La néphrectomie partielle est devenue la technique de référence pour le traitement des tumeurs rénales, permettant d’obtenir des résultats carcinologiques similaires à ceux de la néphrectomie totale tout en minimisant la perte de tissu rénal fonctionnel et en préservant au mieux la fonction rénale. Cet article détaille le protocole, la technique chirurgicale et les suites opératoires de cette intervention.
Introduction
La néphrectomie partielle, de nos jours, est la technique de référence. Elle permet d’obtenir les mêmes résultats carcinologiques que la néphrectomie totale en limitant la perte néphronique, ce qui permet de préserver au mieux la fonction rénale. Pour améliorer les suites opératoires, de nombreuses équipes réalisent, en routine, cette opération par voie cœlioscopique (trans- ou rétro-péritonéale) avec ou sans robot. Dans les autres cas, le chirurgien réalise alors une chirurgie conservatrice que ce soit une néphrectomie polaire (ablation du pôle du rein) ou une tumorectomie (ablation uniquement de la tumeur).
Technique Chirurgicale
Déroulement de l'Intervention
Elle se déroule sous anesthésie générale et dure de 2 à 5 heures. L’intervention peut être réalisée soit de façon traditionnelle par voie sous costale ou par lombotomie, soit par cœlioscopie. Le chirurgien, dans un premier temps, aborde le rein pour avoir accès à ses vaisseaux. Ensuite, il repère la tumeur et vérifie qu’il peut l’enlever en conservant le reste du rein. C'est à ce moment qu'il dissèque la tumeur et l’enlève dans sa totalité. Pendant la dissection, il peut clamper le rein, c’est-à-dire bloquer la circulation sanguine du rein, pour diminuer la perte de sang.
Abord Chirurgical
La néphrectomie partielle peut être réalisée par différentes voies d'abord :
- Voie ouverte: Par voie sous-costale ou par lombotomie, offrant un accès direct au rein.
- Voie cœlioscopique: Technique mini-invasive réalisée par des petites incisions, avec ou sans assistance robotique, permettant une récupération plus rapide et moins douloureuse. Elle peut être trans-péritonéale ou rétro-péritonéale.
Temps Opératoires
- Exposition du Rein et des Vaisseaux: Le chirurgien commence par accéder au rein et identifie les vaisseaux rénaux (artère et veine).
- Identification et Évaluation de la Tumeur: La tumeur est localisée et évaluée pour déterminer la faisabilité de son ablation tout en préservant le reste du rein.
- Dissection et Excision de la Tumeur: La tumeur est disséquée avec précision, en veillant à minimiser les dommages au tissu rénal sain. Le clampage du rein peut être nécessaire pour réduire les pertes sanguines.
- Reconstruction Rénale: Après l'excision de la tumeur, le parenchyme rénal est reconstruit par sutures pour assurer l'étanchéité et la vascularisation.
- Drainage: Des drains sont positionnés dans la zone opérée pour récupérer les sérosités postopératoires.
Alternatives Chirurgicales
Dans certains cas, des alternatives à la néphrectomie partielle peuvent être envisagées :
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- Néphrectomie polaire: Ablation d'un pôle du rein contenant la tumeur.
- Tumorectomie: Ablation de la tumeur seule, en préservant au maximum le tissu rénal sain.
Suites Opératoires
Gestion Post-Opératoire Immédiate
La salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), souvent désignée sous le terme de « salle de réveil », est une composante essentielle du parcours de soins au sein d’un établissement hospitalier. Après une intervention chirurgicale, c’est dans cette unité que le patient est étroitement surveillé, ce qui permet une transition délicate entre l’état d’anesthésie et le réveil complet. La salle de surveillance post-interventionnelle intervient dans une multitude de spécialités : de l’orthopédie à la cardiologie, en passant par la pneumologie ou l’ophtalmologie. Pour un(e) étudiant(e) en soins infirmiers, effectuer un stage en SSPI représente une expérience enrichissante. C’est l’occasion d’être confronté(e) à diverses situations cliniques et de développer des compétences spécifiques en matière de surveillance post-opératoire.
La salle de surveillance post-interventionnelle s’inscrit dans la typologie des soins de courte durée (SCD). Contrairement à d’autres unités, il n’y a pas de durée moyenne fixe pour le séjour d’un patient en SSPI. La salle de réveil fonctionne en continu. Une prise en charge 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 est assurée. Les étudiant(e)s en stage devront s’adapter à des horaires variés, couvrant les périodes du matin, du soir et de la nuit, ainsi que les week-ends et jours fériés. La majorité des prises en charge en SSPI font suite à des interventions programmées. Cependant, des urgences peuvent survenir et nécessiter une prise en charge immédiate. Ces patients sont soit intégrés dans le planning existant, soit ajoutés à la fin de celui-ci. La SSPI accueille également des transferts d’autres hôpitaux. La SSPI est une unité polyvalente qui accueille des patients de tous âges, des nouveau-nés aux personnes âgées. En ce qui concerne la charge de travail en salle de surveillance post-interventionnelle, la législation dispose qu’une SSPI doit toujours être supervisée par au moins un(e) infirmier(e) diplômé(e) d’État, idéalement un(e) infirmier(e) anesthésiste. La sortie d’un patient de la SSPI est une étape cruciale. Elle est soumise à une autorisation écrite et signée par le médecin anesthésiste réanimateur après une évaluation basée sur des scores de sortie tels que Bromage, Aldrete et Chung.
