La dilatation du col de l'utérus est une étape cruciale de l'accouchement. Elle se mesure notamment au moment de l'accouchement, mais elle survient également pendant la grossesse. Elle correspond à l'ouverture progressive du col de l'utérus. La dilatation du col de l'utérus est donc le plus visible lors de l'accouchement. Comprendre le rôle des ovules dans ce processus, ainsi que les différentes méthodes de déclenchement de l'accouchement, est essentiel pour les femmes enceintes et les professionnels de la santé.
Le Col de l'Utérus : un Protecteur Pendant la Grossesse
Situé au fond du vagin, le col de l'utérus mesure environ 4 centimètres de long avant la conception. Après la fécondation de l'ovule, il entame sa transformation. Pendant la grossesse, le col de l'utérus reste long et fermé, jouant un rôle capital : il protège le fœtus et sert de verrou contre les bactéries et autres microbes. La dilatation du col de l'utérus ne s'opère donc que le jour J.
Le col de l'utérus est étroitement surveillé pendant la grossesse. La dilatation du col de l'utérus est un signe observé le jour J et dont la mesure précipite ou non en salle d'accouchement. Plusieurs raisons peuvent expliquer une dilatation du col de l'utérus précoce : une infection maternelle ou du col de l'utérus, une rupture prématurée de la poche des eaux, une malformation utérine. C'est pourquoi, au cours de la grossesse, pour limiter ce type de risque, il est important sinon vital d'effectuer toutes ses consultations prénatales. A chaque rendez-vous, le médecin vérifie et mesure la hauteur du col de l'utérus. Objectif : s'assurer que la dilatation du col de l'utérus n'a pas commencé. En revanche, si le col se modifie sans qu'il y ait un quelconque risque d'accouchement prématuré, on peut conseiller à la patiente de rester au lit et donc lui prescrire un arrêt de travail.
La Dilatation du Col Pendant l'Accouchement
Au moment où le bébé est prêt à sortir du ventre de la maman, le col de l'utérus se distend pour atteindre une ouverture de l'ordre de 10 centimètres. On parle alors d'une dilatation complète du col de l'utérus. La dilatation du col de l'utérus se fait progressivement au cours de la grossesse et correspond aussi à la modification du rôle du col de l'utérus.
Pendant l'accouchement, la dilatation du col de l'utérus est observée à la loupe. En fonction des étapes de franchi, on invite la patiente à gagner la salle d'accouchement. La dilatation du col de l'utérus se fait sous le poids des contractions. Au départ ouvert à 4 centimètres, le col de l'utérus va s'ouvrir progressivement jusqu'à 10 centimètres. A ce stade, on parlera de dilatation complète : le col est tout rétréci mais largement ouvert pour laisser passer bébé. Pour atteindre une dilatation à 7 centimètres, on considère que les contractions ont lieu toutes les 3 à 5 minutes et durent en moyenne entre 30 et 40 secondes. Il s'agit de la phase active qui suit la phase de latence pendant laquelle le rythme des contractions plus ralenti permet seulement la dilatation du col de l'utérus jusqu'à 3 centimètres.
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Les Ovules de Prostaglandines : un Mécanisme d'Action
Les ovules utilisés pour dilater le col contiennent généralement des prostaglandines, des hormones qui jouent un rôle clé dans le déclenchement du travail. Ces prostaglandines de synthèse sont introduites au sein du col pour démarrer le travail et préparer le col. Après avis de l'équipe médicale, le déclenchement de l'accouchement peut ainsi être opéré au moyen d'un gel ou d'un tampon imbibé par l'hormone. Par son action, le dispositif va contribuer à la maturation et au raccourcissement du col de l'utérus.
Protocole d'Administration
Le protocole d'administration des ovules peut varier. Un ovule est mis en place dans le cul-de-sac vaginal postérieur trois heures avant l'intervention. Une autre méthode consiste à mettre en place un ovule dans le cul-de-sac vaginal postérieur, puis cette application est renouvelée toutes les 6 heures jusqu'à l'obtention de l'expulsion, avec un nombre maximal de 5 ovules.
