Introduction
La fertilité est un sujet complexe influencé par de nombreux facteurs tant chez l'homme que chez la femme. Les progrès de la médecine reproductive ont permis de développer diverses techniques d'exploration et d'assistance. Cet article explore la visibilité des spermatozoïdes par radiographie, ainsi que les différentes méthodes d'évaluation de la fertilité et les options de procréation médicalement assistée (PMA).
Le rôle des follicules ovariens et de l'échographie
Chez la femme, chaque ovaire contient des centaines de milliers de follicules dès la naissance, appelés follicules pré-antraux, invisibles à l'œil nu. Au début de chaque cycle menstruel, un certain nombre de ces follicules se détachent et deviennent visibles à l'échographie à la surface de l'ovaire. Ces follicules grossissent au fil des jours, et l'un d'eux devient dominant. L'ovule est ensuite expulsé dans la trompe de Fallope, où il peut être fécondé par un spermatozoïde. L'embryon ainsi formé doit remonter la trompe et s'implanter dans l'utérus.
Évaluation de la fertilité : Bilan et examens
Un bilan de fertilité peut être envisagé en cas de cycles menstruels irréguliers, de règles douloureuses ou de douleurs pelviennes pendant les rapports sexuels. Il est recommandé de consulter après un an d'essais infructueux, surtout après 35 ans. Les problèmes de fertilité peuvent toucher aussi bien l'homme que la femme.
Examens chez la femme
Plusieurs examens permettent d'évaluer la fertilité chez la femme :
- Hystérosalpingographie : Cet examen radiologique, réalisé par un radiologue spécialisé, consiste à injecter un produit iodé radio-opaque dans l'utérus via un cathéter. Il permet d'observer la perméabilité des trompes de Fallope et de détecter d'éventuelles anomalies utérines. L'hystérosalpingographie est réalisée via une injection de produit de contraste iodé opaque aux rayons X. Grâce à l’hystérosalpingographie, il est également possible de détecter les dysfonctionnements ou anomalies susceptibles d'entrainer une infertilité totale ou partielle. L'examen dure 15 minutes en moyenne. Si les trompes sont normales, elles ne doivent plus être visibles sur le cliché tardif.
- Risques et précautions : Un risque de flambée infectieuse existe en cas d'antécédents d'infection génitale, nécessitant une antibioprophylaxie. L'intolérance à l'iode nécessite une prémédication.
- Échographie Hyfosy : Une échographie au cours de laquelle on injecte un produit moussant dans la cavité utérine et on observe la façon dont il passe dans les trompes.
- Échographie en 3D avec hystérosonographie : Une échographie par voie endovaginale avec injection d'eau dans l'utérus pour décoller les feuillets endométriaux et ouvrir la cavité utérine.
- Hystéroscopie : Une caméra est introduite dans l'utérus par les voies naturelles après ouverture de la cavité par injection d'eau ou de gaz. Cet examen permet d'évaluer la qualité de l'endomètre et le volume utérin.
- Comptage des follicules antraux (CFA) : Réalisé par échographie, il consiste à compter le nombre de follicules de 2 à 10 millimètres visibles dans les ovaires. Le CFA est un indicateur de la réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l'ovulation.
- Dosage de l'hormone antimüllérienne (AMH) : Cet examen sanguin permet également d'estimer la réserve ovarienne.
- Bilan hormonal : Cet examen sanguin analyse le fonctionnement du système endocrinien de la femme, en particulier les hormones FSH, LH, œstradiol et progestérone. Des anomalies de la sécrétion hormonale peuvent altérer la fonction de reproduction féminine.
Examens chez l'homme
Chez l'homme, le spermogramme est l'examen principal pour évaluer la fertilité. Il permet d'évaluer le volume du sperme, le nombre, la mobilité, la viabilité et l'aspect morphologique des spermatozoïdes. Le spermocytogramme, complémentaire au spermogramme, étudie la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes. La recherche d'infections bactériennes dans le sperme est également effectuée.
