La vaccination pendant la grossesse est un sujet crucial qui nécessite une compréhension approfondie des risques et des avantages potentiels, tant pour la mère que pour l'enfant à naître. Cet article se penche sur les vaccins essentiels pour les femmes enceintes, les risques associés aux vaccins à virus vivant atténué, le passage transplacentaire des anticorps et les recommandations actuelles.
Importance de la vaccination pendant la grossesse
La vaccination est un moyen essentiel de se protéger et de protéger son entourage contre diverses maladies. Chez les femmes enceintes, elle prend une dimension particulière car elle protège à la fois la mère et l'enfant à naître contre des maladies potentiellement graves. Le Dr. Poujol souligne que certains vaccins protègent contre des maladies graves telles que la coqueluche, la varicelle, la grippe, la rubéole ou la rougeole.
Il est important de mettre à jour son calendrier vaccinal avant ou pendant la grossesse. Si le calendrier vaccinal est généralement bien respecté pendant l’enfance et l’adolescence, il a tendance à être négligé à l’âge adulte. Faire le point avec votre médecin et mettre à jour votre calendrier vaccinal est donc essentiel si vous êtes enceinte ou si vous prévoyez de l'être prochainement.
Vaccins à virus vivant atténué et grossesse : Risques et contre-indications
Les vaccins à germes vivants atténués sont fabriqués à partir de germes (virus/bactéries) vivants qui ont été modifiés afin de perdre leur pouvoir infectieux. Ils sont généralement contre-indiqués pendant la grossesse en raison du risque théorique de transmission du virus au fœtus à travers le placenta, pouvant potentiellement entraîner une fœtopathie infectieuse.
Parmi les vaccins à virus vivant atténué, on retrouve le ROR (Rougeole-Oreillon-Rubéole) et celui contre la varicelle. Ces vaccins sont contre-indiqués pendant la grossesse. Si la rubéole n’est pas dangereuse pour la femme enceinte, elle peut entraîner de graves malformations chez le fœtus. Le risque de transmission de la mère à l’enfant de cette pathologie virale est de l’ordre de 80 % pendant le premier trimestre. En cas d’absence d’immunisation contre la rubéole, la femme enceinte ne pouvant pas être vaccinée pendant la grossesse, elle doit impérativement éviter tout contact avec une personne susceptible d’être contaminée durant les quatre premiers mois de grossesse. Afin de protéger d’éventuelles autres grossesses, le vaccin contre la rubéole peut être réalisé après l’accouchement.
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Il est donc crucial de faire le point sur sa vaccination avant de concevoir. « À partir du moment où on décide de se lancer dans une grossesse, il faut anticiper », confirme le Dr Poujol.
Maladies évitables par la vaccination et leurs risques pendant la grossesse
Plusieurs maladies infantiles bénignes peuvent devenir graves lorsqu'elles surviennent pendant la grossesse. La vaccination permet de prévenir ces risques.
Rougeole
Considérée comme une maladie virale bénigne de la petite enfance, la rougeole peut être grave lorsqu’elle se déclare chez la femme enceinte avec un risque accru de fausse couche ou de naissance prématurée. « Contrairement à la varicelle ou à la rubéole, la rougeole ne provoque pas de malformation chez le fœtus, précise le Dr Poujol. En revanche, elle peut avoir des conséquences très graves et se compliquer d’une pneumopathie rougeoleuse voire d’une encéphalite, c’est-à-dire une inflammation du tissu cérébral qui peut engendrer de lourdes séquelles ». D’autre part, si le bébé naît lorsque la maman a la rougeole, le virus peut provoquer des complications neurologiques chez le nourrisson. Enfin, une maman vaccinée contre la rougeole transmet des anticorps à son enfant. « La vaccination contre la rougeole n’étant pas indiquée avant douze mois chez le bébé, le nourrisson profite déjà d’une protection.
