Introduction
Le diabète gestationnel (DG), également appelé "diabète de grossesse", est un trouble de la régulation du glucose (glycémie) qui entraîne un excès de sucre dans le sang. Il survient chez la femme enceinte à la fin du deuxième trimestre. La grossesse est dite diabétogène car, pendant cette période, il existe un état d’insulinorésistance. La sévérité de cette hyperglycémie est variable d’une femme à l’autre. Le DG concerne environ une femme enceinte sur 10. Un dépistage et un traitement précoce s’avèrent nécessaires pour prévenir ses complications.
Physiopathologie du diabète gestationnel
La grossesse induit des changements endocrino-métaboliques complexes. Elle a un effet globalement « diabétogène » sur le métabolisme, mais cet effet est variable en fonction de la période de la grossesse. La première partie de la gestation est caractérisée par une phase maternelle anabolique au cours de laquelle les réserves lipidiques augmentent pour répondre ultérieurement aux besoins maternels et fœtaux en fin de grossesse et lors de l’allaitement. La seconde phase est dite phase catabolique maternelle ou phase anabolique fœtale, en lien avec une diminution de la sensibilité à l’insuline dont l’objectif est de favoriser la croissance fœtale. Le placenta qui a un rôle endocrine durant la grossesse tient une place importante dans ces mécanismes induits par la sécrétion d’hormone lactogène placentaire, l’hormone de croissance placentaire ou encore la leptine et l’adiponectine. Toute femme enceinte développe donc une insulinorésistance qui nécessite une sécrétion accrue d’insuline par le pancréas. Ainsi, celles qui ont déjà, avant la grossesse, un niveau d’insulinorésistance supérieur et/ou une capacité diminuée du pancréas à sécréter de l’insuline, comme en cas d’obésité ou d’antécédent de diabète gestationnel, voient apparaître des taux de glycémie plus élevés.
Pour l’Organisation mondiale de la santé, le diabète gestationnel se caractérise par la survenue, au cours de la grossesse, d’une hyperglycémie mais à des valeurs inférieures, conduisant à poser le diagnostic de diabète, principalement de type 2. Ainsi, la découverte d’une hyperglycémie au cours de la grossesse peut correspondre à différentes situations :
- un diabète, le plus souvent de type 2, présent avant la grossesse, méconnu et découvert à l’occasion de celle-ci, et qui persistera après l’accouchement. La fréquence des diabètes de type 2 antérieurement méconnus découverts en début de grossesse est estimée à 0,5 à 3 % des grossesses ;
- un diabète gestationnel découvert au 2e trimestre le plus souvent ou au 3e trimestre avec une anomalie de la tolérance glucidique induite par la grossesse et due à l’insulinorésistance de la femme enceinte, disparaissant dans le post-partum mais susceptible d’évoluer plus tard vers un diabète de type 2 ;
- une hyperglycémie à jeun découverte dès le 1er trimestre, incluse dans la définition du diabète gestationnel par les recommandations proposées en 2009 et qui est appelée diabète gestationnel précoce (en anglais early gestational diabetes). La définition de cette entité n’est pas encore consensuelle. Elle correspond à une hyperglycémie modérée probablement préexistante à la grossesse, qui augmente le risque de complications maternelles, fœtales et néonatales.
Facteurs de risque
Aujourd’hui, les facteurs de risque du diabète gestationnel sont mieux identifiés. Parmi les plus courants, on retrouve :
- Indice de masse corporelle supérieur ou égal à 25 kg/m2 (surpoids et obésité)
- Âge supérieur ou égal à 35 ans
- Antécédents familiaux au 1er degré de diabète
- Antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou de macrosomie (poids de naissance au-delà de 4 kg)
- Syndrome des ovaires polykystiques
Inversement, les facteurs suivants ne sont pas directement associés à un risque accru de diabète gestationnel : niveau socioéconomique, tabagisme, multiparité, grossesse multiple, prise de poids gestationnelle.
