Les anomalies de position des pieds à la naissance sont un motif fréquent de consultation en pédiatrie et en chirurgie orthopédique infantile. L’inquiétude des parents est souvent grande quant aux possibilités d’acquisition de la marche face à ces anomalies. Cet article vise à informer sur le pied varus équin, une malformation congénitale, en abordant ses causes possibles, son diagnostic et les différentes options de traitement disponibles.
Anomalies de Position des Pieds à la Naissance
Les anomalies de position des pieds à la naissance sont un motif fréquent de consultation que ce soit en pédiatrie ou en chirurgie orthopédique infantile. L’inquiétude des parents est souvent grande quant aux possibilités d’acquisition de la marche face à ces anomalies.
Malposition vs. Malformation
Lorsqu’une anomalie est découverte en anténatal, il est difficile de savoir s’il s’agit d’une malposition ou d’une malformation. Certains éléments peuvent orienter : une découverte précoce pendant la grossesse et l’association à d’autres anomalies sont des éléments en faveur d’une malformation. En revanche, une grossesse gémellaire ou une dystocie seront plutôt en faveur d’une malposition. À la naissance, la distinction est plus aisée, cependant il est parfois difficile de trancher entre une malposition sévère et une malformation. On évalue alors la souplesse et la réductibilité du pied et on recherche d’autres anomalies associées.
Qu'est-ce que le Pied Varus Équin ?
Le pied bot varus équin, plus communément appelé pied bot, est une malformation congénitale relativement fréquente, qui affecte 1 naissance pour 1 000. Les garçons apparaissent plus touchés que les filles. Des formes familiales sont décrites, laissant supposer une origine génétique. Le risque de pied bot pour un nouveau-né dont la famille présente des antécédents est d’environ 10 %.
Le pied bot varus équin (PBVE) est une déformation complexe du pied, caractérisée par plusieurs composantes :
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- Équin: La pointe du pied est dirigée vers le bas, comme un pied de cheval.
- Varus: La plante du pied est tournée vers l'intérieur.
- Adduction de l'avant-pied: L'avant du pied est dévié vers l'intérieur.
- Supination: Le pied est tourné de sorte que le bord externe est plus élevé que le bord interne.
Dans les cas de déformation congénitale du pied déformé, on observe une rotation vers l’avant du pied ainsi qu’une déviation du talon et de la partie centrale du pied. Le pied déformé est plus petit que l’autre pied et plus fin s’il s’agit d’un mollet s’il existe dans un seul pied.
Ces déformations sont combinées les unes aux autres à des degrés divers. Parfois, des anomalies de la peau sont également observées. Ces sillons peuvent traduire une rétraction profonde des tissus. Le pied bot n’est pas douloureux pour l’enfant, mais s’il n'est pas soigné, ce dernier risque d’apprendre à marcher en s’appuyant sur le bord extérieur de son pied et de ses orteils. Par ailleurs, sans traitement, la malformation s’accentue avec le temps pouvant gêner l'apprentissage de la marche.
Causes du Pied Varus Équin
Les causes exactes du pied bot varus équin ne sont pas encore connues à ce jour. Selon les enfants, le pied est plus ou moins déformé. La voûte plantaire peut être plus importante que la normale. Le metatarsus adductus où l’avant du pied est tourné vers l’intérieur.
Cette déformation du pied est due dans la grande majorité des cas à une malposition intra-utérine du fœtus : le pied s’est retrouvé coincé entre les fesses du fœtus et la paroi utérine, dans une attitude anormale d’extension, ce qui a nui à son développement. Dans 90% des cas, le pied bot est dit idiopathique, c’est-à-dire qu’il n’est pas causé par une pathologie sous-jacente. Ce défaut congénital est généralement causé par une malposition intra-utérine. Le pied s’étant retrouvé coincé dans une position anormale d’extension, son développement ne s’est pas fait normalement.
Il est le plus souvent idiopathique, secondaire dans 10 % des cas. Il affecte 2 garçons pour une fille et est bilatéral une fois sur deux.