Surveillance et Précautions
Il est important de surveiller les paramètres cardiaques et vasculaires, bien que la bradycardie et l'hypotension soient rares. En cas de chute pathologique de la fréquence cardiaque, utiliser les bêta-mimétiques et en cas d'hypotension (sans hypovolémie), l'adrénaline.
Effets Indésirables Potentiels
Comme tout médicament, les ovules de prostaglandines peuvent entraîner des effets indésirables. Réactions d’hypersensibilité, choc anaphylactique : réaction allergique (qui peut arriver immédiatement ou dans les jours suivant l’administration du médicament) pouvant mettre votre vie en danger. Les symptômes peuvent comprendre une éruption cutanée, des démangeaisons, des difficultés respiratoires, un essoufflement, un gonflement du visage, des lèvres, de la gorge ou de la langue, la peau froide et moite, des palpitations, des étourdissements, de la fatigue ou des évanouissements. Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice.
Il est crucial de déclarer tout effet indésirable suspecté après l'autorisation du médicament pour permettre une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance.
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Déclenchement de l'Accouchement : Indications et Méthodes
Le déclenchement artificiel des contractions de l’utérus peut être proposé par le médecin pour répondre à un impératif médical. Mais le travail peut également être provoqué - sous certaines conditions - sans indication médicale précise. On parlera alors de déclenchement pour des raisons de convenance, ou d’accouchement programmé.
Raisons Médicales du Déclenchement
Ce cas de figure n’est envisagé que si la poursuite de la grossesse est susceptible d’avoir une incidence sur la santé de la future maman et/ou du bébé à naître. Plusieurs situations peuvent ainsi nécessiter le déclenchement du travail :
- Le dépassement du terme: le déclenchement de l’accouchement ne sera préconisé que si la durée du dépassement excède les 6 jours ou si le corps médical juge que la poursuite de la grossesse entraîne un risque pour l’enfant ou pour la femme enceinte. Il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et d’en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord.
- La rupture prématurée de la poche des eaux: le déclenchement artificiel est généralement entrepris dans un délai maximum de 2 jours, car le risque infectieux pour le bébé augmente considérablement.
La conduite à tenir en cas de diabète insulinodépendant relève d’une décision pluridisciplinaire au cas par cas. Dans les grossesses gémellaires, la mortalité périnatale est augmentée après 39 SA. On ne dispose pas de suffisamment de données permettant de formuler une appréciation sur les avantages ou les risques du déclenchement artificiel du travail, en cas de retard de croissance intra-utérin à terme. Un antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable. demande ou accord de la patiente, et information des modalités et des risques potentiels.
Déclenchement de Convenance
Le déclenchement de l’accouchement est souvent programmé dans le cadre des grossesses gémellaires ou multiples qui présentent plus de risques que les grossesses « classiques ». Néanmoins, ce type d’accouchement artificiel ne peut être pratiqué que si les conditions médicales et techniques à sa réalisation sont réunies : grossesse avancée à 39 semaines minimum (8 mois et demi)utérus non cicatricielcol favorable (col ramolli et un peu ouvert)… Il est important de préciser que, jusqu’au dernier moment, la future mère garde le droit de refuser le déclenchement de son accouchement.
Durée du Déclenchement
La durée peut varier selon les cas, mais un déclenchement dur en moyenne générale entre 24 et 48 heures. Vous serez d’abord accueillie à la maternité, avant de procéder à un examen qui précédera le début de l’enclenchement de l’accouchement. Une fois cela effectué, vous serez surveillée, avant d’être conduite en salle de naissance une fois votre col prêt à s’ouvrir et que le travail commence. En fonction du type de déclenchement choisi, l'accouchement peut se produire dans un laps de temps qui va de quelques heures à 72 heures. En moyenne, la durée d'un déclenchement est de 48 heures.
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Méthodes de Déclenchement
Pour provoquer l’accouchement en provoquant les contractions utérines qui permettront au travail de débuter, les équipes médicales disposent de différentes techniques. Mais c’est au médecin gynécologue que revient la décision finale du choix de la méthode employée. Il devra toutefois en informer sa patiente et lui expliquer son fonctionnement, ses avantages et ses inconvénients.