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Dépistage du diabète gestationnel
Il n’y a pas d’intérêt à dépister toutes les femmes. Seules celles qui sont à risque bénéficient du dépistage. En France, le dépistage est recommandé en présence d’au moins un des cinq facteurs de risque suivants :
- Indice de masse corporelle > 25 kg/m2 (surpoids et obésité) ;
- Âge > 35 ans ;
- Antécédent de diabète gestationnel ;
- Antécédent de macrosomie ;
- Antécédent du 1er degré (père, mère, fratrie) de diabète.
Dans ce cas, un premier test de glycémie à jeun a lieu au 1er trimestre. Il est même parfois recommandé de réaliser le dépistage avant la conception pour détecter l’existence d’un diabète de type 2 antérieur à la grossesse. Le dépistage est recommandé entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, entre le 5e et le 6e mois, en présence d’au moins un facteur de risque, par une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose, avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 heures.
Aucune autre méthode (glycémie à jeun, HbA1c, glycosurie, glycémie postprandiale, glycémie au hasard) ne doit être utilisée pour le dépistage ni pour le diagnostic du diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée. Une glycosurie élevée ne doit pas faire rechercher un diabète gestationnel. Au 1er trimestre, si la glycémie à jeun est ≥ 1,26 g/L, la femme a un diabète de type 2. Si la glycémie à jeun est entre 0,92 g/L et 1,25 g/L, il s’agit d’un diabète gestationnel précoce. Entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, si la glycémie à jeun est ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L) ou si la glycémie à 1 h est ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L) ou la glycémie à 2 h > 1,53 g/L ou 8,5 mmol/L, il s’agit d’un diabète gestationnel. Une seule valeur positive est suffisante pour poser le diagnostic. Si la glycémie était ≥ 0,92 g/L et a fortiori ≥ 1,26 g/L au 1er trimestre, il est inutile de proposer une hyperglycémie provoquée par voie orale entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.
Complications maternelles
Le diabète gestationnel peut parfois passer inaperçu tout comme le diabète de type 2 pendant de nombreuses années. Les complications maternelles étaient dominées par l’hypoglycémie (68 %), l’hypertension artérielle (HTA) gravidique (43,8 %). Trois patientes ont présenté une rupture prématurée des membranes et une seule patiente a développé une prééclampsie.
La complication la plus grave et la plus fréquente est la survenue d’une prééclampsie, c’est-à-dire une toxémie gravidique pouvant associer prise de poids, œdèmes et hypertension artérielle. On observe également un risque plus élevé d’accouchement par césarienne ou d’un accouchement prématuré.
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Le diabète gestationnel est associé à un risque accru d’hypertension artérielle gravidique, de prééclampsie et de césarienne. Lors d’une grossesse ultérieure, il existe un risque de récidive du diabète gestationnel (estimé entre 30 et 84 %). Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont, plus tard, un risque augmenté de diabète de type 2 (le diabète de type 2 et le diabète gestationnel partagent les mêmes facteurs de risque). Le risque persiste au moins 25 ans et augmente avec le temps : 18 % 6 ans après la fin de la grossesse et 35 % 11 ans après. Le surpoids ou l’obésité, la découverte d’une hyperglycémie avant 24 semaines d’aménorrhée, des valeurs de glycémie plus élevées lors des tests de dépistage ou la nécessité d’une insulinothérapie sont des facteurs associés à un risque accru de diabète de type 2 ultérieur. Le syndrome métabolique (× 2 à 5) et les pathologies cardiovasculaires (× 2) sont également plus fréquents chez des femmes qui ont présenté un diabète gestationnel.
