Le décollement prématuré du placenta (DPP), aussi appelé hématome rétro-placentaire (HRP), est une complication obstétricale grave qui se caractérise par la séparation partielle ou totale du placenta normalement inséré de la paroi utérine avant l'accouchement. Cette pathologie, souvent imprévisible, constitue une urgence obstétricale en raison des risques qu'elle représente pour la mère et le fœtus.
Qu'est-ce qu'un Hématome Rétro-Placentaire ?
Un hématome rétro-placentaire est un amas de sang qui se forme entre le placenta et l'utérus à la suite d'un décollement prématuré du placenta. Ce décollement interrompt les échanges fœto-maternels, privant le fœtus d'oxygène et de nutriments essentiels à sa survie. L'hématome rétroplacentaire survient dans environ 1% (0,25 à 0,5 %) des grossesses au derniers mois de la gestation.
Il se constitue suite à une rupture d'une veine utéro-placentaire et siège dans une zone située à la marge du placenta au contact de la zone d'insertion des membranes à la jonction des caduques basales et pariétales.
Différents Types de Décollement
Il existe différents types de décollement placentaire, notamment :
- Décollement central ou excentrique: L'hématome, appelé "Hématome décidual basal central", est retenu entre le placenta et la paroi utérine, empêchant son évacuation. Ce type de décollement peut être particulièrement dangereux car l'absence de saignements peut masquer la gravité de la situation. Les saignements génitaux peuvent apparaître quand l'hématome s'étend et décolle une partie du bord placentaire ou la totalité du placenta.
- Hématome latéroplacentaire: Anatomiquement, il s'agit plutôt d'un hématome rétro membranaire. Il n'a généralement pas de conséquences majeures sur le fœtus, sauf s'il fragilise les membranes amniotiques et provoque leur rupture prématurée ou s'il s'infecte, entraînant une chorioamniotite puis l'expulsion du produit de grossesse. Ce type d'hématome est souvent associé à une anomalie de l'insertion de la plaque choriale (placenta circumvallé ou marginé et extra-chorial) et aux anomalies d'insertion placentaire (placenta praevia).
Facteurs de Risque du Décollement Prématuré du Placenta
Bien que la cause précise d'un hématome rétro-placentaire ne soit pas toujours évidente, plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
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- Tabagisme: Le tabagisme est un facteur de risque majeur de DPP.
- Consommation de cocaïne: La cocaïne peut également augmenter le risque de DPP.
- Âge maternel avancé: Les femmes de plus de 35 ans présentent un risque accru.
- Multipare: Le fait d'avoir eu plusieurs grossesses augmente le risque.
- Antécédents d'HRP: Les femmes ayant déjà eu un HRP ont un risque plus élevé de récidive.
- Hypertension artérielle: L'hypertension (HTA) chez la femme enceinte peut entraîner une mauvaise implantation du placenta, favorisant ainsi son décollement.
- Prééclampsie: Dans environ 70 % des cas, les patientes présentent une toxémie gravidique associée (néphropathie gravidique ou syndrome vasculo-rénal).
- Traumatisme abdominal: Un choc violent au niveau de l'abdomen, comme lors d'un accident de voiture ou d'une chute, peut provoquer un décollement placentaire.
- Infections intra-amniotiques: L'infection intra-amniotique se caractérise par une infection, ainsi que l'inflammation qui en découle, affectant le chorion, l'amnios, le liquide amniotique, le placenta, la caduque basale, le fœtus ou leur association.
- Antécédents de décollement placentaire
- Ischémie placentaire (insuffisance placentaire) se manifestant par un retard de croissance intra-utérin
- Vascularites
Signes et Symptômes du Décollement Placentaire
Les signes et symptômes d'un décollement placentaire peuvent varier en fonction de la gravité du décollement :
- Saignements vaginaux: C'est l'un des symptômes les plus fréquents. Les pertes sanguines rouge foncé peuvent être associées à des douleurs abdominales.
- Douleurs abdominales: Localisées ou diffuses, légères à intenses. Certaines femmes enceintes décrivent également une sensation de pesanteur ressentie au niveau du bas-ventre.
- Contractions utérines: Relativement rares au cours du premier trimestre de grossesse, les contractions utérines représentent un signal d’alerte à ne surtout pas négliger.
- Hypertonie utérine: L'utérus peut devenir dur etContracté de façon permanente, ce qu'on appelle parfois un "utérus de bois".
- Altération du rythme cardiaque fœtal: Le rythme cardiaque du fœtus peut devenir anormal, indiquant une souffrance fœtale.
- Choc maternel: Dans les cas graves, la mère peut présenter un état de choc en raison de la perte de sang.