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Radiographie et spermatozoïdes
La radiographie n'est pas utilisée pour visualiser directement les spermatozoïdes. L'hystérosalpingographie, qui utilise des rayons X et un produit de contraste, permet d'évaluer la perméabilité des trompes de Fallope, un facteur essentiel pour la rencontre entre les spermatozoïdes et l'ovule.
Effets des rayonnements ionisants
Il est important de noter que l'exposition aux rayonnements ionisants, comme ceux utilisés en radiographie, peut avoir des effets sur la santé. Ces effets peuvent être immédiats (brûlures) ou à long terme (cancers). La probabilité d'apparition de ces effets augmente avec la dose d'exposition. Cependant, les doses utilisées pour les examens radiologiques sont généralement faibles et considérées comme sûres.
Procréation Médicalement Assistée (PMA)
Si les examens révèlent des problèmes de fertilité, différentes options de PMA peuvent être envisagées. Il n'existe pas de parcours type en PMA, et le choix de la technique dépend des causes de l'infertilité et des caractéristiques du couple.
Techniques de PMA
- Insémination Intra-Utérine (IIU) : Cette technique consiste à déposer les spermatozoïdes directement dans l'utérus de la femme, facilitant ainsi la rencontre avec l'ovule. L'IIU est recommandée en cas d'anomalies modérées du sperme ou d'infertilité inexpliquée. La stimulation ovarienne permet d'améliorer l'ovulation et d'en contrôler le timing. Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle. Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes). Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
- Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI : Dans ces techniques, la fécondation a lieu en laboratoire, en dehors du corps de la femme. La FIV consiste à mettre en contact les ovocytes et les spermatozoïdes dans une boîte de culture, tandis que la FIV-ICSI consiste à injecter un spermatozoïde directement dans l'ovocyte. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie. Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). La FIV et la FIV-ICSI sont indiquées en cas d'infertilité masculine sévère, d'obstruction des trompes de Fallope ou d'échecs d'IIU.
- Transfert d'embryons congelés (TEC) : Les embryons non transférés lors d'une FIV ou FIV-ICSI peuvent être congelés et transférés ultérieurement. Le TEC permet d'éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre. Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais.
Déroulement d'un parcours de PMA
- Consultation initiale : Entretien avec le gynécologue, examen clinique et prescription d'examens complémentaires pour les deux membres du couple.
- Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : L'équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes) se réunit pour analyser les résultats des examens et déterminer la prise en charge la plus adaptée.
- Réunion d'information et signature des consentements : Le couple est informé du protocole de PMA proposé et signe les consentements.
- Stimulation ovarienne : La patiente reçoit un traitement hormonal pour stimuler la croissance de plusieurs follicules ovariens. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
- Déclenchement de l'ovulation : Une injection d'hormone hCG est réalisée pour déclencher l'ovulation.
- Recueil des spermatozoïdes et des ovocytes : Le recueil des spermatozoïdes est réalisé par masturbation. La ponction ovocytaire est réalisée sous anesthésie locale ou générale.
- Fécondation in vitro ou insémination intra-utérine : La fécondation a lieu en laboratoire (FIV/FIV-ICSI) ou les spermatozoïdes sont déposés dans l'utérus (IIU).
- Transfert d'embryon(s) : Un ou deux embryons sont transférés dans l'utérus. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
- Soutien de la phase lutéale : Un traitement hormonal à base de progestérone est prescrit pour optimiser la qualité de l'endomètre.
- Test de grossesse : Un dosage de ß-hCG est réalisé pour confirmer la grossesse. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
- Suivi de grossesse : En cas de grossesse, le suivi est similaire à celui d'une grossesse spontanée.
Taux de réussite de la PMA
Les taux de réussite de la PMA varient en fonction de la technique utilisée, de l'âge de la femme et des causes de l'infertilité. En moyenne, 18% des tentatives de FIV ou FIV-ICSI se concrétisent par une naissance.
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