La péridurale est une technique d’anesthésie locorégionale largement utilisée pour soulager la douleur pendant le travail. Elle permet de contrôler la douleur dans une zone précise du corps, sans altérer la conscience de la patiente. Reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, elle minimise les effets sur le bébé. Cependant, il est crucial de comprendre ses indications, contre-indications et les alternatives disponibles. Cet article explore en détail la péridurale, en particulier la variante déambulatoire, en mettant l'accent sur les situations où elle est recommandée, les cas où elle est contre-indiquée, et les options alternatives pour la gestion de la douleur pendant l'accouchement.
Qu'est-ce que la Péridurale ?
La péridurale est une méthode d'analgésie qui bloque la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. Pour ce faire, une ponction est réalisée dans le bas du dos pour accéder à l’espace péridural, où un fin tuyau en plastique (cathéter) est inséré. Ce cathéter permet d'administrer en continu des médicaments anesthésiques, ajustant ainsi l'intensité du soulagement de la douleur selon les besoins de la patiente.
La péridurale est souvent attendue mais méconnue. L'information médicale sur la péridurale est fournie lors de la consultation d’anesthésie pendant la grossesse. Le médecin anesthésiste est disponible pour répondre aux questions.
Indications de la Péridurale
Dans certaines situations, la péridurale transcende le simple confort pour devenir un enjeu de sécurité. Elle est fortement recommandée dans les cas suivants :
- Antécédent de césarienne : Elle permet de gérer la douleur tout en laissant la possibilité d'une césarienne en urgence si nécessaire.
- Bébé en siège ou jumeaux : Ces situations augmentent la probabilité d'interventions obstétricales, où une péridurale peut être bénéfique.
- Travail précoce pour raisons médicales de sécurité : Certaines grossesses nécessitent une analgésie précoce pour assurer la sécurité de la mère et du bébé.
- Dilatation lente du col: La péridurale permet de relâcher le col, de favoriser le travail et donc la récupération après l’accouchement.
Le principe de la péridurale est de bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible.
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La réalisation d’une anesthésie péridurale est un acte médical. La décision revient au médecin anesthésiste, qui prend connaissance de votre dossier et de l’avancée de votre travail, afin de proposer une stratégie adaptée de prise en charge de la douleur. Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent.
Contre-indications de la Péridurale
Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter. Avant de procéder à une péridurale, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés. Les contre-indications peuvent inclure :
- Troubles de la coagulation sanguine : La prise de médicaments tels que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.
- Infections bactériennes sévères : Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
- Affections de la peau au site de ponction : Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
- Allergies aux anesthésiques locaux : Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
- Certaines maladies cardiaques : Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste.
- Situations d’urgence avec risque d’hémorragie : Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires.
La Péridurale Déambulatoire : Une Alternative pour la Mobilité
Alternative à la péridurale classique, la péridurale déambulatoire permet de rester mobile pendant son accouchement. Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus.
Principe et Fonctionnement
Cette technique repose sur le même principe qu’une péridurale classique, mais utilise des concentrations plus faibles de produits anesthésiants. L’objectif est de bloquer la transmission des sensations douloureuses sans affecter la mobilité. Un cathéter est inséré dans l’espace péridural pour administrer une combinaison d’analgésiques locaux et de morphiniques.
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La péridurale déambulatoire repose exactement sur le même principe qu’une péridurale classique, la douleur commence généralement à décroître cinq minutes après l’injection d’une première dose de solution combinant anesthésiques locaux et morphiniques. Tout comme la péridurale classique, l’effet de la péridurale déambulatoire dure aussi longtemps que le cathéter reste en place et qu’on injecte des produits anesthésiants. On essaie de plus en plus d’instaurer un mode autocontrôlé afin que la patiente déclenche elle-même l’injection de bolus supplémentaires de produits analgésiques en fonction de son ressenti.
Conditions d’Accessibilité
Si la plupart des futures mamans souhaitent être soulagées des douleurs des contractions sans pour autant perdre leur mobilité, toutes n’auront malheureusement pas la possibilité de bénéficier de la péridurale déambulatoire. La péridurale déambulatoire n’est accessible que sous certaines conditions.
Avantages et Inconvénients
La diminution des doses de produits dans l’analgésie péridurale a permis de réduire les effets secondaires du type faiblesse musculaire (bloc-moteur) ou hypotension artérielle.