La sortie de la SSPI dépend de la stabilité du patient après une intervention.
- Échelle de Bromage : mesure le bloc moteur après anesthésie rachidienne ou péridurale.
- Score d’Aldrete : évalue la récupération post-anesthésique en se basant sur des paramètres tels que l’activité motrice, la respiration et la circulation.
- Score de Chung : spécifique aux chirurgies ambulatoires, il prend en compte la douleur, les nausées et d’autres critères. En salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), une prise en charge adéquate des patients requiert une expertise précise.
Soins Post-Opératoires
Les « tuyaux » ! Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont placés dans l’abdomen et les lombes pour drainer le sang et la lymphe qui s'accumulent au cours du processus de cicatrisation. Les soins du drain comprennent l'évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies. La plupart des drains sont placés pendant quelques jours. Une sonde urinaire est laissée en place 2 à 4 jours pour évacuer la vessie et permettre un contrôle précis de votre fonction rénale. Elle est obligatoire si vous avez eu une rachianesthésie (péridurale). Assez rapidement, les médecins demandent aux patients de se lever pour éviter les phlébites. Les décisions relatives à la durée de votre séjour à l'hôpital dépendent de votre choix et de l'avis de votre médecin.
Sonde JJ
C'est une sonde qui présente à ses 2 extrémités des courbures qui lui permettent de tenir toute seule entre les cavités rénales (extrémité supérieure) et la vessie (extrémité inférieure) et qui permet le passage des urines du rein vers la vessie. L'ablation de la sonde est rapide et se fait généralement en consultation externe par une cystoscopie sous anesthésie locale de l'urètre et est indolore. Parfois dans les jours qui suivent l’intervention, il peut survenir une fuite d’urines au niveau du rein. Si une sonde urétérale (sonde JJ) n’a pas été posé pendant l’intervention, votre chirurgien peut décider d’en poser une. Elle est mise en place à l’occasion d’une cystoscopie en général sous anesthésie sous contrôle radiologique ou échographique.
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Complications Post-Opératoires
Quelques problèmes, en général peu sérieux, peuvent survenir. Parfois dans les jours qui suivent l’intervention, il peut survenir une fuite d’urines au niveau du rein. Si une sonde urétérale (sonde JJ) n’a pas été posée pendant l’intervention, votre chirurgien peut décider d’en poser une. Elle est mise en place à l’occasion d’une cystoscopie en général sous anesthésie sous contrôle radiologique ou échographique. Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) sont des complications fréquentes et inconfortables après une chirurgie, affectant environ 30 % des patients et jusqu’à 80 % dans certains groupes à risque. Plusieurs facteurs influencent l’incidence des NVPO, y compris les caractéristiques du patient (comme le sexe, l’âge et ses antécédents médicaux), le type d’anesthésie utilisé, la durée et la nature de l’opération. Les conséquences des NVPO vont au-delà du simple inconfort et peuvent intensifier la douleur postopératoire, générer des souvenirs désagréables et des complications plus graves, tout en augmentant les coûts liés aux soins supplémentaires et à la prolongation de l’hospitalisation. Actuellement, plusieurs scores prédictifs sont utilisés pour évaluer le risque de NVPO d’un patient. Un patient avec de nombreux antécédents médicaux et/ou chirurgicaux sera plus susceptible d’encourir des complications durant l’anesthésie ou la chirurgie qu’un patient sans problème de santé connu. Un patient ayant beaucoup d’antécédents (médicaux/chirurgicaux) est plus fragile durant l’anesthésie et/ou la chirurgie et donc plus à risque d’avoir des complications importantes qu’un patient qui n’a aucun problème de santé. La salle de surveillance post-interventionnelle est un lieu crucial pour assurer la sécurité des patients à la suite d’une intervention chirurgicale. Une surveillance attentive est essentielle pour détecter et gérer rapidement toute complication ou anomalie. Chaque patient possède son propre historique médical, avec des conditions spécifiques qui peuvent influencer sa récupération post-opératoire.
Autres Techniques
Néphrectomie Totale
Les principes de cette opération ont été établis par le docteur RJ Robson, il y a plus de 50 ans. Cette opération s’appelle une néphrectomie totale. La voie d’abord utilisée par le chirurgien est sous-costale antérieure (parfois lombaire). Une embolisation artérielle, c’est-à-dire une obturation des vaisseaux à l’aide de petits morceaux de muscle, est réalisée avant de toucher à la tumeur, surtout en cas de tumeur volumineuse, afin de réduire les saignements. Elle comporte une ablation complète du rein. Dans certains cas, il peut exister un thrombus dans la veine rénale ou la veine cave. En cas de thrombus de petite taille, la veine cave est ouverte (cavotomie) et le caillot (thrombus) est retiré.
Techniques Alternatives
Cette technique, efficace, est la référence pour traiter les tumeurs de petite taille T1/N0/M0. Elle ne s'applique pas aux patients à risque défavorable. La recherche de ganglions est systématique. Cette technique entraîne la mort cellulaire par coagulation de la tumeur. Cette méthode utilisant le froid induit la mort cellulaire par congélation.
Durée de l'Intervention
La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Elle est de 3 heures dépendant de la difficulté rencontrée et de la technique employée. En moyenne, une néphrectomie élargie dure environ 3 heures.
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