La dépression maternelle périnatale (DMP), un trouble de l'humeur qui survient pendant la grossesse ou dans l'année suivant l'accouchement, est un problème de santé publique majeur. Elle affecte la mère, l'enfant et la famille. Cet article explore les aspects de la DMP, y compris sa prévalence, ses facteurs de risque, son impact et les stratégies de prévention et de traitement.
Prévalence et Importance de la Dépression Post-Partum
La dépression du post-partum (DPP) est fréquente dans les 12 mois qui suivent l’accouchement. Avec 1 mère sur 6 concernée en France, la DPP est loin d’être exceptionnelle. Selon une nouvelle étude de Santé publique France réalisée 2 mois après la naissance, elle concernerait 1 mère sur 6 et s’accompagnerait dans 5 % des cas d’idées suicidaires. La dépression du post-partum (DPP) toucherait entre 10 et 20 % des mères dans l’année suivant l’accouchement.
La DPP survient généralement 2 à 3 mois après l’accouchement. Les difficultés sont souvent plus marquées le soir. De plus, reconnaître que l’on est triste et indifférente après la naissance de son enfant est difficile, la DPP est souvent passée sous silence par la mère qui en souffre. Parce qu’elle peut représenter un danger pour la maman comme pour l’enfant, elle doit être dépistée systématiquement et, le cas échéant, prise en charge et déstigmatisée.
Reconnaître la souffrance psychique est crucial, car la grossesse et la naissance d’un bébé constituent aussi la période la plus à risque pour la santé mentale des femmes. Près d’un quart d’entre elles disent éprouver une souffrance psychique. Certaines en meurent. Les enfants, eux, peuvent être impactés à vie par ces débuts difficiles.
Facteurs de Risque Associés à la DPP
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme étant associés à la DPP. Ceux-ci inclus:
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- L’absence de soutien de l’entourage.
- Des symptômes dépressifs à la suite de la première prescription de contraceptifs hormonaux. En effet, à la suite de la première prescription de contraceptifs hormonaux, certaines jeunes femmes présentent des symptômes dépressifs. Ceux-ci semblent plus fréquents les 2 premières années de prise.
Menée à l’aide de registres nationaux, une étude a analysé des données concernant 118 648 mères (première grossesse), dont 5 722 avaient auparavant présenté des symptômes dépressifs dans les 6 mois après la prescription de contraceptifs (symptômes identifiés par un diagnostic hospitalier ou une prescription d’antidépresseurs).
Disparités Régionales en France
L’enquête de Santé publique France révèle également des disparités régionales concernant la prévalence de la DPP. Cette dernière est en effet significativement plus fréquente en Centre-Val-de-Loire (21,7 %), en Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) (20,5 %) et en Île-de-France (19,3 %).
De l’aveu même de ses auteurs, cette étude pourrait souffrir de biais liés à l’auto-administration d’un questionnaire (EPDS) destiné, non au diagnostic de la DPP, mais à son dépistage. Cependant, l'EPDS est largement utilisé dans les enquêtes internationales et ce choix a permis de comparer les données françaises à celles des autres pays.
Impact Épigénétique du Stress Prénatal
Elle passe en revue les contributions génétiques et les composantes environnementales dans la santé de l’enfant et montre comment le stress prénatal peut endommager le cerveau, donc augmenter les risques de développer des maladies psychiques. Le cerveau du fœtus est soumis à des stress très divers : l’absorption de psychotropes ou de produits psychoactifs légaux (alcool, tabac) ou illégaux par la mère, les bactéries, l’état mental de la mère (dont son stress), la malnutrition, les infections, … On parle de « mémoire moléculaire » du stress qui crée des « marques épigénétiques aberrantes ». Ce sont des cicatrices épigénétiques qui persistent et se déposent sur les gènes. Elles constituent potentiellement des biomarqueurs.
Concernant l’épigénétique, dont les mécanismes moléculaires ont été récemment découverts, une précision importante : elle n’existe pas sans la génétique qui en constitue la première « couche ». L’ADN est un ensemble d’informations condensées contenues (en quantité faramineuse) dans le noyau de la cellule.
