Alors que se prépare la révision des lois relatives à la bioéthique, les questions concernant la procréation médicalement assistée (PMA) sont particulièrement discutées. Depuis les premières lois dites bioéthiques du début des années 1990, ce sont non seulement les techniques médicales mais aussi la physionomie des sociétés qui ont évolué. Le législateur est ainsi sur le point d’amorcer ses travaux de réflexion en vue d’une prochaine révision. Cet article explore les dimensions philosophiques et éthiques de l'insémination artificielle, en tenant compte des évolutions sociétales et des débats contemporains.
Définition de la Bioéthique
Le terme de « bioéthique » ou éthique de la vie est porteur de nombreux sens, empreints de philosophies multiples et potentiellement contraires sur les droits de la vie et l’éthique qui doit les accompagner. Le mot bioéthique est constitué de deux racines : « bio » signifiant « vivant » et « éthique », « ce qui est bon pour l’homme ». Selon le Larousse, la bioéthique est la discipline qui étudie les problèmes moraux posés par la médecine et la recherche médicale. Le Conseil d’État, dans son étude la plus récente sur le sujet, précise : « Une définition de la bioéthique peut être donnée en se référant aux missions confiées au Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE). Elle correspond alors à l’étude « des problèmes éthiques et des questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé ».
Contexte Historique et Évolution Législative
Les débats de ce début de XXIe siècle sont sans commune mesure avec ceux des débuts des réflexions sur les droits de la vie. Dans les années 1970, avec la technique de congélation du sperme, apparaissent en France les centres d’études et de conservation des œufs et du sperme humain (CECOS). Ces centres organisent le don de spermatozoïdes selon les règles éthiques d’anonymat et de gratuité. En 1982, naît Amandine, premier bébé français né après une fécondation in vitro. En 1983, après les Assises de la recherche, le Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) est créé.
On considère que la bioéthique concerne la médecine et la recherche utilisant des parties du corps humain. Elle vise à définir les limites de l’intervention de la médecine sur le corps humain en garantissant le respect de la dignité de la personne et a pour objectif d’éviter toute forme d’exploitation dérivée de la médecine (trafic d’organes, clonage humain…). À l’échelle mondiale, il existe un Comité international de la bioéthique qui est une branche de l’Unesco. Il prend en compte les progrès permanents de la médecine et les enjeux éthiques et juridiques des recherches dans le secteur des sciences de la vie. En France, le CCNE publie régulièrement des avis sur les questions de bioéthique. Il a d’ailleurs émis plusieurs avis et recommandations en vue de la révision des lois bioéthique et précisément de la PMA.
Les techniques médicales en matière de procréation ont permis à de nombreux couples ne parvenant pas à avoir des enfants naturellement de pouvoir donner la vie. Ces formidables avancées techniques ont commencé à être encadrées par des lois, dites lois Bioéthique, à partir du début des années 1990. La législation relative à la PMA est fixée par les lois Bioéthique du 29 juillet 1994. Depuis, les lois Bioéthique ont connu plusieurs modifications, à la fois sur fond de sophistications toujours accrues des techniques et sur fond de débat sociétal plus ou moins apaisé. Aujourd’hui, 25 ans après les premières lois, l’état du droit français a évolué, sur des questions aussi fondamentales que la conception du couple, mais plus généralement de la famille, de l’accès aux origines. Aussi, les enjeux de la révision des lois Bioéthique sont majeurs. Ainsi, en juillet 2018, le Conseil d’État a rendu publique une étude approfondie sur les questions bioéthiques, allant au-delà des seuls sujets de procréation. Le Comité consultatif national d’éthique a, lui aussi, rendu public un avis à l’automne 2018. En effet, par courrier en date du 6 décembre 2017, le Premier ministre a confié au Conseil d’État la réalisation d’une étude sur le cadrage juridique préalable au réexamen de la loi relative à la bioéthique. L’étude a été adoptée par l’assemblée générale du Conseil d’État le 28 juin 2018 sous le titre « Révision de la loi de bioéthique : quelles options pour demain ? ». L’avis 129, « Contribution du Comité consultatif national d’éthique à la révision de la loi de bioéthique 2018-2019 » a été adopté à la suite du Comité plénier du 18 septembre 2018 après 11 réunions tenues entre juin et septembre 2018.
