La naissance d'un enfant est un événement majeur, mais lorsqu'elle survient prématurément, elle soulève des questions et des inquiétudes. Un bébé est considéré comme prématuré s’il naît avant 37 semaines d’aménorrhée (SA), soit avant 8 mois et demi de grossesse. L'accouchement à 6 mois, correspondant à une naissance entre 25 et 28 SA, est classé comme une très grande prématurité. Cet article se penche sur les enjeux de la viabilité d'un accouchement à 6 mois, les facteurs qui y contribuent, les conséquences pour le nouveau-né et les avancées médicales qui améliorent les chances de survie et de développement de ces enfants.
Définition et Stades de la Prématurité
On parle de prématurité lorsque l'enfant naît avant la 37ème semaine d'aménorrhée (SA), soit avant 8 mois entiers de grossesse. Les professionnels de santé calculent le terme de la grossesse en semaines d’aménorrhée pour être plus précis, ce calcul démarrant au premier jour des dernières règles de la femme enceinte. Il existe différents niveaux de prématurité :
- La très grande prématurité: pour une naissance ayant lieu avant 28 semaines d’aménorrhée, soit moins de six mois de grossesse. Un accouchement prématuré à 6 mois de grossesse signifie accoucher entre 25 et 28 SA.
- La grande prématurité: pour une naissance ayant lieu entre la 28e et la 32e semaine d’aménorrhée, soit six à sept mois de grossesse.
- La prématurité moyenne: pour une naissance ayant lieu entre la 32e et la 36e semaine d’aménorrhée révolue, soit sept à huit mois de grossesse.
Avant 22 semaines, il n’existe malheureusement pas de chance de survie. Né entre la 22e et la 25e semaine, le nourrisson a peu de chances de survivre et un risque élevé de souffrir de séquelles sévères. Heureusement, la majorité des naissances prématurées a lieu entre la 32 et la 36e SA.
Viabilité à 6 Mois : Un Défi Majeur
Un accouchement prématuré à 6 mois de grossesse signifie accoucher entre 25 et 28 SA. Un enfant qui naît avant le 7ème mois de grossesse est un grand prématuré. "En-dessous de 6 mois de grossesse, le risque de mortalité est très important", informe le Pr Derruelle, gynécologue-obstétricien au CHU de Lille. "Avant 7 mois, la morbidité et les séquelles, en particulier neurologiques, sont sévères", ajoute-t-il. "Chez les bébés nés avant 28 SA, les risques peuvent aller jusqu’à 50% de séquelles neuro-sensorielles ou psychomotrices sérieuses " indique le DrLabouz.
Sur le plan légal, on considère qu'à la 28ème SA révolue, un fœtus est viable mais on considère qu'un fœtus est réanimable à partir de 22 SA, précise-t-il. Avant 34 SA, la maturité fœtale (viscérale, hépatique, pulmonaire, rénale) ne lui permet pas de vivre sans assistance.
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Facteurs d'un Accouchement Prématuré
70 % des naissances prématurées le sont de façon spontanée, sans qu’il y ait d’explications particulières, ou rarement identifiées. Les causes peuvent être diverses :
- Une infection
- Une anomalie du placenta ou de l’utérus
- Du diabète
- Le stress (un risque deux fois plus important a été observé chez les femmes cadres)
Les 30 % restants sont des accouchements déclenchés suite à une décision médicale, quand la santé ou la survie de la maman ou du fœtus sont en danger suite à :
- Une forte hypertension artérielle de la maman avec risque de pré-éclampsie (qui concerne environ 20 % des accouchements déclenchés avant le terme)
- Un retard de croissance observé chez le fœtus
- Une hémorragie maternelle
- etc.
Ces accouchements précoces se font alors, soit par déclenchement, soit par césarienne.
La probabilité d’accoucher prématurément est également plus grande en cas de grossesse multiple : 52,6 % de chances contre 5 % pour un enfant seul, selon l’enquête nationale périnatale de 2021. Il y a tout d’abord l’âge de la femme, plus il est élevé, plus le risque augmente. Quant à la consommation de tabac pendant la grossesse, elle multiplie par trois le taux de prématurité. D’autres facteurs de risque, comme la fatigue accumulée lors de conditions de travail difficiles ou de travaux ménagers épuisants, les favorisent.