- Le décollement des membranes: le médecin ou la sage-femme introduit un doigt à l’intérieur du col utérin pour décoller doucement la membrane qui compose le sac amniotique dans lequel baigne le bébé, de la paroi de l’utérus.
- La rupture artificielle des membranes: le médecin gynécologue-obstétricien peut décider de procéder à une rupture des membranes, autrement dit de rompre la fameuse « poche des eaux ».
- Le déclenchement de l’accouchement avec des prostaglandines: des prostaglandines de synthèse sont introduites au sein du col. Après avis de l’équipe médicale, le déclenchement de l’accouchement peut ainsi être opéré au moyen d’un gel ou d’un tampon imbibé par l’hormone.
- Le déclenchement de l’accouchement par ballon: un ballonnet est placé au niveau du col utérin où il sera délicatement gonflé avec de l’eau stérilisée.
- Le déclenchement de l’accouchement avec de l’ocytocine: l’ocytocine de synthèse est administrée par voie intraveineuse.
Il est important de noter que l’utilisation de la sonde de Foley n’est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail. L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. Le misoprostol (prostaglandine E1) et la mifépristone n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail.
Aspects Émotionnels et Psychologiques
Le déclenchement de l’accouchement peut susciter des préoccupations émotionnelles pour certaines futures mamans. L’inquiétude liée à la douleur, la déception de ne pas vivre un accouchement spontané ou l’incertitude concernant le processus sont des sentiments fréquents. Le soutien de l’entourage et de l’équipe médicale joue un rôle essentiel pour atténuer ces craintes et aider les mères à se sentir rassurées et en sécurité.
L'ocytocine : Une Hormone Clé dans le Déclenchement
La perfusion contient une hormone artificielle appelée ocytocine. Elle a pour mission de donner des contractions utérines et favoriser l'accouchement. « Cette hormone est naturellement produite chez la femme enceinte durant la phase de travail. En fin de grossesse en effet, la production d’ocytocine augmente considérablement. Ce processus physiologique permet non seulement l’initiation du travail, mais aussi une meilleure expulsion de la totalité du placenta au moment de l'accouchement.
La perfusion est mise en place lorsque le col de l'utérus est dit favorable : c’est-à-dire ouvert au minimum à 6 selon le score de Bishop. Ce mode de calcul clinique permet d’évaluer l’état du col utérin. Plus ce score est élevé, plus les chances de déclencher le travail sont importantes. Toutefois, comme le rappelle le Dr Emmanuelle Cohen, la perfusion n’est pas une procédure médicale obligatoire pour toutes les femmes. « Si les futures mamans sont en travail spontané, il n’y a pas besoin de perfusion d'ocytocine. La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute.
Situations d'Urgence
La perfusion peut-être administrée dans le cadre d’une urgence maternelle ou fœtale. « Par exemple, si la patiente a une maladie liée à la grossesse comme une pré-éclampsie sévère ou si le bébé présente des anomalies au niveau du cœur », explique la gynécologue-obstétricienne. « Dans ce type de cas, l’urgence est elle que l’on ne peut pas passer par une phase de maturation du col de l'utérus », ajoute la spécialiste. En effet, cette dernière implique des monitorings intermittents qui font que l’équipe médicale ne peut pas surveiller le bébé en continu.
Contre-Indications et Effets Secondaires
Selon la spécialiste, il y a très peu de contre-indications au déclenchement par ocytocine. Néanmoins, la prise de ce médicament peut, dans de très rares cas, engendrer des contractions utérines trop longues ou trop fréquentes. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine. Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle oufœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente.
Efficacité et Alternatives
Si les futures mamans peuvent s'interroger sur l'efficacité de ce dispositif, le déclenchement par perfusion fonctionne dans la majorité des cas, affirme l'experte. Comme toutes les méthodes médicales néanmoins, il y a un risque que cela ne marche pas. On parle alors d’échec du déclenchement. Avant de recourir à la césarienne, le médecin ou la sage-femme peut mettre en place des techniques qui aident à l'ouverture du col de l'utérus : un changement de position, de l’acupuncture ou un massage du col par exemple. « D’un point de vue pharmaceutique, il n’y pas d’autres produits plus forts que la perfusion d’ocytocine », constate le Dr Emmanuelle Cohen.