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Le pied bot varus équin peut survenir de manière isolée ou être associé à d'autres conditions médicales, telles que :
- Troubles neuromusculaires: Spina bifida, arthrogrypose.
- Syndromes génétiques: Trisomie 18.
Néanmoins, il peut arriver que le pied bot semble idiopathique au premier abord, mais qu’on réalise plus tard, au regard de son évolution, qu’il a en réalité une origine neurologique.
Il y a également l’effet de la prédisposition familiale sur ce trouble qui est plus fréquent chez les garçons.
Diagnostic du Pied Varus Équin
Le pied bot varus équin est parfois diagnostiqué avant la naissance, lors des échographies obstétricales de contrôle (au second et au troisième trimestres de la grossesse). Un diagnostic anténatal précis permet de démarrer un traitement adapté et une prise en charge dès les premiers jours de la vie du bébé. Certaines équipes proposent la réalisation d’une amniocentèse à titre systématique, d’autres uniquement en cas d’atteinte bilatérale. Le diagnostic anténatal permet de préparer les parents au traitement qui sera débuté à la naissance.
Dans le cas où la malformation serait passée inaperçue à l'échographie elle pourra être constatée lors de l'examen clinique du nouveau né.
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L’examen clinique est réalisé sur un enfant entièrement déshabillé. Le bébé est examiné complètement sur le plan orthopédique mais également sur le plan général. À la naissance, la distinction est plus aisée, cependant il est parfois difficile de trancher entre une malposition sévère et une malformation. On évalue alors la souplesse et la réductibilité du pied et on recherche d’autres anomalies associées.
Si le diagnostic est avant tout clinique, des radiographies du pied de face et de profil en flexion dorsale et en position debout seront demandées avant l'âge de 2 - 3 ans. La radiographie des pieds n’est pas nécessaire pour confirmer le diagnostic. Cependant, elle peut être demandée en complément, si le médecin suspecte d’autres malformations comme une luxation de la hanche ou une anomalie osseuse. La radiographie n’a aucun intérêt dans les premiers mois de vie. L’échographie, réalisée par certaines équipes, permet de vérifier la correction.
Le diagnostic de talipes equinovarus peut être posé avant la naissance par un examen échographique dans l’utérus. Après la naissance, le diagnostic clinique est possible.
Il est important de noter que le pied bot n'est généralement pas douloureux pour le nourrisson.
Évaluation de la Sévérité
Un premier bilan permet d’apprécier la sévérité de la déformation en fonction de sa « réductibilité ».
Traitement du Pied Varus Équin
Dès le diagnostic à la naissance, une prise en charge adaptée est essentielle pour permettre à l’enfant de mener une vie normale par la suite. Cette prise en charge débute dès la sortie de la maternité. La précocité du traitement sera déterminante pour son efficacité. Plusieurs techniques permettent de remodeler les pieds des nouveaux nés.
Le traitement de première intention est généralement orthopédique et kinésithérapique. La kinésithérapie permet la correction du pied bot en quelques séances. Plus cette prise en charge commence tôt après le diagnostic, plus les chances de réussite sont élevées. Les modalités de la rééducation dépendent du type de traitement mis en place, par plâtres ou par attelles. Dans les deux cas, le rythme des séances est intense, environ 5 fois par semaine.
Le traitement kinésithérapique du pied bot vise à corriger les défauts de la malformation. A la naissance, cette malformation n’est généralement pas douloureuse. Toutefois, elle doit impérativement être prise en charge ; en effet, le pied bot non traité peut perturber l’apprentissage de la marche chez l’enfant, qui aura tendance à marcher sur le côté extérieur des pieds. Le traitement kinésithérapique du pied bot vise à corriger les défauts de la malformation dans les interlignes articulaires concernés, en prenant soin de ne pas créer d’autres défauts. Si votre enfant souffre de cette pathologie, il est fortement recommandé de consulter un kinésithérapeute dès que le diagnostic est posé, à la sortie de la maternité. La prise en charge de votre enfant en rééducation va dépendre du type de traitement qui aura été effectué : soit par plâtres, ce que l’on appelle la méthode de Ponseti, soit par attelle (méthode fonctionnelle). Dans tous les cas, il s’agit de séances rapprochées, 5 fois par semaine au minimum, et qui comportent des manipulations actives et passives très douces, adaptées à l’âge et à l’organisme du nourrisson.