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Les Lois Bioéthiques : Dates Clés
1994, 2011 et 2013 sont les trois dates marquant l’adoption de lois relatives à la bioéthique. Trois lois datent du 29 juillet 1994. Les dispositions sont relatives au respect du corps humain. D’autres dispositions des lois de 1994 sont relatives au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps, à l’assistance médicale, à la procréation et au diagnostic prénatal. Le Conseil constitutionnel avait été saisi et avait déjà pu dresser un cadre de jurisprudence constitutionnelle de la bioéthique. Le principe avait été acté de révisions législatives régulières afin de veiller à une actualisation du droit au regard des techniques disponibles et des premières applications des lois. Le délai de 5 ans a souvent été dépassé. Il faut en effet attendre 2004 pour voir une révision d’envergure des lois Bioéthique. Ainsi, la loi avait mis du temps à être adoptée, au terme de 3 ans de discussions et après une décision du Conseil constitutionnel la validant. En matière de recherche scientifique, la loi ouvre une brèche en admettant l’autorisation à titre dérogatoire pendant 5 ans de recherches sur l’embryon lorsqu’elles sont « susceptibles de permettre des progrès thérapeutiques ». La loi porte aussi création d’une agence de la biomédecine. En matière de procréation médicalement assistée, la règle est posée de la nécessité de 2 ans de vie commune pour l’accès d’un couple à l’assistance médicale à la procréation. Cette loi n’apportait pas d’innovation majeure en matière d’aide à la procréation médicale.
Principes Fondamentaux de 1994
En 1994, les principes relatifs aux techniques et aux personnes sont ainsi posés. L’article L. 152-1 d’alors, du Code de la santé publique, définit l’assistance médicale à la procréation en faisant référence aux pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle, ainsi qu’à toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel. L’article L. 152-2 dispose alors que cette assistance médicale, destinée à répondre à la demande parentale d’un couple, a pour objet soit de remédier à une infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué, soit d’éviter la transmission à l’enfant d’une maladie d’une particulière gravité. Ce même article impose que l’homme et la femme formant le couple soient vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans, et consentant préalablement au transfert des embryons ou à l’insémination. L’article L. 152-6 souligne alors que l’assistance médicale à la procréation avec « tiers donneur » ne peut être pratiquée que comme ultime indication lorsque la procréation médicalement assistée à l’intérieur du couple ne peut aboutir. Selon l’article L. 152-7 : « Un embryon humain ne peut être conçu ni utilisé à des fins commerciales ou industrielles » et l’article L. 152-8 dispose que la conception in vitro d’embryons humains à des fins d’étude, de recherche ou d’expérimentation est interdite de même que toute expérimentation sur l’embryon. L’article 10 de la loi insère au chapitre premier du titre VII du livre premier du Code civil une section IV intitulée « De la procréation médicalement assistée » comprenant deux articles nouveaux 311-19 et 311-20. L’article 311-19 dispose alors qu’en cas de procréation médicalement assistée avec « tiers donneur », aucun lien de filiation ne peut être établi entre l’auteur du don et l’enfant issu de la procréation et qu’aucune action en responsabilité ne peut être exercée à l’encontre du donneur. Plusieurs dispositions l’illustrent clairement.
Évolutions Législatives de 2011
Le titre VI est consacré à la procréation médicalement assistée. En premier lieu, l’article L. 2141-1 du Code de la santé publique est modifié afin de mettre à jour la définition de la PMA. Selon cet article, tel que modifié par la loi de 2011 : « L’assistance médicale à la procréation s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle. La liste des procédés biologiques utilisés en assistance médicale à la procréation est fixée par arrêté du ministre chargé de la Santé après avis de l’Agence de la biomédecine. Un décret en Conseil d’État précise les modalités et les critères d’inscription des procédés sur cette liste. Toute technique visant à améliorer l’efficacité, la reproductibilité et la sécurité des procédés figurant sur la liste mentionnée au premier alinéa du présent article fait l’objet, avant sa mise en œuvre, d’une autorisation délivrée par le directeur général de l’Agence de la biomédecine après avis motivé de son conseil d’orientation. Lorsque le conseil d’orientation considère que la modification proposée est susceptible de constituer un nouveau procédé, sa mise en œuvre est subordonnée à son inscription sur la liste mentionnée au même premier alinéa. La technique de congélation ultra-rapide des ovocytes est autorisée. La mise en œuvre de l’assistance médicale à la procréation privilégie les pratiques et procédés qui permettent de limiter le nombre des embryons conservés.