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Connaître l’information contenue dans l’ADN ne suffit pas. L’enjeu, désormais, c’est l’accès aux modalités de régulation de l’expression de cette information. Valérie Mezger utilise une autre image : « l’ADN est comme Las Vegas, ça clignote de partout ». Quand un gène « s’exprime », cela signifie que son information peut être « lue » dans l’usine à fabriquer les protéines que constitue la cellule. Il n’est pas « méthylé ». Parfois, de petites enzymes déposent une marque de méthylation sur l’ADN.
Quelles sont les incidences pour le développement du cerveau ? Si on dépose des marques épigénétiques anormales sur les gènes impliqués dans la morphogénèse, la neurogenèse (développement des cellules cérébrales, les neurones), la synaptogenèse (création de « ponts » reliant les neurones), la plasticité synaptique (capacité des synapses à se développer ou à disparaître en fonction de l’environnement), on compromet la bonne expression de ces gènes dans le cerveau en développement dès les premiers jours après la conception et jusqu’à l’âge adulte. Et même quand la période de stress est très courte ! Pour l’alcool par exemple, tous les stades sont vulnérables. Il y a un impact de l’exposition prénatale à l’alcool sur la méthylation de l’ADN. L’alcool in utero altère les mécanismes épigénétiques impliqués dans le développement neuronal. Bonne nouvelle : ces mécanismes épigénétiques sont réversibles. On peut modifier les marques épigénétiques avec des médicaments utilisés par exemple en cancérologie et en psychiatrie adulte. Pour le fœtus, en revanche, il est très délicat de recourir à ces traitements médicamenteux.
Dépistage et Accompagnement des Jeunes Mères
Depuis le 1er juillet 2022, pour mieux accompagner les jeunes mères dans les semaines après la naissance, un entretien postnatal précoce leur est proposé systématiquement. Il peut être réalisé par une sage-femme ou un médecin entre la 4e et 8e semaine après l'accouchement. Le professionnel de santé peut proposer un 2e entretien entre les 10e et 14e semaine qui suivent l'accouchement afin de poursuivre l’accompagnement s’il le juge nécessaire ou à la demande du ou des parents. De plus, le site « Nos 1 000 premiers jours » propose aux mères 10 questions en ligne pour faire rapidement le point sur leur bien-être émotionnel (questionnaire EPDS).
Traitement : La Zuranolone, un Antidépresseur d'Action Rapide
Aux États-Unis, la commercialisation d’un antidépresseur d’action rapide particulier (zuranolone) vient d’être autorisée dans le traitement des dépressions du post-partum. La zuranolone est un candidat antidépresseur qui fait partie d’une nouvelle classe thérapeutique, les neurostéroïdes. Il s’agit d’un modulateur positif des récepteurs GABA-1. La particularité de cette classe d’antidépresseurs est d’agir rapidement (en 2 à 3 jours). Depuis quelques années, la zuranolone est étudiée dans le contexte des troubles dépressifs majeurs de l’adulte, avec des résultats contradictoires.
L'efficacité de la zuranolone dans le traitement de la DPP a été évaluée dans 2 études multicentriques randomisées, en double aveugle et contrôlées. Dans la première étude, 170 patientes ont reçu 50 mg de zuranolone ou un placebo une fois par jour pendant 14 jours. Dans la seconde étude, 150 ont reçu 30 mg de zuranolone ou un placebo, également pendant 14 jours. Les patientes des groupes traités par zuranolone ont présenté une amélioration significativement plus importante de leurs symptômes dépressifs que celles des groupes sous placebo (qui ont néanmoins aussi significativement amélioré leurs symptômes au cours de l’étude).
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Initiatives et Alliances pour la Santé Mentale Périnatale
Le colloque qui s’est tenu au Ministère de la Santé et des Solidarités, sous le haut patronage de la Ministre Agnès Buzyn, ce mercredi 5 juin, a permis de jeter les bases d’une alliance francophone pour la santé mentale périnatale. Une très heureuse initiative que l’on doit à l’association Maman Blues et au Collège de psypérinatalité animé par le pédopsychiatre Michel Dugnat.
Côté administration, c’est Stéphanie Decoopman, directrice adjointe de la Direction Générale de l’Offre de Soins, qui ouvre la journée. Elle annonce un « volet santé » dans le futur pacte de l’enfance prévu pour le deuxième semestre 2019, ainsi qu’une feuille de route pour la périnatalité pour 2020. Ce pacte est une approche hybride associant les visions pédiatriques, psychiatriques, psychiques et développementales. Il doit mettre en avant l’accompagnement des bébés et des enfants, le soutien à la parentalité, pour mieux prévenir les vulnérabilités.