Méthode de Ponseti
La mise en œuvre de plâtres successifs (appelée la technique de Ponseti) après mobilisation du pied par un masseur kinésithérapeute. Le traitement selon la méthode de Ponseti consiste en la réalisation de plâtres correcteurs successifs. Les plâtres cruro-pédieux sont changés toutes les semaines et ce pendant 5 semaines.
La technique de Ponseti consiste à appliquer une succession de plâtres que le médecin change tous les 8 jours. L’objectif est de corriger progressivement la malformation jusqu’à obtenir un alignement des os et des muscles du pied. Ces plâtres, dits cruro-pédieux, enferment la jambe de l’enfant, de la cuisse jusqu’au bout du pied.
La méthode Ponseti (technique des plâtres successifs) nécessite une mise en œuvre précise. L’enfant est d’abord mobilisé par le kiné, avant la pose d’un plâtre s’étendant de la racine de la cuisse au bout des orteils. Ce dernier est ensuite remplacé en consultation chaque semaine durant 1 mois et demi pour apporter une nouvelle correction de la malformation.
À l’issue, on réalise sous anesthésie générale ou locale une ténotomie du tendon calcanéen. A la fin de ce traitement, une petite intervention est souvent réalisée. Elle consiste à allonger le tendon d’Achille par une incision.
Au moment de l’avant-dernier plâtre, il est parfois nécessaire d’allonger le tendon d’Achille. Ceci peut se faire en consultation, grâce à une anesthésie locale. Le pied reste dans le plâtre pendant 3 semaines après l’opération du tendon. Le tendon guérit complètement à la fin de la période.
Un dernier plâtre est mis en place pour 3 semaines.
Attelle de abduction
Le port d’une attelle de Brown pendant plusieurs mois. Cette attelle se compose de chaussons reliés entre eux par une barre. Après les plâtres, le traitement n’est pas fini. En effet, il se poursuit pendant plusieurs mois avec le port d’une attelle dite de Dennys Brown, qui comprend deux petits chaussons reliés par une barre : grâce à ce dispositif, lorsque l’enfant bouge ses pieds, il les place automatiquement dans une position correcte.
Que l’enfant ait une atteinte uni- ou bilatérale, l’attelle sera la même. Elle est portée initialement en permanence, puis le temps de port est diminué progressivement au fur et à mesure de la croissance pour n’être plus portée que lorsque l’enfant dort à partir du moment où il se verticalise. A partir du 6ème mois, l’enfant la portera uniquement la nuit et pour la sieste ; puis seulement la nuit à partir de l’âge de la marche jusqu’à 4 ans environ. L’attelle sera arrêtée vers 5 ans.
Il faut mettre des chaussures spéciales qui renforcent avec des tiges appelées orthèses pour maintenir la forme du pied après avoir enlevé le pansement. Il est recommandé de mettre ces chaussures 23 heures par jour pendant 3 mois.
Il s’agit d’une part essentielle du traitement. La non-compliance au port de l’attelle est le facteur majeur du risque de récidive.
Méthode fonctionnelle
La méthode fonctionnelle quant à elle, consiste en des séances quotidiennes de kinésithérapie pour redresser le pied progressivement et manuellement dès la naissance. En plus de cela, entre les séances de manipulation, le pied est fixé sur une plaquette par un système de bandes adhésives, et maintenu dans des attelles cruro-pédieuses.
Traitement Chirurgical
Le traitement chirurgicalLorsque la rééducation ou la succession des plâtres ne permet pas d'obtenir une amélioration satisfaisante des déformations, le chirurgien orthopédique propose une intervention. Il y a plus de 20 ans, la chirurgie de talipes équinovarus pratiquait. Cependant, la chirurgie n’était pas le premier choix en raison des méthodes de traitement non chirurgicales développées plus tard. Le bébé doit avoir au moins 6 à 7 mois pour la chirurgie.