L’article L. 2141-2 du Code de la santé publique, tel que modifié en 2011, devrait faire l’objet de discussions et d’évolutions dans le débat à venir fin 2019. Il réaffirme la corrélation entre la PMA et l’infertilité et la dimension pathologique, tout en adaptant la règle en la matière à l’avènement du pacte civil de solidarité. Ainsi, dans sa version issue de la loi de 2011, cet article précise que « L’assistance médicale à la procréation a pour objet de remédier à l’infertilité d’un couple ou d’éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie d’une particulière gravité. Le caractère pathologique de l’infertilité doit être médicalement diagnostiqué ».
L’article L. 2141-4 du CSP apporte des précisions sur la conservation des embryons conçus dans le cadre d’un projet parental en disposant que : « S’ils n’ont plus de projet parental ou en cas de décès de l’un d’entre eux, les deux membres d’un couple, ou le membre survivant, peuvent consentir à ce que : 1° Leurs embryons soient accueillis par un autre couple dans les conditions fixées aux articles L. 2141-5 et L. 2141-6 ; 2° Leurs embryons fassent l’objet d’une recherche dans les conditions prévues à l’article L. 2151-5 ou, dans les conditions fixées par cet article et l’article L. 1125-1, à ce que les cellules dérivées à partir de ceux-ci entrent dans une préparation de thérapie cellulaire à des fins exclusivement thérapeutiques ; 3° Il soit mis fin à la conservation de leurs embryons. Dans tous les cas, le consentement ou la demande est exprimé par écrit et fait l’objet d’une confirmation par écrit après un délai de réflexion de 3 mois.
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La Loi de 2013 et la Recherche sur l’Embryon
La loi du 6 août 2013 modifie la loi de bioéthique de 2011. Le texte prévoit de passer du régime d’interdiction de la recherche sur l’embryon avec dérogation à une autorisation encadrée. Les recherches pourront être menées à partir d’embryons surnuméraires conçus dans le cadre d’une procréation médicalement assistée (fécondation in vitro), ne faisant plus l’objet d’un projet parental, après information et consentement écrit du couple concerné. Le consentement du couple doit être confirmé à l’issue d’un délai de réflexion de 3 mois et peut être révoqué sans motif par les deux membres du couple ou le membre survivant tant que les recherches n’ont pas débuté. La recherche sur ces embryons est limitée à 5 ans et doit avoir pour seul objectif de permettre des progrès thérapeutiques. Les protocoles de recherche sont autorisés par l’Agence de biomédecine qui transmet sa décision, assortie de l’avis du conseil d’orientation aux ministres chargés de la Santé et de la Recherche qui, dans un délai d’un mois, peuvent conjointement demander un nouvel examen du dossier.
Les Techniques de Procréation Médicalement Assistée
Plusieurs techniques sont mises à la disposition des personnes désireuses de s’inscrire dans un protocole de procréation médicalement assistée.
Insémination Artificielle
Dans le cas de la technique de l’insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l’intérieur du corps de la femme. L’acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l’utérus, afin de faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l’ovule ou l’ovocyte. L’insémination artificielle peut se faire avec soit avec le sperme du conjoint soit du sperme congelé d’un donneur. Le principe est celui de la gratuité et de l’anonymat du don. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal.
Fécondation In Vitro (FIV)
Dans le cas de la fécondation in vitro, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l’utérus de la femme. Un spermatozoïde est directement injecté dans l’ovule pour former un embryon. L’embryon est ensuite transféré dans l’utérus de la future mère. Si le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons non utilisés peuvent être conservés pour être réutilisés par la suite. La notion d’accueil d’embryon concerne des couples dont les deux membres ont un problème de stérilité ou en cas de risque de transmission d’une maladie génétique à l’enfant.