Conséquences d'un Accouchement Prématuré pour le Bébé
Le développement du nourrisson n’étant pas complet, un accouchement prématuré a des conséquences qui vont notamment dépendre du niveau de prématurité. Lorsqu'il naît, les organes d'un enfant prématuré ne sont pas tous prêts à affronter la vie extra-utérine. Ceci concerne principalement quatre organes : le cerveau, les poumons, le tube digestif et le canal artériel. Le nouveau-né venu au monde prématurément subit un arrêt précoce de son développement in utero. Si la plupart de ses organes vitaux sont déjà formés, ils demeurent toutefois immatures. Les problèmes respiratoires font donc partie des possibles complications. Le nouveau-né a besoin d’une assistance par ventilation nasale ou par sonde. On peut lui donner un surfactant à l’aide d’une sonde, cette substance qui permet le bon fonctionnement des poumons et qui n’a parfois pas eu le temps d’être développée chez les bébés prématurés.
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- En cas de très grande prématurité : du fait de l’immaturité de son système respiratoire, le nouveau-né est mis sous respirateur et sous intraveineuse et sous haute surveillance pour éviter les complications (infections, hémorragie cérébrale…)
- En cas de grande prématurité : le nourrisson est placé en couveuse qui permet notamment de le protéger du froid. En effet, à ce stade, il n’a pas les capacités de réguler sa température tout seul.
- En cas de prématurité moyenne : placé en couveuse, il est généralement capable de se nourrir sans l’aide d’une sonde. Il peut toutefois avoir quelques difficultés à avaler et reste fragile, se fatiguant rapidement.
Il existe des risques de séquelles qui vont dépendre de différents critères, le principal étant le degré de prématurité :
- Handicap moteur
- Surdité
- Troubles cognitifs ou du comportement
- Jaunisse ou autre pathologie…
Selon ces risques, une surveillance particulière et un protocole de soins spécifiques seront mis en place par les professionnels médicaux.
Prise en Charge et Soins Intensifs
Les grands et très grands prématurés sont accueillis dans les services de réanimation néonatale. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs puis vers un service de néonatalogie dès que leur état est stabilisé. Durant son séjour hospitalier, le nouveau-né prématuré recevra tous les soins de support nécessaires à son degré d’immaturité : séjour en incubateur chauffé et humidifié (parce qu’il n’arrive pas à réguler sa température corporelle), assistance ventilatoire si besoin, parfois administration de surfactant, alimentation adaptée, etc. S’y ajoutent la prise en charge d’éventuelles complications (infections, anémie, ictère, etc.).
La couveuse, ou incubateur, est un équipement médical conçu pour créer un environnement contrôlé, reproduisant les conditions idéales de l’utérus pour les nouveau-nés prématurés ou malades. La température est maintenue à un niveau constant, l’humidité est contrôlée, et l’oxygène est administré avec précision. Des capteurs surveillent en permanence les signes vitaux du bébé, et des néons reproduisent la douce luminosité à laquelle il aurait été exposé in utero. La température à l’intérieur de la machine est maintenue à 37 degrés, afin de le laisser au chaud et de lui rappeler le cocon du ventre de sa maman qu’il vient de quitter.
Les avantages de la couveuse incluent la création d'un environnement stable et sûr, la protection contre les fluctuations extérieures, le maintien précis de la chaleur, la limitation du risque de microbes et d’infections, et la possibilité d'une intervention immédiate en cas de besoin.
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Rôle des Corticoïdes et Inhibiteurs de Contractions
Dans le traitement des menaces d’accouchement prématuré, des nouveaux inhibiteurs de contractions (atosiban) permettent de gagner le temps nécessaire à la corticothérapie. "Si la maman a pu recevoir deux injections de gluco-corticoïdes à 24h d'intervalle, cela diminue la mortalité et les séquelles respiratoires, digestives et neurologiques du bébé", explique le Pr Derruelle. La maman, quant à elle, peut se voir administrer des corticoïdes intraveineux.
Suivi Médical et Accompagnement des Parents
Les enfants prématurés nécessitent un suivi et une surveillance rigoureuse en lien en ville avec les pédiatres, les services de PMI, les médecins généralistes… La plupart des enfants prématurés bénéficient d’un suivi médical spécifique, soit mené par un médecin membre d’un réseau de périnatalité, soit par le médecin d’un CAMSP. Les bébés prématurés n’ont souvent pas la même maturité immunologique que les bébés nés à terme, ce qui les rend plus vulnérables face aux microbes et bactéries.
