L'analgésie péridurale est une méthode couramment utilisée pour soulager la douleur pendant le travail et l'accouchement. Elle consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural, situé dans le bas du dos, à proximité de la moelle épinière. Bien qu'elle soit généralement sûre et efficace, la péridurale peut entraîner des complications, notamment en cas de piqûres multiples lors de la pose. Cet article explore en détail les complications potentielles de la péridurale, en particulier celles liées aux tentatives répétées de ponction, ainsi que d'autres facteurs à prendre en compte.
La péridurale : une technique d'anesthésie loco-régionale
La péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale couramment utilisée en obstétrique. Elle consiste à introduire une aiguille de Tuohy dans l'espace intervertébral lombaire (L3-L4 ou L4-L5), en utilisant un mandrin liquide en pression constante. Après avoir traversé le ligament jaune, une perte de pression sur le mandrin liquide indique l'entrée dans l'espace péridural. Un cathéter est ensuite inséré dans l'aiguille, puis l'aiguille est retirée.
La solution anesthésique se diffuse jusqu'au fond du cul-de-sac dural caudalement et de manière variable crânialement, en fonction du volume et de la concentration. L'effet est variable selon la concentration, car toutes les fibres nerveuses n'ont pas la même sensibilité aux anesthésiques locaux (AL). Les fibres végétatives et thermo-algiques sont les plus sensibles, ce qui entraîne un effet analgésique et hypotenseur, tandis que les fibres sensitives tactiles sont moins sensibles.
Une autre technique est la réalisation d'une rachianesthésie combinée à une péridurale. Cela consiste à réaliser une péridurale classique, mais avant d'introduire le cathéter, une aiguille de rachianesthésie est insérée à travers l'aiguille de péridurale pour traverser la dure-mère et injecter une faible dose d'anesthésiques locaux. La péridurale est ensuite poursuivie de manière identique, avec l'insertion du cathéter dans l'espace péridural. Cette technique permet une analgésie rapide grâce à la rachianesthésie, tout en conservant l'analgésie prolongée par le cathéter.
Les indications de la péridurale
La péridurale est souvent administrée pendant la phase active du travail, mais peut occasionnellement l'être plus tôt, par exemple au début des contractions ou plus tard, pendant l'expulsion du bébé. Elle peut également être utilisée lors d'une césarienne, notamment si une péridurale a déjà été posée pour un accouchement par voie basse qui nécessite finalement une intervention chirurgicale.
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La péridurale n'est pas exclusivement réservée à l'accouchement. Elle peut également être utilisée si le professionnel de santé doit effectuer une version par manœuvres externes pour retourner un bébé se présentant par le siège.
Le déroulement de la pose de la péridurale
Après avoir nettoyé la zone, une petite zone du bas du dos, appelée l'espace péridural, est anesthésiée localement. La patiente est ensuite invitée à s'asseoir ou à s'allonger sur le côté pour qu'un anesthésiste puisse d'abord insérer une petite aiguille, puis un cathéter, avant de retirer l'aiguille. Les analgésiques sont alors administrés par le biais de ce cathéter, qui reste en place tout au long du travail et de l'accouchement. Une fois le cathéter en place, il n'est pas nécessaire d'effectuer d'autres injections.
L'anesthésie par péridurale met généralement entre 10 et 20 minutes à faire effet. L'anesthésiste peut ajuster la dose d'antidouleurs, ce qui permet à la patiente de rester insensible à la douleur aussi longtemps que nécessaire. Certains hôpitaux offrent la possibilité de contrôler soi-même sa dose d'analgésiques tout au long de l'accouchement, en appuyant sur un bouton qui administre alors une dose prédéfinie et sans danger d'antidouleurs.
Les complications potentielles de la péridurale
Bien que la péridurale soit une technique sûre, elle peut entraîner certaines complications, notamment :
- Douleurs dorsales : Des douleurs dans le dos après l'intervention sont un effet secondaire courant.
- Maux de tête : Des maux de tête peuvent survenir, en particulier s'il y a une brèche durale (ponction accidentelle de la dure-mère).
- Baisse de la tension artérielle : L'anesthésie péridurale peut entraîner une baisse de la tension artérielle.
- Difficulté à uriner : Une difficulté transitoire pour uriner est fréquente et peut nécessiter un sondage évacuateur de la vessie.
- Sensation de "jambes lourdes" : Une sensation de "jambes lourdes" et une difficulté à les bouger peuvent s'observer.