Bien qu'initialement on pensait que la verticalisation et la marche auraient des effets positifs sur le déroulement du travail, les études n'ont pas démontré de bénéfices significatifs en termes de durée du travail, d'extraction instrumentale, de recours aux ocytociques ou de taux de césariennes.
Si la péridurale déambulatoire est encore peu proposée aujourd’hui dans les maternités, c’est qu’elle nécessite la mise en place d’un protocole particulier et une certaine disponibilité des sages-femmes et de l’équipe anesthésiste. Il faut s’assurer qu’il n’y a pas de faiblesse musculaire ni d’hypotension. Une fois la péridurale mise en place, outre les vérifications habituelles, on demande aux patientes de se lever en notre présence, de s’asseoir et de se mettre en position accroupie afin de confirmer l’absence de faiblesse musculaire. On prend leur tension à chaque étape. Les futures mamans doivent également être équipées d’un matériel sans fil adapté (monitoring) afin de pouvoir surveiller le rythme cardiaque de leur bébé et être accompagnées pour minimiser les risques de chute.
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Effets Secondaires et Complications Possibles
Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger. La surveillance du bien-être fœtal se fait par monitoring en continu.
Tout acte médical même conduit avec compétence et dans le respect des recommandations scientifique, comporte un risque. Notre but est de vous apporter une information claire et loyale sur ces risques. L’évolution du savoir-faire médical au cours de ces dernières années a permis une réduction importante des complications dues à une pose de péridurale.
Effets Indésirables
Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours.
- Céphalées post-ponction durale : Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
- Neuropathies : Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
- Douleurs lombaires : Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale.Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
- Nausées et vomissements : Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
Complications Graves
Les complications graves de la péridurale sont les plus rares.
- Crises convulsives : Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
- Arrêt cardiaque : Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes.
- Paralysie : Bien souvent, la question d’une paralysie secondaire à une péridurale est évoquée… La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
- Bloc étendu : Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
Alternatives à la Péridurale
Si la péridurale est contre-indiquée ou si la patiente préfère éviter cette méthode, plusieurs alternatives existent pour gérer la douleur pendant le travail :
- Analgésiques par voie veineuse : Lorsque l’accouchement peut se faire par voie basse, mais qu’il existe une contre-indication à la péridurale (par exemple : patiente sous anti coagulants, HELLP syndrome, etc.), il est tout de même possible de soulager les patientes en leur administrant des antalgiques par voie veineuse sur un mode autocontrôlé. On utilise un morphinique de courte durée d’action et dès qu’elles sentent la contraction venir, elles vont appuyer sur le bouton et cela va déclencher l’administration du produit, comme un petit bolus. On ne propose pas cette solution à tout le monde, car c’est beaucoup moins efficace - cela ne permet de diminuer la douleur des contractions que de 50 % - et surtout ce sont des médicaments qui ont des effets secondaires potentiellement dangereux en cas de surdosage (dépression respiratoire).
- Méthodes non médicamenteuses : Mobilité, bain durant le travail, massages. Des massages décontracturants et des compresses chaudes dans le bas du dos procurent un soulagement. L’ensemble des méthodes utilisées permet néanmoins d’obtenir une bonne satisfaction des femmes, puisque selon l’enquête nationale périnatale de 2021, menée notamment par Santé publique France, elles sont plus de 90 % à être « satisfaites », voire « très satisfaites » des techniques pour soulager la douleur.
- Sophrologie et acupuncture : D’autres alternatives à la péridurale, comme la sophrologie ou l’acupuncture, sont aujourd’hui de plus en plus prisées par les mamans. Elles leur permettent de profiter des sensations de l’accouchement tout en les aidant à mieux maîtriser les contractions et les douleurs du travail.
- Préparation à la naissance : Que vous bénéficiez d’une péridurale classique, déambulatoire ou que vous optiez pour un accouchement physiologique, sachez qu’une bonne préparation prénatale est requise pour gérer les douleurs des différents stades du travail et ce, quelles que soient leur intensité. En suivant des cours de préparation à la naissance, vous apprendrez les bonnes techniques de respiration pour oxygéner votre corps durant les contractions.
Déroulement de la Pose de la Péridurale
La pose d’une péridurale est un geste médical réalisé par un médecin anesthésiste (senior ou interne).