L'Expérience d'une Mère et l'Importance du Soutien
Une mère témoigne : « Quand j’ai eu 30 ans, sous la pression sociale et familiale, j’ai fait un bébé. Je n’étais pas prête du tout. Je l’ai senti tout de suite. Ma gynécologue m’a entendue quand je disais que je ne me sentais pas bien. J’ai vu un psy à Avignon qui a pu m’expliquer ce qui m’arrivait. La préparation à la naissance était compliquée car je me suis retrouvée entourée de mamans qui étaient épanouies. J’en suis ressortie en larmes. Et j’ai donc fait une préparation à la maison. Physiquement tout allait bien. J’oubliais que j’avais un ventre, à tel point que je me cognais partout. Aller dans les magasins de puériculture était une horreur. Le jour de l’accouchement je déjeunais avec ma famille. J’allais accoucher mais je ne sentais pas les contractions. A la maternité, ma gynécologue était là, par hasard. Elle a briefé toute l’équipe. L’accouchement s’est très bien passé. Mais j’ai eu le sentiment d’avoir été en dehors de mon corps, que ce n’était pas moi. Pendant deux jours ça allait bien. Le retour à la maison a été un enfer. Heureusement mon mari était là, et a été exceptionnel. Il faut comprendre que dans ces moments-là le bébé est comme un étranger. On pleure des litres toute la journée. Les quatre sages-femmes qui se relayaient auprès de moi m’ont parlé de l’Unité parents-bébé de l’hôpital de Montfavet à Avignon. Elles ont expliqué ce qui m’arrivait. Un jour ma psy a exigé que je vois un médecin le soir même. Il m’a reçue à 22h. Il m’a parfois ouvert son cabinet le week-end. C’était ma béquille du quotidien. Je n’ai jamais passé une minute seule avec ma fille. Il y a toujours eu quelqu’un pour m’aider. Personne ne m’a jamais jugée.
« J’ai accepté d’aller à l’UPB, poursuit-elle. Le premier jour a été très compliqué. Je me suis demandé ce que je faisais là. Et en fait, c’est ce qui a sauvé ma famille. On n’y fait rien de spécial mais on fait tout. Une personne référente est désignée. Moi c’était Régine. Alors avec Régine on faisait des tours de poussette dans le parc qui est magnifique. On parlait du film qu’elle avait vu, du livre qu’elle avait lu. Elle en profitait pour glisser un conseil : « là je pense que vous pouvez faire ci, faire ça ». Elle m’a aidée à devenir maman. J’ai eu des massages pour être plus dans mon corps et moins dans ma tête. La confrontation avec le vécu d’autres mamans est très important. L’unité a accueilli mon papa. Une assistante sociale m’a orientée vers une association qui a proposé une TISF. Ça a été un vrai parcours, individualisé, avec beaucoup de tendresse, de bienveillance. Mais un parcours long, 18 mois. Après je me suis rapprochée de Maman Blues auprès de qui j’ai pu avoir des informations et comprendre ce qui m’était arrivé. Je suis très fière et très heureuse d’être avec vous aujourd’hui. Cléo est une petite fille formidable. Elle est joyeuse, rayonnante. Elle danse et chante tout le temps. J’ai écrit ensuite à l’UPB pour leur dire qu’ils sont un trésor qu’il faut préserver, que tout le monde serait au courant qu’ils avaient sauvé notre famille, ma fille et ma vie. Michel Dugnat dit que pour faire grandir un enfant il faut tout un village, que l’amour maternel seul ne suffit pas.