Comme tous les bébés, le retour au domicile peut perturber le nourrisson prématuré en termes de sommeil, d’alimentation ou de digestion. Par ailleurs, les bébés prématurés et leurs parents ont vécu des premières semaines difficiles, qui n’ont pas pu permettre un contact rapproché. Il faut donc avant tout créer le lien lors du retour à la maison, en favorisant notamment les moments peau à peau. Ces contacts avec les parents rassurent fortement bébé et réduisent son stress. Surtout, il est important de se faire accompagner lors des premiers jours, qu’il s’agisse d’un professionnel de la PMI pour un suivi psychologique ou d’une infirmière puéricultrice pour les éventuels soins du bébé, par exemple.
Conseils pour Rencontrer Bébé en Douceur
Dans le cas d’une naissance prématurée, outre la santé du bébé et l’inquiétude qui va avec, c’est aussi souvent la « rencontre » parents-enfant qui est bouleversée. Voir son bébé entubé, relié à des fils et dans une machine, est très difficile. Ne pas pouvoir le toucher ou le prendre comme on voudrait… Cette rencontre tant rêvée et idéalisée s’en trouve perturbée. Heureusement, il reste tout de même des moyens de se connecter à son tout petit, malgré les circonstances et d’être présent, malgré les machines :
- Participer aux soins avec l’équipe soignante
- Faire du peau à peau quand cela est possible
- Le câliner
- Nourrir son bébé, lui donner le sein ou un biberon de lait adapté
- L’observer et voir ses réactions pour mieux communiquer avec lui
- Lui lire des histoires
- Lui chanter des chansons
- Lui parler de son retour à la maison, de ses frères et sœurs, de sa chambre…
- Lui sourire tout simplement…
La simple présence de ses parents est extrêmement bénéfique pour le nouveau-né.
L'Étude EPIPAGE 2 : Avancées et Perspectives
Depuis 2011, près de 7 000 enfants prématurés ont été inclus dans l’étude EPIPAGE 2. Cette étude a pour objectif d’évaluer la survie des enfants prématurés nés entre la 22ème semaine et la 34ème semaine d’aménorrhée et leur devenir ultérieur. Comparée aux données de la cohorte EPIPAGE 1 en 1997, la proportion des enfants nés en 2011 à partir de la 25ème semaine d’aménorrhée, ayant survécu sans être atteint par une pathologie néonatale sévère, a nettement augmenté. Néanmoins, la survie est toujours rare pour les enfants nés avant 25 semaines. Ces résultats permettent de dresser le pronostic des enfants grands et très grands prématurés et de faire le bilan des changements survenus ces 15 dernières années.
Les résultats d’EPIPAGE 2 ont montré que 0.44% des naissances se produisaient avant 27 semaines en France, 0.84% entre 27 et 31 semaines et 1.8% à 32-34 semaines. Après analyse, les données de 2011 montrent que plus les enfants sont prématurés, plus le taux de survie diminue. Ainsi, la survie atteint 99% à 32-34 semaines, 94% à 27-31 semaines, 60% à 25 semaines et moins de 1% avant 24 semaines. C’est à partir de la 25ème semaine que les chercheurs constatent une amélioration significative de la survie des enfants prématurés depuis ces 15 dernières années.
Défis Éthiques et Décisions Médicales
La prise en charge de ces nouveau-nés prématurés de moins de 26 semaines d’aménorrhée (SA), soulève des problèmes à la fois éthiques, moraux, et humains et provoque au sein des équipes et des sages-femmes en particulier, de nombreuses interrogations. En effet, les résultats des études épidémiologiques de plusieurs pays montrant que la fréquence et la sévérité des complications étaient corrélées au degré d’immaturité à la naissance, ont engendré une polémique au sein des professionnels, de l’opinion publique et des médias, la crainte étant d’aboutir à des excès thérapeutiques, définis par la loi comme « obstination déraisonnable ».
Pour aider à la décision, un concept appelé « benefit/burden ration » a été élaboré permettant ainsi d’établir le bénéfice (benefit) attendu des soins actifs de réanimation et la charge (burden) que cela induirait pour l’enfant et son entourage, en particulier ses parents.
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