Complications fœtales et néonatales
Au cours du premier trimestre, l'hyperglycémie maternelle est associée à des malformations congénitales majeures et à des fausses couches. Les malformations congénitales peuvent affecter tous les systèmes organiques, mais le plus souvent touchés sont le système cardiovasculaire ou le système nerveux central (SNC). Les malformations cardiaques (soit 3 à 9 % des diabètes gestationnels) peuvent inclure transposition des gros vaisseaux, ventricule droit à double issue, malformations septales ventriculaires, troncus arteriosus, atrésie tricuspidienne et persistance du canal artériel. L'atteinte du SNC se traduit souvent par une anencéphalie et un spina bifida. Au cours des 2e et 3e trimestres, l'hyperinsulinémie foetale due à l'hyperglycémie maternelle prédispose le foetus à l'hypoxie, à l'acidose et à la mortinaissance.
Le diabète gestationnel peut entraîner une augmentation du poids du bébé à la naissance et une croissance plus importante. De ce fait, l’accouchement peut être rendu plus difficile, ce qui, dans certains cas, engage même le pronostic vital de l’enfant.
Les complications néonatales étaient dominées par la macrosomie (65,6 %), l’hydramnios (59,4 %), la détresse respiratoire transitoire (46,9 %), l’hypoglycémie (40 %).
La fréquence des malformations n’est pas augmentée en cas de diabète gestationnel. En effet, les hyperglycémies surviennent aux 2e et 3e trimestres, alors que durant l’embryogenèse les glycémies sont normales. La notion d’augmentation des malformations dans certaines études sur le diabète gestationnel est liée à l’inclusion de cas de diabète de type méconnu.
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La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un diabète gestationnel. Les hyperglycémies maternelles se traduisent par des hyperglycémies fœtales de même degré et entraînent une sécrétion accrue d’insuline fœtale (hyperinsulinisme), qui agit sur la croissance fœtale. C’est l’hypothèse de Pedersen. La macrosomie augmente le risque de dystocie des épaules (absence d’engagement des épaules après que la tête est sortie), source de paralysie du plexus brachial (étirement du plexus brachial avec paralysie du membre supérieur). Le risque d’hypoglycémie néonatale est rare, et seuls les nouveau-nés macrosomes semblent réellement à risque d’hypoglycémie. Elle doit être recherchée par la réalisation de glycémies capillaires et prévenue par une alimentation précoce. Le risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal n’est pas augmenté dans le cadre du diabète gestationnel. Le risque d’hypocalcémie et d’hyperbilirubinémie semble analogue à celui de la population générale.
À l’âge adulte, les enfants nés de mères ayant eu un diabète gestationnel pourraient avoir un risque modéré augmenté de surpoids, d’obésité et de diabète de type 2. Le diabète gestationnel serait associé à plus d’allergies (dermatite atopique, troubles respiratoires) chez ces enfants. Des données contradictoires interrogent sur un possible risque accru de trouble du spectre de l’autisme. Les mécanismes de ces pathologies suggèrent une programmation fœtale au travers de mécanismes épigénétiques.
Prise en charge du diabète gestationnel
La prise en charge du diabète gestationnel repose sur l’autosurveillance glycémique et les mesures hygiéno-diététiques. La diététique est un point important de la prise en charge. Un diététicien peut aider la future maman à adopter une alimentation équilibrée. L’activité physique régulière est conseillée chez la femme enceinte en l’absence de contre-indications. Un traitement par insuline peut s’avérer nécessaire si, 10 jours environ après la mise en place des règles hygiéno-diététiques, la glycémie demeure élevée.
La prise en charge est multidisciplinaire, incluant les gynécologues-obstétriciens, les médecins généralistes et les endocrinologues-diabétologues mais aussi, et bien qu’il s’agisse d’une grossesse pathologique, les sages-femmes. La prise en charge du diabète gestationnel peut être incluse dans un programme d’éducation thérapeutique. Dans un premier temps, la prise en charge est hygiéno-diététique. Il n’existe pas d’approche diététique universelle, et la prise en charge doit être personnalisée. En réalité, il ne s’agit pas de prescrire, comme on le voit parfois, un régime alimentaire mais d’amener à une alimentation équilibrée normocalorique d’environ 1 800 à 2 000 kcal/j, réparties en trois repas et, si souhaité, une ou deux collations, avec 15 à 20 % de protéines, 40 à 45 % de glucides en favorisant les sucres lents, et 40 % de lipides. De l’exercice et une activité physique adaptés à la grossesse et à la patiente sont à encourager.