En cas de récidive, il est parfois nécessaire de réaliser une nouvelle série de plâtres, voire un transfert du tendon tibial antérieur. On essaye d’éviter au maximum de réaliser une libération des parties molles, cette intervention entraînant un enraidissement du pied.
Celle-ci consiste à couper le tendon par une petite incision à l'arrière de la jambe. Ce peut être seulement un allongement d’Achille ou une vraie libération du pied. Une intervention par libération chirurgicale complète est actuellement rarement nécessaire (moins de 30 %). Elle est réalisée sous anesthésie générale et reste parfois nécessaire si les déformations persistent après traitement par plâtres ou rééducation ou en cas de récidive. Une ouverture horizontale de la peau est réalisée sur la face interne du pied, de la base du gros orteil jusqu’au tendon d’Achille. En fin d’intervention, le pied est immobilisé par une broche, qui sera retirée 6 semaines plus tard. Un plâtre maintient le pied pendant ces six semaines, pour permettre la consolidation.
Pronostic et Suivi
Un traitement adapté du pied bot permet à l’enfant de mener une vie normale, capable de marcher sans douleur. L’acquisition de la marche n’est en rien retardée, que ce soit par la pathologie ou par le traitement. En revanche, un pied bot ne guérit jamais sans séquelles. Le triceps sural est toujours hypotrophique, même s’il reste fonctionnel. Le mollet est donc moins galbé qu’un mollet normal, mais cela est plus ou moins visible. Dans les cas d’atteinte unilatérale, on observe un pied et une jambe plus courts du côté atteint.
Les parents doivent néanmoins rester vigilants, car il existe un risque de réapparition du pied bot, jusqu’à l’âge de 20 ans. Le plus souvent, le pied bot réapparait rapidement vers l’âge de 2 à 3 ans. Une surveillance adaptée de l’enfant est donc capitale tout au long de sa croissance et de son développement.
Le traitement congénital du pied tordu est un processus qui nécessite la patience. Il se poursuit jusqu’à l’âge de 4 ans bien que ce processus diminue progressivement pour devenir plus confortable.
Grâce à ces soins (certes longs et contraignants) les résultats sont satisfaisants : ils permettent à l’enfant d’acquérir une marche normale dans un délai habituel et une pratique sportive normale ; quelques petits défauts sont parfois observés (discret enroulement du pied en dedans, petite limitation à relever le pied, et aussi, en cas de pied bot unilatéral, une légère différence de taille du mollet et de pointure du pied).
Deuxième avis
Un deuxième avis est tout à fait pertinent dans le cas d’un pied bot. En effet, si cette malformation se soigne bien aujourd’hui, il n’en demeure pas moins que le succès du traitement dépend de l’adhésion pleine et entière des parents. Ces derniers vont devoir faire preuve d’un engagement sans faille, et de longue durée. Quel que soit le traitement choisi, il implique des contraintes de temps et un rythme soutenu. Pour éviter que la lassitude ne s’installe et pour ne pas abandonner trop tôt la rééducation, une bonne compréhension des enjeux est donc nécessaire. Par ailleurs, le pied du nouveau-né reste fragile et une excellente formation pédiatrique est nécessaire pour soigner d’un pied bot. Dans ce contexte, un deuxième avis permettra aux parents de l’enfant de ne pas perdre de vue les enjeux du traitement. Mon enfant marchera-t-il normalement ? Quels sont les risques de récidive ? Mais aussi toutes les autres questions spécifiques que vous vous posez.
Spécialistes du Pied Bot de l'Enfant
Le chirurgien orthopédique pédiatrique. C’est le spécialiste des traumatismes et des déformations de l’appareil locomoteur de l’enfant. Si une intervention chirurgicale s'avère nécessaire l'avis d'un médecin anesthésiste pédiatre, responsable du bon déroulement de l'anesthésie lors de l'opération, sera indispensable.
Le kinésithérapeute spécialisé. Ce professionnel de la santé pratique certains mouvements passifs ou actifs dans un but thérapeutique, notamment sur l’appareil locomoteur. Assurez-vous qu’il soit spécialisé dans les pathologies orthopédiques du petit enfant et formé à la méthode fonctionnelle (c’est-à-dire le traitement du pied bot par des séances de kinésithérapie et des attelles).