Le Processus de Révision des Lois Bioéthiques
Ceux-ci sont organisés à l’initiative du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE), après consultation des commissions parlementaires permanentes compétentes et de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPESCT). À la suite du débat, le comité établit un rapport qu’il présente devant l’OPESCT, qui procède à son évaluation. La loi de 2011 devait faire l’objet d’un nouvel examen d’ensemble par le Parlement dans un délai maximum de 7 ans après son entrée en vigueur, soit en 2018. Le processus de révision est officiellement lancé avec l’ouverture par le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) des États généraux de la bioéthique, le 18 janvier 2018. Le Conseil d’État a rendu publique son étude en juillet 2018, ayant été saisi fin 2017 par le gouvernement. Le Conseil d’État, dans son étude rendue publique en juillet 2018, posait d’emblée trois principes à respecter dans la révision à venir des lois bioéthiques : dignité, liberté, solidarité. Outre le fait que, comme nous le dirons plus bas, ces trois principes ne se situent pas nécessairement sur le même plan, ils doivent sans doute, chacun d’entre eux, être davantage caractérisés : la dignité de qui ? La liberté de qui ? Ne s’agit-il…
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PMA : Définition et Techniques
La PMA signifie « procréation médicalement assistée ». Elle est aussi appelée « assistance médicale à la procréation » (AMP). C’est une solution proposée aux personnes ayant des difficultés pour concevoir naturellement un enfant, à savoir les couples hétérosexuels infertiles, les couples lesbiens, ainsi que les femmes seules. Le taux de réussite de la PMA varie entre 10 et 22 %. En France, trois techniques de PMA sont autorisées par la loi : la fécondation in vitro (FIV), l’insémination artificielle et l’accueil d’embryon. Toutes les PMA ont lieu dans un centre spécialisé : soit un centre public associé à un hôpital, soit une clinique privée. La France compte une centaine de ces centres clinico-biologiques. Les équipes intervenant dans ces centres sont constituées à chaque fois d’un gynécologue obstétricien, d’un médecin urologue, d’un médecin biologiste, d’un psychiatre ou d’un psychologue, et d’un assistant social.
Évolution Sociétale et Légale Récente
Le premier enfant issu d’une fécondation in vitro en France, Amandine, naît en 1982 en France. Douze ans plus tard, en 1994, la première loi de bioéthique encadre la procréation médicalement assistée. L’extension de la PMA aux couples de femmes et aux femmes seules est ensuite promise par le candidat socialiste à l’élection présidentielle François Hollande. Élu président de la République en 2012, il ne touche finalement pas à la loi de bioéthique durant son mandat. Emmanuel Macron reprend la promesse et le projet de loi de bioéthique est finalement adopté au Parlement en juin 2021 à 326 voix pour et 115 contre. Toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent donc bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées, pacsées, ou en couple. Depuis, d’après les premiers chiffres de l’Agence de biomédecine publiés en mars 2023, 21 bébés de couples de femmes et de femmes célibataires avaient vu le jour dans le cadre de ce dispositif. À cette date-là, 450 grossesses étaient en cours et 2 000 premières tentatives avaient été effectuées. Les derniers chiffres globaux remontent à 2020 : 123 174 tentatives de PMA avaient été recensées, regroupant toutes les techniques (FIV, insémination artificielle et accueil d’embryon. Cette année-là, d’après l’Insee, 735 196 nouveau-nés ont vu le jour dans l’Hexagone.
Enquête sur les Aspects Éthiques et Religieux de l'AMP
Séverine Mathieu s’intéresse dans cet ouvrage aux liens entre AMP (Assistance Médicale à la Procréation) et éthique religieuse ou non religieuse. Son travail repose sur une enquête de terrain menée en 2009 et 2010 au sein d’un CECOS (Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme) et d’un service de biologie de la reproduction. Le point de départ de ce travail est la question de la place de la religion dans le processus technique qu’est l’AMP, qui permet de questionner « les compromis à l’œuvre en matière de respect des normes institutionnelles religieuses » (p. 12). Mais plus globalement, l’auteure s’intéresse à la question de l’éthique déployée par les couples hétérosexuels (mariés ou faisant la preuve d’une vie commune depuis deux ans) ayant recours à l’AMP en France aujourd’hui, ainsi que par le personnel médical.
Religion et AMP : Une Vision Individualiste
Concernant les personnes croyantes, l’auteure souligne l’importance de l’aménagement des règles religieuses, dans une vision pragmatique et individualiste de la religion. Un « bricolage » s’effectue en effet, entre les normes de l’Eglise et les leurs : ainsi, les personnes parviennent à mettre « Dieu » et le procédé technique sur un même plan : « les personnes m’expliquent que, bien qu’étant au courant des interdits, c’est Dieu qui décide au bout du compte. Chantal précise que "C’est Dieu qui fera que je suis enceinte. Donc s’il n’est pas d’accord, il ne le fera pas." » (p. 35).
Logiques Justificatives des Soignants
Mais Séverine Mathieu s’intéresse aussi de manière plus globale aux « élus de l’AMP » (p. 41), en distinguant trois types de logiques justificatives de la part des soignants quant à l’autorisation de l’entrée en AMP pour les couples. Une logique juridique d’abord : si les médecins ont une marge de manœuvre, l’argument juridique leur permet de décourager les requêtes qu’ils n’approuvent pas. Une logique compassionnelle ensuite, qui peut conduire à la prise en charge de cas limites : « l’équipe sera sensible au cas d’une femme atteinte par le VIH à la suite d’un viol, qui sera prise en charge par le service, bien qu’âgée de 42 ans » (pp. 53-54). Enfin, le dernier aspect que les soignants peuvent mettre en avant est l’aspect culturaliste (les personnes d’origine africaine pouvant être considérées comme ayant un « très grand sens de la famille » (p. 56)).