Varicelle
Maladie bénigne de la petite enfance, la varicelle est rare mais potentiellement grave lorsqu’elle survient chez la femme enceinte. Le virus contracté entre la huitième et la vingtième semaine d’aménorrhée expose le fœtus à un risque de malformations neurologiques et la maman à des problèmes respiratoires. La varicelle néonatale, quant à elle, peut sérieusement mettre en danger la vie du nourrisson. Alors, en cas de doute, avant de vous lancer dans un projet de grossesse, demandez conseil à votre médecin qui pourra vous prescrire une sérologie (une simple prise de sang) afin de vérifier que vous êtes bien immunisée contre le virus.
Grippe saisonnière
La grippe saisonnière pouvant être potentiellement grave chez la femme enceinte, il est recommandé de se faire vacciner pendant la grossesse. « La maladie peut avoir des répercussions très importantes au dernier trimestre car la capacité respiratoire de la maman est diminuée et son système immunitaire est moins efficace donc plus fragile » prévient le spécialiste. Les vaccins antigrippaux étant des vaccins à virus inactivés c’est-à-dire dépourvus de pouvoir infectant, il n’y a pas lieu de craindre une infection embryofœtale lors d’une vaccination en cours de grossesse et ces derniers n’empêchent pas l’allaitement maternel. « Cette vaccination est recommandée à partir du 2e trimestre et de préférence entre les semaines d’aménorrhées 20 et 36 », indique Vaccination Info Service. »
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Coqueluche
La vaccination contre la coqueluche doit être effectuée à chaque grossesse et peut être réalisée avec un vaccin tétravalent (dTcaP). La vaccination est recommandée à chaque grossesse en une dose, dès le 4ème mois (à partir de 16 semaines après les dernières règles) et de préférence à partir du 5ème mois (entre 20 et 36 semaines après les dernières règles), car c’est le moment de la grossesse le plus efficace pour transmettre vos anticorps avec l’un des vaccins disponibles en France. Si vous avez eu la coqueluche au début de votre grossesse, vous êtes protégée contre la maladie mais la quantité d'anticorps que vous avez fabriquée pendant votre infection peut ne pas être suffisante pour protéger votre bébé à la naissance et un vaccin au 2ème trimestre de la grossesse sera le plus souvent nécessaire.
COVID-19
Les autorités françaises recommandent désormais de se faire vacciner quel que soit le trimestre de grossesse. « Chez la femme enceinte, la capacité respiratoire étant diminuée, notamment lors du dernier trimestre, une infection par le virus du Covid-19 expose à des risques de formes graves et de complications », rappelle le Dr Poujol. D’autant plus chez les femmes enceintes présentant déjà des facteurs de risques : IMC élevé, diabète, etc.
Bronchiolite
Cette vaccination des femmes enceintes est pratiquée dans de nombreux pays (Etats-Unis, Canada, Australie, Japon et pays de l'Union européenne), depuis 2023. Le but est de protéger le nourrisson de la bronchiolite grâce à la transmission des anticorps fabriqués par sa mère 14 jours après sa vaccination. Les études de sécurité menées depuis la commercialisation du vaccin aux Etats-Unis en 2023 montrent que le vaccin est bien toléré. Un délai de 14 jours entre la vaccination contre la bronchiolite et celle contre la coqueluche est recommandé.
Autres vaccins
Les vaccins contre la typhoïde, les hépatites A et B, les méningocoques (A, C, Y, W135) peuvent donc être conseillés en cas de voyage en zone endémique. Les vaccins contre l’hépatite A et B sont des vaccins à virus inactivés et peuvent donc être réalisés pendant la grossesse sur l’indication de votre médecin. « Ils sont indiqués notamment lorsqu’on voyage dans une région du monde où il y a un risque, confie le médecin. Par exemple, si une femme enceinte doit séjourner une dizaine de jours au Maroc, il est bon qu’elle se fasse vacciner contre l’hépatite A ». La contamination se fait par l’ingestion d’eau ou d’aliments contaminés par contact direct avec une personne infectée. En fonction de la durée et des conditions du séjour, la vaccination est fortement conseillée chez les femmes enceintes qui ont prévu de voyager dans les zones à risques : en particulier en Inde et en Asie du Sud-Est. Le vaccin contre la fièvre typhoïde est un vaccin inactivé composé de fragments antigéniques de la bactérie. Si le vaccin contre la fièvre jaune à base de virus vivant atténué est généralement contre-indiqué pendant la grossesse, il peut arriver qu’un médecin vous le recommande si vous devez voyager de façon impérative dans les zones à risques.