- Inefficacité de l'analgésie : L'analgésie peut être insuffisante ou incomplète pendant les contractions. Une nouvelle ponction peut alors être nécessaire, de même qu'en cas de déplacement du cathéter.
- Complications rares mais graves : Des complications rares mais graves, telles qu'une infection, un hématome ou une lésion nerveuse, peuvent survenir.
Les complications liées aux piqûres multiples
L'une des complications potentielles de la péridurale est la nécessité de procéder à plusieurs piqûres pour localiser l'espace péridural. Cela peut être dû à divers facteurs, tels qu'une anatomie complexe, une scoliose ou une obésité. Les piqûres multiples peuvent entraîner :
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- Douleur accrue : Chaque tentative de ponction peut être douloureuse pour la patiente.
- Stress et anxiété : Les tentatives répétées peuvent engendrer du stress et de l'anxiété chez la patiente.
- Risque accru de complications : Les piqûres multiples peuvent augmenter le risque de complications telles qu'une brèche durale, un hématome ou une lésion nerveuse.
- Lésions péropératoires du ligament jaune :
- Espace péridural complètement obstrué :
Dans de rares cas, les piqûres multiples peuvent être dues à une scoliose sévère chez la femme enceinte, ce qui peut rendre difficile l'identification de l'espace péridural en raison de la rotation vertébrale.
La scoliose et la péridurale
La scoliose est une déviation de la colonne vertébrale. Chez les femmes enceintes atteintes de scoliose, la pose de la péridurale est évaluée au cas par cas. Lors de l'entretien avec l'anesthésiste, généralement au cours du septième mois de grossesse, la décision de réaliser ou non une péridurale lors de l'accouchement est prise en fonction de la sévérité de la scoliose et d'autres facteurs.
Si la femme enceinte présente une scoliose sévère, le médecin pratiquant l'anesthésie peut avoir des difficultés à identifier l'espace péridural en raison de la rotation vertébrale. Dans ce cas, il est important d'informer régulièrement l'anesthésiste de toute douleur lombaire quasi permanente, car cela peut indiquer des difficultés lors de la pose de la péridurale.
Dans certains cas, le médecin peut choisir un autre mode d'anesthésie que la péridurale si la patiente présente une douleur lombaire quasi permanente, des lésions péropératoires du ligament jaune, un espace péridural complètement obstrué ou une anxiété permanente. Il est donc essentiel d'avertir très tôt le gynécologue et l'anesthésiste en cas de scoliose.
Les contre-indications à la péridurale
La péridurale n'est pas recommandée dans certaines situations, notamment :
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- Antécédents de chirurgie dans le bas du dos :
- Prise de certains médicaments : comme des anticoagulants.
- Troubles de la coagulation :
- Maladie congénitale affectant les facteurs de coagulation :
- Traitement anti-coagulant en cours : pour traiter une phlébite par exemple.
- Taux de plaquettes très bas :
- Infection présente : aucune infection ne doit être présente, car le risque serait de propager l'infection et provoquer une méningite.
- Maladie ou tumeur neurologique importante : dans certains cas, une maladie ou une tumeur neurologique importante peuvent contre-indiquer une péridurale.
- Allergies aux produits utilisés dans l'anesthésie péridurale : les allergies aux produits utilisés dans l'anesthésie péridurale peuvent avoir des effets dramatiques.
De plus, la présence d'un tatouage dans le bas du dos peut poser problème, car l'anesthésie doit passer entre les espaces vertébraux. Par précaution, l'anesthésiste peut ne pas proposer l'analgésie péridurale si un tatouage se situe au niveau de la zone d'implantation du cathéter, en raison du risque potentiel d'infection.
Alternatives à la péridurale
En cas de contre-indication à la péridurale ou si la patiente préfère ne pas y recourir, d'autres techniques de soulagement de la douleur peuvent être proposées, notamment :
- Anesthésie générale : L'anesthésie générale abolit la sensation de la douleur en associant plusieurs médicaments anesthésiants. Elle nécessite une intubation (tube dans la trachée) et une ventilation artificielle.
- Analgésie par voie veineuse : L'administration de morphiniques par voie veineuse peut être une alternative.
- Techniques non médicamenteuses : Diverses techniques non médicamenteuses, telles que la relaxation, la respiration, l'acupuncture ou l'hypnose, peuvent également être utilisées pour soulager la douleur pendant le travail.
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