- Anémie: Une anémie ± importante : elle peut ne pas être constatée immédiatement dans les analyses biologiques surtout quand les saignements ne sont pas importants ; il faut que le sang maternel se stabilise au niveau de son taux de dilution pour que cette anémie apparaisse.
Il est important de noter que le décollement placentaire peut parfois être asymptomatique et n'être détecté qu'au cours d'une échographie de routine.
Diagnostic du Décollement Placentaire
La suspicion d'un décollement placentaire peut être évoquée devant l'apparition de signes tels que des douleurs abdominales, des contractions ou des saignements vaginaux. Le diagnostic repose sur :
- Examen clinique: Évaluation des symptômes et de l'état général de la mère.
- Surveillance de la fréquence cardiaque fœtale: Pour détecter une éventuelle souffrance fœtale.
- Échographie: L'échographie peut aider à visualiser l'hématome rétro-placentaire et à évaluer l'étendue du décollement. Cependant, il est important de noter que l'échographie ne permet pas toujours de diagnostiquer un DPP. Une échographie transvaginale complémentaire peut être nécessaire, car l'échographie transabdominale peut ne pas révéler tous les cas de décollement placentaire.
- Analyses sanguines: Des analyses sanguines peuvent être réalisées pour évaluer la coagulation et rechercher des signes de CIVD (Coagulation Intravasculaire Disséminée). Le bilan du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) peut inclure divers examens tels que l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal, la numération formule sanguine, le typage sanguin et Rh, le temps de prothrombine, le temps partiel de thromboplastine, la mesure du fibrinogène, le dosage des PDF (Produits de Dégradation de la Fibrine), une échographie pelvienne, et éventuellement le test de Kleihauer-Betke chez les patientes présentant un facteur Rh négatif.
En cas d'hémorragies en milieu ou fin de grossesse, il est essentiel d'écarter le diagnostic du placenta praevia, qui présente des symptômes similaires, avant d'entreprendre un toucher vaginal, car cet examen peut aggraver les saignements en cas de placenta praevia.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge du décollement placentaire dépend de plusieurs facteurs, notamment :
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- Gravité du décollement: Évaluation de l'étendue du décollement et de son impact sur la mère et le fœtus.
- Âge gestationnel: Le terme de la grossesse est un facteur déterminant dans la prise de décision.
- État de la mère et du fœtus: Surveillance étroite des signes vitaux de la mère et du rythme cardiaque fœtal.
Les options de traitement peuvent inclure :
- Hospitalisation et surveillance: Si le décollement est limité et que l'état de la mère et du fœtus est stable, une hospitalisation avec repos strict peut être suffisante.
- Déclenchement de l'accouchement: Si le terme est relativement proche, l'équipe médicale peut préférer déclencher l'accouchement (par la rupture des membranes si c'est possible). L'accouchement se fera alors soit par voie basse, soit par une césarienne en urgence.
- Césarienne d'urgence: Une césarienne d'urgence peut être nécessaire si le décollement est sévère, si le fœtus présente des signes de souffrance, si l'hémorragie maternelle est importante ou si le décollement est associé à un placenta praevia qui bloque le col. Si l'accouchement n'est pas imminent, le traitement est une césarienne en urgence pour le sauvetage de la mère et l'enfant.
- Traitement réanimatoire: En cas de choc hémorragique, un traitement réanimatoire est mis en place pour compenser les pertes sanguines et stabiliser la tension artérielle de la mère.
La césarienne d'urgence n'est pas systématiquement obligatoire, mais elle est souvent nécessaire pour assurer la sécurité de la mère et du fœtus.
Complications Possibles
Le décollement placentaire peut entraîner de graves complications pour la mère et le fœtus :
Complications maternelles:
- Hémorragie: L'hémorragie est la complication la plus fréquente et peut nécessiter une transfusion sanguine, voire une hystérectomie d'hémostase (ablation de l'utérus).
- Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD): Une complication grave de la coagulation qui peut entraîner des saignements et des problèmes d'organes.
- Insuffisance rénale: L'hémorragie et le choc peuvent entraîner une insuffisance rénale.
- Décès maternel: Dans les cas les plus graves, le décollement placentaire peut entraîner le décès de la mère.
Complications fœtales:
- Hypoxie fœtale: Le décollement placentaire peut entraîner un manque d'oxygène pour le fœtus, ce qui peut provoquer des lésions cérébrales ou le décès. La partie décollé prématurément du placenta ne participe plus aux échanges fœto-maternels qui sont nécessaires à la survie du fœtus, donc il résulte de ce décollement une hypoxie (diminution de l'oxygène) fœtale aiguë qui peut être à l'origine d'une souffrance aiguë du fœtus avec une issue fatale dans les hématomes rétroplacentaires étendus.