Passage transplacentaire des anticorps et immunité du nouveau-né
Le placenta est un organe transitoire mais essentiel qui assure les échanges entre la mère et le fœtus, notamment le transfert d'anticorps maternels.
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Le rôle du placenta
Organe transitoire mais essentiel durant la grossesse, le placenta constitue une interface d’échange entre la mère et le fœtus. Le placenta est un organe vascularisé qui relie le fœtus à l’utérus maternel. Chez l’homme le placenta est hémochorial, ce qui signifi e que le chorion baigne directement dans le sang maternel bien que les circulations maternelle et fœtale ne se mélangent jamais. En eff et, une barrière histologique constituée de 2 membranes : le syncytiotrophoblaste et les cellules endothéliales des capillaires fœtaux séparent le sang maternel du sang fœtal. Le placenta relie le fœtus à sa mère et accomplit de nombreuses fonctions que le fœtus est incapable d’accomplir par lui-même. Le placenta assume six principales fonctions : respiration, nutrition, élimination, protection, fonction endocrine, immunité.
Transfert des IgG maternelles
Le transport des IgG maternelles à travers la barrière placentaire, malgré leur faible poids moléculaire de 160kDa, fait appel à un mécanisme actif. Des cinq classes d’immunoglobulines humaines, les IgG sont les seules à être transférées au fœtus via le placenta en quantité signifi cative et ce processus débute aux environs de la 13ème semaine de gestation, augmentant au cours de la grossesse et s’accélérant, en particulier, au 3ème trimestre de la grossesse. Ce transfert s’opère par pinocytose grâce au fragment Fc des immunoglobulines et son récepteur néonatal (neonatal Fc Receptor) au niveau du syncytiotrophoblaste.
Facteurs influençant le transfert transplacentaire des IgG
Plusieurs facteurs peuvent influencer l'efficacité du transfert transplacentaire des IgG :
- La sous-classe des IgG : ce sont les IgG1 qui traversent préférentiellement le placenta tandis que les IgG2 semblent être celles dont la transmission est la plus faible.
- La glycosylation du fragment Fc des IgG : la liaison des IgGà ses récepteurs est influencée par sa glycosylation et il existe de nombreux variants de cette glycosylation.
- Le titre des anticorps maternels : il est bien établi que le titre des anticorps maternels joue un rôle déterminant dans l’efficacité de la transmission transplacentaire.
- Une infection maternelle intercurrente : il est connu qu’une infection chronique maternelle réduit le transfert transplacentaire des IgG.
- Une pathologie maternelle chronique ou aiguë : une malnutrition maternelle induit une réduction du ratio de transfert des IgG maternelles.
- L’âge gestationnel et le poids de naissance : le transfert transplacentaire des IgG est exponentiel avec l’avancée de la grossesse avec un minimum au 1er trimestre puis une augmentation de 10% à 50% entre 17-22 SA et 28- 32 SA.
Immunité passive du nouveau-né
À la naissance, les nouveau-nés sont confrontés à de multiples micro-organismes auxquels ils sont particulièrement vulnérables compte-tenu de l’immaturité et du caractère naïf de leur système immunitaire. Selon l’OMS, en 2019, 2,4 millions de nouveau-nés sont décédés au cours de leurs premiers de mois de vie principalement de cause infectieuse. est donc primordial pour lui conférer une immunité dans les premières semaines et premiers mois de vie. des anticorps induits par la vaccination et donc la quantité de ces anticorps pouvant être transférée de la mère à son fœtus.
Vaccins spécifiques et recommandations
Vaccins inactivés
L’administration de tous les vaccins inactivés est possible quel que soit le terme de grossesse et les données sur leur sécurité sont rassurantes.
Vaccins vivants atténués
En raison de leur pouvoir pathogène conservé, mais atténué, les vaccins vivants présentent un risque d’infection maternelle avec une virémie et un potentiel passage transplacentaire pouvant être à l’origine d’une fœtopathie infectieuse. En raison de ce risque théorique, ces vaccins sont actuellement contre indiqués chez les femmes enceintes. Toute vaccination par un vaccin vivant chez une femme en âge de procréer doit être administrée après avoir éliminé une grossesse en cours et tout projet de grossesse doit être diff éré d’au moins un mois après la vaccination. Il existe une exception pour le vaccin contre la fi èvre jaune.
