L'approche de l'accouchement est souvent une période d'attente et d'appréhension pour les futures mamans. Parmi les nombreuses préoccupations, la taille du bébé et sa compatibilité avec le bassin maternel sont des sujets fréquemment abordés avec les professionnels de santé. Cet article vise à explorer en profondeur la relation entre la pelvimétrie, le diabète gestationnel et les risques associés à l'accouchement, en s'appuyant sur les recommandations des experts et les témoignages de femmes.
Macrosomie fœtale : définition et diagnostic
La macrosomie fœtale est généralement définie par un poids de naissance supérieur à 4 000 g ou par un poids de naissance supérieur au 90e percentile d’une courbe de référence de la population donnée. L’échographie près du terme est impérative pour évaluer le poids fœtal et anticiper les éventuelles difficultés lors de l'accouchement. Il est important de noter que l'échographie donne une estimation du poids de naissance avec une marge d'erreur de 10 à 15 %.
La mesure de la hauteur utérine (HU) peut également être un indicateur. Une HU excessive dans les grossesses monofœtales peut être liée à un hydramnios ou un excès pondéral fœtal. Cette mesure est un signe d’appel pour une échographie d’estimation pondérale fœtale et la recherche d’un diabète gestationnel.
Diabète gestationnel et macrosomie : lien et implications
Le diabète gestationnel peut entraîner une macrosomie fœtale. Cependant, il est crucial de souligner que, selon le CNGOF et l’HAS, en cas de diabète gestationnel bien équilibré et sans retentissement fœtal, il n’y a pas d’argument qui justifie une conduite à tenir différente de celle d’une grossesse normale.
Pelvimétrie : évaluation du bassin maternel
La pelvimétrie est un examen qui permet de mesurer le bassin de la maman. Elle peut être nécessaire pour connaître la présentation de l’enfant (tête en bas ou siège) et de la confronter au bassin de la maman. La pelvimétrie peut être réalisée par scanner (pelviscan) ou radiopelvimétrie, particulièrement en cas de suspicion de disproportion fœto-pelvienne, de primiparité ou d’antécédent d’accouchement laborieux.
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La pelvimétrie clinique est très utile. Un toucher vaginal permet d’explorer le bassin et d’estimer ses dimensions. Cette pelvimétrie clinique doit être réalisée au cours du 8è et/ou 9è mois pour évaluer le pronostic obstétrical. Ces examens ont pour but de mesurer la valeur réelle des diamètres les plus caractéristiques du bassin.
Il est important de noter que le bassin normal ou standard n’existe pas. Mais on peut classer les bassins selon une classification dite pratique qui est basée sur les mesures de la radiopelvimétrie. La pelvimétrie radiologique est sans intérêt en présence d’une présentation céphalique.
Voie basse vs. césarienne : facteurs de décision
Le choix de la voie d'accouchement dépend de la confrontation fœto-pelvienne. Même si la voie basse a été acceptée, tout trouble dynamique, toute anomalie de dilatation si elle ne cède pas rapidement à une correction médicamenteuse, doivent faire reconsidérer la décision prise.
Plusieurs facteurs influencent la décision :
- Poids estimé du bébé : Si le bébé est annoncé à plus de 4 kg, il est conseillé d'envisager une césarienne avec le médecin.
- Antécédents obstétricaux : Un accouchement par voie basse difficile lors d'une précédente grossesse peut inciter à opter pour une césarienne.
- Présentation du bébé : La position du bébé (tête en bas, siège, transverse) est un facteur déterminant. Pour les grossesses de jumeaux, selon la position (siège ou céphalique) de chacun des jumeaux, une césarienne peut être décidée. Pour les grossesses de triplés ou plus, la césarienne est souvent programmée.
- Complications : La présence de complications telles que la pré-éclampsie ou le placenta praevia peut nécessiter une césarienne. La pré-éclampsie est également connue sous le nom de toxémie gravidique ou hypertension gravidique. Il s'agit d'une tension trop élevée, avec présence de protéines dans les urines. Elle apparaît dans environ 1 à 3% des grossesses, à des degrés de sévérité variable. Le placenta praevia est un défaut de localisation du placenta, qui s'est implanté à proximité du col de l'utérus ou sur celui-ci. Le bébé ne peut alors passer par le col. Le placenta praevia se détecte à l'échographie.
- Souhait de la mère : Une césarienne peut être programmée sur demande de la mère.
Risques et complications potentiels
Plusieurs risques et complications peuvent survenir lors d'un accouchement avec un bébé macrosome :
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- Dystocie des épaules : Devant l'impossibilité de prévoir à chaque fois une dystocie des épaules mais sachant que sa survenue est plus fréquente chez les enfants macrosomes, un opérateur doit toujours être prêt à y faire face.
- Complications dynamiques et mécaniques : La surveillance du travail devra être rigoureuse, pour dépister les complications dynamiques (hypo ou hypercinésie, hypertonie) et mécaniques (défaut d’engagement de la présentation, stagnation de la dilatation, et tout ce qui évoque une disproportion fœto-pelvienne).
- Épisiotomie : Elle peut être nécessaire pour faciliter l'accouchement.
- Césarienne en urgence : Elle peut être nécessaire en cas de complications pendant le travail.
La césarienne elle-même comporte des risques, notamment :
- Risques liés à l'anesthésie.
- Infections.
- Hémorragies.
- Thromboses.
- Lésions d'organes voisins (vessie, intestins).
- Difficultés de cicatrisation.
- Adhérences. Le risque de blessure de la vessie est également plus élevé (nécessitant le port d'une sonde urinaire tout le temps de la cicatrisation), ainsi que le risque de coupure du bébé.
- Risque de déhiscence et de rupture utérine lors d'une grossesse ultérieure.
Déclenchement artificiel du travail et macrosomie
Les données actuelles ne permettent pas d’affirmer que le déclenchement artificiel du travail chez une femme non diabétique, avec suspicion de macrosomie fœtale, contribue à réduire la morbidité maternelle et néonatale. L'accouchement avant terme n'a pas d'indication sauf en cas de complications surajoutées (pré-éclampsie, retard de croissance intra-utérin, anomalies de la vitalité foetale). dans les autres cas, un déclenchement dans la 39SA peut être envisagé en cas de macrosomie.
Césarienne : aspects pratiques et psychologiques
Un peu moins de la moitié des césariennes réalisées en France sont programmées. Différentes raisons peuvent conduire à programmer une césarienne. Il est important de noter qu'une césarienne itérative doive être pratiquée.
La césarienne peut avoir un impact sur :
- La lactation : Le bébé peut ne pas avoir encore acquis un réflexe de succion correct, d'autant plus que la césarienne est pratiquée tôt. La mise en place de la lactation peut être retardée par l'absence de contractions ainsi que la production hormonale naturelle.
- Le lien mère-enfant : Il est important de favoriser le contact peau à peau dès la naissance.
Il est important que la future maman puisse en discuter avec son médecin, afin de déterminer le rapport bénéfice/risque.
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