- Prématurité: Le décollement placentaire peut entraîner un accouchement prématuré.
- Mort in utero: Dans les cas les plus graves, le décollement placentaire peut entraîner la mort du fœtus in utero.
- Décès néonatal: Les bébés nés prématurément en raison d'un décollement placentaire ont un risque accru de décès néonatal.
- Hypotrophie: Le DPPNI est volontiers associé à une hypotrophie.
- Asphyxie
Décollement placentaire au premier trimestre
Le décollement placenta au 1er trimestre se caractérise par une large diversité de signes cliniques. Toutefois, les saignements vaginaux constituent l’un des symptômes les plus fréquents. Les pertes sanguines rouge foncé peuvent être associées à des douleurs abdominales localisées ou diffuses, légères à intenses.
Certaines femmes enceintes décrivent également une sensation de pesanteur ressentie au niveau du bas-ventre. Relativement rares au cours du premier trimestre de grossesse, les contractions utérines représentent, à ce titre, un signal d’alerte à ne surtout pas négliger. En outre, des symptômes plus rares, comme une sensation de malaise, une pâleur extrême ou une tension artérielle abaissée, peuvent apparaître en cas d’hémorragie importante.
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Dans tous les cas, l’apparition de saignements ou de douleurs pendant le premier trimestre de grossesse justifie une consultation médicale urgente pour écarter tout risque de complications. Néanmoins, il est important de noter que le décollement placentaire peut rester asymptomatique et n’être détecté qu’au cours d’une échographie. Le suivi de grossesse revêt alors une importance capitale.
Diagnostic du décollement placentaire au premier trimestre
La suspicion d'un décollement placentaire au 1er trimestre de grossesse peut être évoquée devant l'apparition de signes tels que des douleurs abdominales, des contractions ou des saignements vaginaux. La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale, parfois complétée par des analyses sanguines de la coagulation et des indications échographiques occasionnelles, constitue le protocole de diagnostic du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire).
Causes du décollement placentaire au premier trimestre
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine d'un décollement placentaire, dont principalement :
- Traumatisme abdominal
- Hypertension artérielle (liée à la grossesse ou chronique)
- Infections intra-amniotique
- Autres facteurs possibles : Âge maternel élevé, Ischémie placentaire (insuffisance placentaire) se manifestant par un retard de croissance intra-utérin, Vascularites, Antécédents de décollement placentaire, Consommation de tabac, Consommation de cocaïne
Décollement minime du trophoblaste
Même si les saignements en début de grossesse sont très angoissants pour la future maman, ils ne sont pas toujours synonymes d’arrêt d’évolution de la grossesse et de fausse couche. Il peut s’agir seulement d’un décollement minime du trophoblaste (œuf). « Près de 10 à 20 % des femmes présentent un décollement du trophoblaste - c’est-à-dire du futur placenta - au cours du premier trimestre de grossesse, confirme le Dr Multon. C’est très fréquent et cela ne présage en rien de difficultés à venir. La preuve : au moins une femme sur dix qui accouche à terme d’un bébé qui va bien a connu des saignements au début de sa grossesse. » Devant des pertes de sang, le médecin effectuera une échographie afin de s’assurer de la présence d’un œuf dans la cavité utérine et de l’activité cardiaque de l’embryon.
Décollement placentaire : quels sont les risques ?
Si le décollement est limité et qu’il a peu de retentissement sur le fœtus, la future maman sera hospitalisée et alitée. Le décollement placentaire se manifeste par une perte d’adhésion partielle ou totale entre le placenta et la paroi utérine. Quels sont les risques pour la future maman et son bébé ? Quels sont les signes cliniques ?
Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir le décollement placentaire, certaines mesures peuvent réduire le risque :
- Arrêt du tabac et de la consommation de cocaïne: Ces substances augmentent considérablement le risque de DPP.
- Contrôle de la tension artérielle: Une surveillance régulière de la tension artérielle pendant la grossesse est essentielle pour prévenir l'hypertension et la prééclampsie.
- Suivi médical régulier: Un suivi médical régulier pendant la grossesse permet de détecter et de traiter rapidement les complications potentielles.
- Prévention des traumatismes abdominaux: Éviter les situations à risque de traumatisme abdominal, comme les sports de contact ou les voyages en voiture sans ceinture de sécurité.
- Traitements préventifs: Lors d'une nouvelle grossesse, des traitements préventifs par acide acétylsalicylique et/ou héparines de bas poids moléculaire peuvent être discutés selon qu'il existait une prééclampsie associée et/ou qu'une thrombophilie a été mise en évidence.
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