Le Désir d’Enfant et ses Limites
Une question fondamentale est bien sûr celle du « désir d’enfant », « condition préalable et intangible » (p. 59) au processus d’AMP. L’auteure souligne d’ailleurs que, dans les cas d’insémination artificielle avec donneur (de sperme), les soignants se servent de ce « désir » comme d’une légitimation de la paternité : c’est le désir qui fait le père, et non pas les gènes transmis. Il est d’ailleurs intéressant de noter que, dans les cas de dons d’ovocytes, ce qui fait la mère c’est la grossesse, la parenté étant alors « rebiologisée ». Le « désir d’enfant » apparaît cependant borné par des principes éthiques, et n’ouvre pas un « droit à l’enfant » (expression que les couples n’emploient d’ailleurs quasiment pas). Etre en parcours d’AMP amène à être plus ouvert aux différentes formes familiales, et beaucoup des enquêtés sont en faveur de l’ouverture du processus aux couples lesbiens. Ce n’est cependant pas le cas de la majorité de ceux qui revendiquent une appartenance religieuse (ni des personnes se situant à droite sur l’échiquier politique), qui arguent de l’intérêt de l’enfant et de la nécessité d’avoir un père et une mère (voire du fait que l’homosexualité serait « une malédiction », p. 80). La majorité des personnes interrogées semble en tout cas opposée à l’AMP pour les célibataires, la conjugalité apparaissant comme une condition sine qua non. L’AMP respecte ainsi un ordre familial traditionnel, mis en avant du côté des couples comme de celui des soignants. Une autre borne à ce désir d’enfant est la référence à la nature, le processus étant « renaturalisé » : « On laisse faire la nature », répètent les médecins (p. 87).
Anonymat des Dons de Gamètes et Nécessité du Dévoilement
La question du naturalisme se pose de manière particulièrement forte dans le cas du débat sur l’anonymat des dons de gamètes (sperme et ovocytes). Deux discours s’y affrontent : le droit de connaître ses origines, et la nécessité de préserver un modèle familial considéré comme traditionnel. L’auteure retrace les différents débats autour de cette question, ainsi que les travaux existants à ce sujet. Ceux qui s’opposent à une levée de l’anonymat soulignent que cela pourrait revenir à redonner une place au biologique, et réduire fortement le nombre de donneurs. Au contraire, pour ses partisans, cette levée ne remettrait pas en cause la paternité du père « d’intention ». Dans leur majorité, les patients rencontrés se prononcent pour le maintien de l’anonymat, et ce d’autant plus qu’ils sont encouragés par le personnel médical à considérer le sperme comme un simple matériau, dissocié de toute idée de parenté. La levée potentielle de l’anonymat ferait alors craindre l’irruption d’une personne extérieure au sein de la famille, ainsi qu’une remise en cause possible de la virilité des hommes infertiles. La question de la nécessité du dévoilement aux enfants de leur mode de conception fait cependant l’unanimité (alors même que les donneurs sont choisis pour ressembler aux parents), parmi les soignants comme parmi les couples.
L’Éthique "À la Française" et la Crainte de Dérives
Dans un dernier chapitre, l’auteure s’attache à définir les contours de « l’éthique à la française » forgée par les différents acteurs de l’AMP. La crainte de créer quelque chose d’incontrôlable (eugénisme, marchandisation, perte de repères moraux…) apparaît en effet très forte, les États-Unis représentant alors le « repoussoir » (p. 123) ultime, dans cette « atmosphère de surenchère éthique ». Les États-Unis apparaissent en effet comme le lieu d’un business non-encadré (alors même que la situation est bien plus contrastée). La GPA (gestation pour autrui) est aussi largement rejetée par les enquêtés, à la fois à cause de la peur de la marchandisation du corps qu’elle pourrait représenter, mais aussi du fait du lien « biologique » créé durant grossesse entre l’enfant et la mère d’intention (et qui n’existerait donc pas dans le cas de d’une GPA). Une autre question éthique d’importance est celle du statut de l’embryon : les couples doivent en effet décider de l’avenir des embryons surnuméraires (destruction, don à un autre couple, ou don à la recherche).
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