Vaccination contre la grippe
La grippe est une infection respiratoire virale épidémique en hiver provoquée par des virus à ARN de la famille des orthomyxovirus. La grossesse est un facteur de risque de morbi mortalité plus importante en cas d’infection grippale avec un risque d’hospitalisation pour complication cardiopulmonaire multiplié par 561.C’est également un facteur de risque de fausse couche, de prématurité et de retard de croissance62. Il a fallu attendre la pandémie de grippe H1N1 de 2009 et le rapport de 2012 du Haut conseil de la Santé Publique pour que la France recommande la vaccination contre la grippe pour les femmes enceintes.
Ustekinumab et Infliximab : Impact sur la vaccination des nourrissons
L'ustekinumab (STELARA) et l'infliximab (REMICADE et biosimilaires) sont des médicaments qui peuvent traverser le placenta et être détectés dans le sang du nourrisson après la naissance. Ces médicaments peuvent augmenter le risque d'infections chez le nourrisson, ce qui nécessite des précautions particulières concernant la vaccination avec des vaccins vivants atténués.
Recommandations concernant l'infliximab
L’infliximab traverse le placenta et a été détecté dans le sérum de nourrissons jusqu’à 12 mois après la naissance. Après une exposition in utero, les nourrissons peuvent présenter un risque accru d’infections, y compris des infections disséminées graves pouvant devenir fatales. Par conséquent, les vaccins vivants (VV) (tels que le vaccin BCG) ne doivent pas être administrés aux nourrissons exposésin utero à l’infliximab pendant 12 mois après la naissance. S’il existe un réel bénéfice clinique pour le nourrisson, l’administration d’un VV pourra être envisagée plus tôt si les taux sériques d’infliximab chez le nourrisson sont indétectables ou si l’administration d’infliximab a été limitée au premier trimestre de la grossesse.
Concernant les nourrissons exposés à l’infliximab via le lait maternel, l’infliximab a été détecté à de faibles concentrations dans le lait maternel ainsi que dans le sérum de nourrissons après exposition à l’infliximab via le lait maternel. Par conséquent, l’administration d’un VV à un nourrisson allaité lorsque la mère est traitée par l’infliximab n’est pas recommandée, sauf si les taux sériques d’infliximab chez le nourrisson sont indétectables.
Recommandations concernant l'ustekinumab
Conformément au résumé des caractéristiques produit (RCP) de STELARA, il est « préférable d'éviter l'ustékinumab pendant la grossesse ».
Vaccins concernés
En France, les vaccins concernés chez le nourrisson sont les vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle, la fièvre jaune, les rotavirus ainsi que le BCG.
Autres anti-TNF
Les recommandations concernant l'infliximab ne concernent a priori pas les autres classes d’anti-TNF (adalimumab, certolizumab pegol, étanercept, golimumab).
Recommandations concernant l'adalimumab
Selon le RCP, il est recommandé de ne pas administrer de VV à des nourrissons qui ont été exposés à l’adalimumab in utero pendant les # 5 mois suivant la dernière injection d’adalimumab chez la mère pendant la grossesse.
Recommandations concernant le certolizumab pegol
Selon le RCP , il est recommandé d’attendre au moins 5 mois après la dernière administration de CIMZIA® chez la mère pendant la grossesse avant l’administration d'un VV, à moins que le bénéfice de la vaccination l’emporte clairement sur le risque théorique d’une administration de vaccin vivant chez le nourrisson.
Recommandations concernant l'etanercept
Selon le RCP , il est déconseillé d'administrer un VV à un nourrisson jusqu’à # 16 semaines après la dernière dose reçue par la mère.
Recommandations concernant le golimumab
Selon le RCP , il est recommandé de ne pas administrer de VV aux nourrissons exposésin utero au golimumab dans les # 6 mois suivant la dernière injection de golimumab à la mère au cours de la grossesse.
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