Gestion de la Douleur
Oui, car la perfusion peut entraîner des contractions assez fortes. Si les conditions sont réunies, il est possible de poser d’abord une péridurale avant la pose de la perfusion d'ocytocine. Pour rappel, la péridurale est une technique d’anesthésie qui sert à soulager la douleur provoquée par les contractions utérines. Un cathéter est alors mis en place au niveau de la colonne vertébrale lombaire. La transmission nerveuse est alors anesthésiée, ce qui permet de ne pas ressentir de douleur pendant toute la durée du travail.
Maturation du Col
Bien avant la mise en place de la perfusion, si le col est peu modifié, le corps médical procède à une maturation du col.
- Le tampon de prostaglandines: c’est un insert de petite taille, ressemblant à une bandelette, que le médecin ou la sage-femme place au fond du vagin pendant 24 heures maximum. Il contient des prostaglandines. Des hormones qui aident le muscle utérin à se contracter.
- La prise de misoprostol par voie orale: comme les options précédentes, le misoprostol contient de la prostaglandine. Il favorise donc un relâchement du col utérin.
- Le ballonnet: méthode mécanique, le ballonnet est une petite sphère souple placée au-dessus du col. Gonflé avec du liquide, il agit sur le col et l’amène à s’ouvrir.
Selon le Dr Emmanuelle Cohen, les études montrent que toutes les méthodes de maturation du col enregistrent une efficacité quasi similaire. S’il n’y a pas de contre-indications, la patiente peut choisir la procédure qu’elle souhaite. Le cas échéant, les méthodes les plus compatibles avec ses antécédents médicaux et obstétricaux lui seront proposées. Qu’elles soient administrées avant ou après l’ouverture du col, toutes les méthodes de déclenchement visent à provoquer des contractions utérines. De ce fait, toutes peuvent amener des douleurs. Le placement du ballonnet par exemple, peut être désagréable et entraîner quelques crampes dans le bas du ventre qui s’atténuent par la suite.
Le Déclenchement de Convenance en France
En France, on peut effectuer un déclenchement de l’accouchement à partir de 39 semaines d’aménorrhées. Une femme enceinte, lors d'une grossesse normale, peut également demander un déclenchement de convenance avant son terme (41 semaines). « Néanmoins, ce ne sont pas les pratiques habituelles en France », nuance la gynécologue-obstétricienne. Une étude américaine de grande ampleur questionne le fait de déclencher systématiquement les patientes à 39 semaines d’aménorrhée. « Pour le moment, nous n’avons pas les résultats des études françaises sur le déclenchement de l'accouchement à 39 SA.
Informations Complémentaires
La réalisation d’une échographie du premier trimestre à 11 - 13 semaines d’aménorrhée (SA) permet une détermination précise du terme à partir de la mesure de la longueur crânio-caudale du fœtus.
Consentement et Information
La présente fiche a pour but d’accompagner les informations qui vous ont été apportées oralement par le médecin ou la sage-femme en ce qui concerne les principes, les avantages et les inconvénients du déclenchement. Si vous avez demandé un déclenchement de convenance, vous pouvez changer d’avis tant que le déclenchement n’est pas commencé.
Méthodes de Déclenchement
Pour déclencher le travail, on dispose de deux méthodes, l’administration intravaginale d’un gel de prostaglandines et la perfusion intraveineuse d’ocytocine associée à une rupture de la poche des eaux. Ces deux méthodes peuvent être employées seules ou successivement. Lorsqu’il y a une indication médicale pour provoquer un accouchement, le déclenchement peut être envisagé quel que soit l’état du col. Si le col est fermé, on fera une application de prostaglandines par voie vaginale.
Surveillance et Risques
La pratique du déclenchement entraîne, dès le début du travail, la nécessité d’un monitorage fœtal continu, et généralement des contractions de forte intensité qui peuvent être plus douloureuses qu’un début de travail spontané. Dans l’accouchement déclenché, comme dans l’accouchement spontané, il peut se produire des contractions excessives de l’utérus ou un arrêt de la dilatation du col qui nécessite une césarienne.
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