stimulation en cas de recrutement folliculaire excessif et de ne pas administrer d'hCG.
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Préparation du Sperme
Le sperme est recueilli après 3 jours d'abstinence. En cas d'indication masculine modérée, un deuxième recueil à 1 heure d'intervalle peut être nécessaire pour cumuler les 2 éjaculats. Le but de la préparation du sperme est de séparer les spermatozoïdes du liquide séminal et de sélectionner la population de spermatozoïdes mobiles de l'éjaculat. Les techniques utilisées sont les mêmes que pour la FIV : migration ascendante ou gradient de densité. En cas de sperme normal, l'une ou l'autre de ces techniques peut être utilisée ; en cas de sperme déficient, la technique de centrifugation sur gradient de densité est préférable. Si l'IIU n'a pas lieu en centre d'AMP, des kits de transport du laboratoire au cabinet du gynécologue sont proposés.
Indications de l'IIU
Hypofertilité Masculine
Classiquement, les résultats des IIU en cas d'infertilité masculine sont médiocres. Cependant, les études récentes (avec stimulation et déclenchement de l'ovulation et intervalle correct hCG-IIU) concluent à la supériorité de l'IIU sur les rapports programmés en cas d'hypofertilité masculine relative. La méta-analyse de Cohlen confirme que l'insémination augmente la probabilité de conception dans les cycles naturels et dans les cycles stimulés par rapport aux rapports sexuels programmés, et que la stimulation de l'ovulation augmente encore l'efficacité de l'insémination intra-utérine.
Pour que les IIU soient efficaces en matière d'infertilité masculine, il faut respecter leurs limites. En dessous de 1.106 de spermatozoïdes mobiles par préparation, le taux de grossesse est très faible. En cas d'hypofertilité masculine, un test de migration-survie du sperme doit précéder toute tentative d'IIU. Si après préparation du sperme la concentration obtenue est inférieure à 1.106, il est préférable de passer directement à la FIV voire à l'ICSI. De même, une tératospermie confirmée supérieure à 80 % contre-indique la pratique d'IIU. Après échec de 4 IIU, il est préférable de recourir à la FIV afin de s'assurer du pouvoir fécondant du sperme.
Alternatives et Considérations Supplémentaires
Hystérosalpingographie (HSG)
L'hystérosalpingographie (HSG) est un examen radiologique qui permet d'explorer la cavité utérine et les trompes de Fallope. Il peut être réalisé avant l'IIU pour vérifier la perméabilité des trompes. L'examen se fait en première partie de cycle (J6-J10). Après la mise en place d'un spéculum et la visualisation du col utérin, celui-ci est désinfecté. Pour l'injection, un système de préhension du col par tulipe avec aspiration (matériel à usage unique) est mis en place. Le produit de contraste est alors injecté lentement, permettant d'opacifier la cavité utérine puis les trompes. Des clichés radiologiques sont pris lors du remplissage de la cavité utérine, des trompes et de la cavité péritonéale.
L'examen peut être totalement indolore, mais parfois il peut être plus douloureux, "comme des douleurs de règles". La douleur est souvent corrélée à la vitesse d'injection du produit de contraste ; il est donc important d'effectuer une injection lente.
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Dispositif Intra-Utérin (DIU)
Le DIU, souvent appelé stérilet, est un dispositif contraceptif placé à l'intérieur de l'utérus. Il existe deux types de DIU : le DIU en cuivre et le DIU hormonal. Le DIU en cuivre a un effet spermicide, neutralisant les spermatozoïdes qui arrivent dans l'utérus. Le DIU hormonal épaissit les sécrétions du col de l'utérus afin d'empêcher le passage des spermatozoïdes et amincit l'endomètre, ce qui compromet l'implantation d'un œuf fécondé.
Contrairement à une idée reçue, le DIU n'a pas d'effet abortif. Il empêche la "nidation" de l'œuf, et non la fécondation. Le DIU ne rend pas stérile ; ce sont certaines infections non ou mal traitées qui peuvent entraîner des problèmes de fertilité.
La pose du DIU peut être douloureuse, mais il est possible de minimiser la douleur ressentie. Une visite de contrôle doit avoir lieu trois semaines après la pose pour s'assurer que le DIU est bien en place.
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