Investissements et Systèmes de Soins en Angleterre
David Cameron, avant de faire le Brexit, a annoncé lui-même presque 400 millions de livres d’investissement pour la santé mentale périnatale sur 5 ans. Dans le NHS (système de santé national financé par l’Etat), ça n’arrive jamais. Ce qui arrive tout aussi rarement : que l’argent promis arrive. Or, le jour qui a suivi l’annonce, l’argent est arrivé. Les services ambulatoires ou à domicile pour la santé mentale périnatale répondant aux standards de qualité ont commencé à se répandre. En 2019, il y a presque partout des systèmes de soins ambulatoires, à domicile, et de plus en plus d’unités parents-bébé. Il se passe de grandes choses un peu partout. Depuis avril 2019 : 100% du territoire de l’Angleterre a des services à domicile, 9000 femmes et leurs bébés de plus vont recevoir des soins spécialisés (30.000 dans deux ans), 730 nouveaux professionnels spécialisés ont été formés.
Pyramide des Besoins et Services Multidisciplinaires
Alain Grégoire explique qu’aujourd’hui, parmi les seulement 40% de femmes repérées avec une dépression postnatale, la moitié ont eu un traitement et une sur dix un traitement adapté. D’abord, il faut une appréhension correcte des besoins. Elle existe en épidémiologie. Ensuite, un système cohérent pour les différents niveaux de besoins : il est même formalisé avec une pyramide. A la base, la promotion de la santé mentale maternelle et infantile en général, la question du bien-être qui correspond à une grande majorité de la population. Puis, plus on remonte vers le sommet, plus la sévérité du trouble, l’intensité du besoin et des soins augmentent. La plus petite partie de la population concernée, celle qui a un gros problème, et est très à risque, a besoin de services multidisciplinaires d’hospitalisation mère-bébé. Ces services coûtent très chers mais ne concernent que cette toute petite partie.
Notre alliance a décidé de commencer par le haut avec les services très spécialisés et très chers pour les populations avec le risque le plus élevé, précise Alain Grégoire. Il le rappelle : la dépression est la complication médicale de la maternité la plus fréquente. Et la dépression tue. C’est une souffrance affreuse, c’est du sérieux, martèle le spécialiste. En Angleterre on ne pensait pas comme ça. La maternité est la période la plus à risque de psychose dans toute la vie. Cette psychose puerpérale est beaucoup plus rapide, plus grave et avec le plus grand risque, parmi tous les autres épisodes psychotiques aigus. Qui sont les femmes concernées par ces psychoses puerpérales ? La plupart sont des femmes avec des troubles bipolaires. Et ces troubles ont un effet sur le bébé, pendant la grossesse et pendant la période postnatale. L’effet est démontré.
Impact sur les Générations Futures et Solutions Efficaces
Un exemple frappant encore, chez les enfants qui font une dépression à 16 ans, on a constaté que 100% avaient une mère ayant fait une dépression parmi lesquelles 60% pendant la grossesse. Pour Alain Grégoire, il y a néanmoins un « message merveilleux et optimiste ». « Nous sommes la première génération qui a les preuves scientifiques de notre effet sur les prochaines générations et les preuves de l’efficacité des solutions. La période périnatale est la plus propice à la détection de la dépression. C’est le moment où toutes les femmes sont en contact avec un service de santé.
Qualité de l'Accueil et Prévention Précoce
Nous avons considéré que la qualité d’un mode d’accueil tient à sa capacité à s’ajuster à chaque enfant, à sa situation particulière (situation familiale, sociale, son état de santé…) et à son territoire, à la capacité des acteurs de première ligne de travailler en réseau. Nous avons livré 24 repères pour un référentiel. Nos travaux ont croisé la promulgation du Plan pauvreté. Donc on a abordé cette question. Ce sont 24 propositions pour trouver des transversales afin de permettre aux modes d’accueil de développer l’intelligence professionnelle. On a regardé ce qui se faisait dans le médico-social, dans le sanitaire. Mais le Conseil a considéré que ce n’était pas par la certification et l’audit qu’on améliorerait la qualité. On n’est pas allé vers ça. Le Conseil a proposé aux professionnels une explicitation des projets et des modalités pratiques de leur mise en œuvre, donc de partager et d’ajuster ce qu’ils font sur ce qu’ils disent.
« La mécanique administrative de l’entrée d’un enfant dans un mode d’accueil est déjà compliquée quand tout va bien mais c’est encore pire quand il y a de la difficulté, pointe Sylviane Giampino. Quand ce travail est bien fait, l’enfant y respire un air plus serein, l’étayage relationnel pour les parents est central. On touche de près à quel point un mode d’accueil de qualité est un outil de prévention prévenante, mentale et sociale.
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