Les glycémies capillaires pré- et postprandiales à chaque repas, soit 4 à 6 fois/j, seront faites par autosurveillance. L’objectif est d’obtenir des glycémies à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L) et, en période postprandiale, < 1,20 g/L (6,7 mmol/L) à 2 heures du repas. Cette autosurveillance est faite pendant 7 à 15 jours et, si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints (< 0,95 g/L à jeun et < 1,2 g/L en postprandial), une insulinothérapie sera proposée. Le schéma et les posologies d’insuline dépendent de la corpulence, de l’âge gestationnel et du moment de la journée auquel les hyperglycémies surviennent. L’insuline lente ou intermédiaire compense la sécrétion basale alors que l’insuline rapide compense les besoins liés au repas. Ainsi, une femme qui des valeurs de glycémies élevées à jeun le matin recevra plutôt une insuline intermédiaire au coucher. Une femme qui a des glycémies élevées tout au long de la journée recevra un schéma associant insulines lente, intermédiaire et rapide. Les besoins seront ensuite adaptés tout au long de la grossesse en fonction des valeurs d’autosurveillance des glycémies capillaires. Des outils en ligne sont utilisés pour favoriser les interactions entre les femmes et les soignants.
La surveillance obstétricale n’est pas fondamentalement modifiée par le diabète gestationnel en particulier, en cas de diabète gestationnel équilibré par le régime et en l’absence d’autre pathologie ou facteur de risque associés. L’objectif est surtout de repérer un mauvais équilibre glycémique, une hypertension artérielle de la grossesse ou une macrosomie. En cas de diabète mal équilibré, la définition du mauvais équilibre n’est pas consensuelle (elle peut être définie par plus de 20 % de valeurs pathologiques à l’autosurveillance glycémique) ou en cas de macrosomie suspectée lors de l’échographie du 3e trimestre, une échographie supplémentaire au début du 8e mois peut être réalisée. En cas de diabète gestationnel bien équilibré par le régime seul et sans retentissement fœtal, il n’y a pas d’argument qui justifie une prise en charge différente de celle d’une grossesse sans diabète gestationnel. En cas de diabète gestationnel mal équilibré par l’insuline ou avec retentissement fœtal (macrosomie suspectée), il est conseillé de ne pas dépasser 39 semaines d’aménorrhée.
Prévention des complications congénitales
Le dépistage du diabète préexistant à la grossesse chez les femmes enceintes permet d'identifier les grossesses à risque de développer des anomalies congénitales. La prise en charge commence par des conseils avant la conception chez les femmes diabétiques ; selon les recommandations, une glycémie acceptable doit être stabilisée à un taux d'HbA1c inférieur ou égal à 7 % entre 3 et 6 mois avant la conception. Le contrôle de la glycémie est essentiel pendant toute la grossesse. Les valeurs recommandées sont une glycémie à jeun de ≤ 95 mg/dL et de ≤ 140 mg/dL 1 heure après le repas. Les médicaments antidiabétiques feront l'objet, avant la conception, d'une évaluation visant à démontrer leur innocuité pendant la grossesse. Les femmes diabétiques doivent être orientées vers un centre de médecine obstétrique/maternelle et foetale concernant les grossesses à haut risque, spécialisé dans la prise en charge du diabète. Elles doivent, par ailleurs, faire l'objet d'une surveillance maternelle et foetale tout au long de la grossesse comprenant un examen de viabilité foetale et une échographie de datation précoces, un examen d'anatomie foetale et d'échocardiographie foetale au cours du 2e trimestre et, à un stade plus avancé de la grossesse, d'un examen régulier de la croissance foetale. Il est recommandé de déclencher l'accouchement au plus tard à la 39e semaine de gestation révolue, ou plus tôt, en fonction du contrôle de la glycémie pendant la grossesse.
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