- Consultation d’anesthésie : Menée par un médecin-anesthésiste au 8e mois de grossesse, pas nécessairement d’ailleurs par celui qui fera la péridurale, cette consultation a pour but d’informer la patiente, d’évaluer le risque anesthésique et de dépister les contre-indications.
- Installation : Elle est effectuée en position assise, dos rond, ou allongée sur le côté, en «chien de fusil».
- Procédure : Après désinfection cutanée et anesthésie locale de la peau, un cathéter très fin est introduit dans l’espace péridural, au niveau des vertèbres lombaires. L’aiguille qui est pourvue d’un cathéter (tube stérile de petit diamètre) n’est donc jamais au contact de la moelle épinière. Le praticien retire ensuite l’aiguille en laissant le cathéter à poste, fixé à la peau par un pansement adhésif. Ce tube flexible permet donc à la maman de bouger sans risque. Les risques de toucher la moelle épinière sont donc très limités.
- Injection et Analgésie : L’effet analgésique est progressif et s’installe en 20 à 30 minutes après les premières injections de médicaments anesthésiques (un mélange d’anesthésique local et de dérivé morphinique) administrées par le médecin anesthésiste. Par la suite, le cathéter est relié à une pompe qui diffuse automatiquement les médicaments. La patiente peut également, grâce à une commande manuelle, s’auto-administrer des doses supplémentaires si nécessaire, ce qui permet un ajustement précis en fonction de ses besoins.
Impact de la Péridurale sur le Travail et l'Accouchement
Contrairement aux idées reçues, la péridurale ne modifie pas le déroulement du travail. Elle n’augmente pas le recours aux « stimulants » du travail (ocytociques) et n’accroît ni le risque de césarienne ni celui de recours aux instruments (forceps). La péridurale permet d’accoucher sans douleur tout en conservant les sensations de la naissance de bébé. Le temps où les femmes devaient accoucher dans la souffrance est bien loin. Plus de la moitié des femmes y ont recours. La péridurale est une question de choix personnel. Encore faut-il que l’établissement choisi soit en mesure de l’effectuer chaque jour et à toute heure. Renseignez-vous avant l’admission.
Dans cette forme de péridurale, on utilise des produits dilués et donc de faibles doses qui permettent de diminuer les douleurs. Les sensations sont conservées. La femme peut donc bouger, se lever et même marcher, ce qui accélère généralement le travail. Les bruits du cœur de bébé et les contractions sont enregistrés à distance et transmis en salle de naissance.
Rachianesthésie
Dans cette anesthésie particulière, les produits ne sont pas injectés dans l’espace péridural, mais directement dans le liquide céphalo-rachidien, au niveau de l’espace sous-arachnoïdien situé derrière la dure-mère.
La rachianesthésie consiste en une injection de produits d’anesthésie dans l’espace rachidien à travers la dure-mère, à l’aide d’une aiguille très fine. L’effet est rapide et entraîne une anesthésie de la moitié inférieure du corps (suppression des sensations douloureuses et de la motricité). Contrairement à la péridurale, il s’agit d’une injection unique, sans mise en place de cathéter. L’effet anesthésique est donc limité dans le temps (1h30 à 2h). Avant tout geste chirurgical, un test de sensibilité est effectué au niveau de la zone d’incision afin d’évaluer la qualité de l’anesthésie.
L'installation de l'anesthésie est rapide, avec souvent un engourdissement et une impossibilité de bouger tout le bas du corps, la levée d'anesthésie est aussi rapide (dans les 2 heures). La péri-rachi-combinée associe les avantages des 2 méthodes : une rachianesthésie qui permet l'installation immédiate du bloc et une péridurale qui permet la prolongation du bloc sensitif.
Anesthésie Générale
L’anesthésie générale abolit la sensation de la douleur en associant plusieurs médicaments anesthésiants. Il est nécessaire de procéder à une intubation (tube dans la trachée) et à une ventilation artificielle. L’intubation peut provoquer des maux de gorge ou un enrouement passager. Des traumatismes dentaires peuvent également survenir, c’est pourquoi il est important de signaler tout appareil dentaire ou des dents fragiles. Des troubles de la mémoire peuvent être observés et sont souvent passagers. Des complications imprévisibles comportant un risque vital comme une allergie grave, un arrêt cardiaque ou une asphyxie sont extrêmement rares.
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