Autres Malpositions du Pied
Outre le pied varus équin, il existe d'autres malpositions du pied chez le nourrisson :
- Pied métatarsus varus: Déviation de l'avant-pied vers l'intérieur.
- Pied talus vertical (pied convexe congénital): Malformation rare caractérisée par un pied rigide avec un aspect convexe de la plante.
- Pied calcaneus: Position excessive en dorsiflexion.
Pied métatarsus varus
Ces deux malpositions sont proches. La gravité de la malposition est évaluée en fonction de la classification de Beck. Comme pour le pied varus équin position, la malposition a une forte probabilité de se réduire pendant le 1er mois de vie. On demande aux parents de stimuler les éverseurs à chaque change. Si cela est insuffisant, on peut y associer de la kinésithérapie, des chaussures type Bebax, des attelles, voire des plâtres. En cas d’échec ou de récidive après la fin du traitement, il faut reconsidérer le diagnostic.
Pied Sursum
Il s’agit d’une malposition fréquente qui rentrera dans l’ordre le plus souvent rapidement. Le pied est en dorsi-flexion complète. La face dorsale du pied est au contact de la face antérieure de la jambe. Il peut s’y associer un valgus de l’arrière-pied. On retrouve une rétraction du muscle tibial antérieur. Lorsque la malposition ne se réduit pas spontanément, certains proposent de mettre une petite compresse roulée sur le dos du pied. Il sera rarement nécessaire de mettre en place un traitement par attelle.
Pied Convexe Congénital
Il s’agit d’une malformation rare du pied. Elle est secondaire dans 50 % des cas. Il faut donc s’attacher à rechercher une anomalie sous-jacente (génétique, neurologique). Il peut être difficile de le distinguer d’une malposition à la naissance. Le pied convexe est une luxation du médio tarse au niveau de l’interligne de Chopart. L’arrière-pied est en équin, l’avant pied en flexion dorsale. La plante du pied a un aspect convexe, en tampon de buvard. La tête du talus fait saillie sur le bord interne du pied. L’avant-pied peut être en abduction. Lors des mobilisations, l’arrière pied est peu mobile. Radiologiquement, on trouve une verticalisation du talus qui ne se corrige pas lors de la mise en flexion dorsale. On retrouve une luxation dorsale dans l’interligne du Chopart.
Pied Talus Valgus
Cette malformation du pied associe un valgus de l’arrière pied à une adduction de l’avant-pied. Il ressemble au métatarsus adductus raide et réfractaire au traitement. Anatomiquement, il s’agit d’un valgus de l’arrière pied associé à une abduction du médio tarse et une adduction de l’avant-pied. Il s’agit d’une malformation rare, le plus souvent idiopathique. À la marche, l’enfant présente une adduction de l’avant-pied. Le valgus de l’arrière est plus ou moins marqué. Cette déformation n’entrave en rien la marche. Il est parfois décrit une gêne au chaussage.
Autres Anomalies
C’est un motif également très fréquent de consultation, alors que la plupart du temps on ne propose aucun traitement. L’inquiétude des parents (ou des grands-parents, etc.) entraîne les médecins à adresser ces patients aux chirurgiens.
- Les chevauchements d’orteils sont très fréquents.
- Les clinodactylies sont également fréquentes. On conseille aux parents de reconsulter si cela entraîne un conflit cutané dans la chaussure.
- Les syndactylies partielles de la 2e commissure sont quasi physiologiques. Plus rarement, elles touchent les autres commissures ou sont complètes. Les syndactylies de la 1re commissure nécessitent une intervention visant à séparer les deux premiers orteils. L’autre indication chirurgicale concerne les syndactylies complètes avec une croissance asymétrique des orteils. Dans ce cas là, on propose un raccourcissement de la première phalange de l’orteil le plus long.
- Les polydactylies des orteils peuvent être associées à des polydactylies des doigts. Le traitement est chirurgical.
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