Le transfert embryonnaire est une étape cruciale dans le parcours de procréation médicalement assistée (PMA), plus précisément dans la fécondation in vitro (FIV). Cette procédure consiste à placer délicatement un ou plusieurs embryons dans la cavité utérine de la femme, dans l'espoir qu'ils s'implantent et mènent à une grossesse. Comprendre où l'embryon est déposé et les facteurs qui influencent ce placement est essentiel pour optimiser les chances de succès de la FIV.
Le Processus de Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est généralement réalisé cinq jours après la ponction folliculaire, lorsque l'embryon a atteint le stade de blastocyste. Cependant, le transfert peut aussi être programmé à J2, J3, ou J5, en fonction du contexte clinique. Actuellement, la majorité des embryons sont transférés à ce stade de développement. Selon une étude de 2019, 74% des embryons sont transférés au stade blastocyste.
La procédure ne nécessite ni anesthésie ni hospitalisation. La patiente est installée en position gynécologique. Le gynécologue utilise un cathéter souple et fin, d'environ 1 millimètre de diamètre, pour introduire les embryons dans l'utérus. Le transfert embryonnaire est réalisé sous guidage échographique afin de déposer l’embryon dans la zone la plus propice à l’implantation.
L'Emplacement Idéal du Dépôt Embryonnaire
L'embryon est déposé à l'intérieur de l'utérus. Plus précisément, lorsque les embryons se trouvent dans la cavité utérine, le cathéter est alors délicatement retiré. Le but est de placer l'embryon dans la zone la plus propice à l'implantation. Le transfert embryonnaire est réalisé sous guidage échographique afin de déposer l’embryon dans la zone la plus propice à l’implantation.
Il est important de noter qu'un embryon mesure 0 à 0,25 mm de diamètre, selon son stade. Il est bloqué dans un film liquidien réunissant les parois internes de la cavité utérine, qui est très réduite et dont les parois sont extrêmement dentelées.
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Facteurs Influant sur le Choix de l'Embryon et le Moment du Transfert
Plusieurs facteurs influencent le choix de l'embryon à transférer et le moment idéal pour le faire :
- Le potentiel d'implantation de l'embryon : Tous les embryons ne se valent pas. Certains ont plus de chances de s'implanter que d'autres. L'équipe médicale sélectionne l'embryon possédant le plus fort potentiel implantatoire. Un embryon ayant atteint le stade blastocyste possède les meilleures chances d’implantation.
- Le nombre d'embryons disponibles : Le choix du transfert d’embryon au stade clivé ou au stade blastocyste dépend essentiellement du nombre d’embryons issus de la fécondation in vitro. Lorsqu’il y a peu d’embryons, l’équipe médicale préférera transférer les embryons au stade clivé afin de les placer au plus vite dans l’utérus.
- L'âge de la patiente et son historique médical : Ces éléments sont pris en compte pour déterminer le nombre d'embryons à transférer et le moment optimal. Le nombre d’embryons à transférer sera discuté avec le couple en prenant toujours en compte le potentiel d’implantation de chaque embryon et le contexte clinique de la patiente afin de limiter au maximum le risque de grossesse gémellaire. Dans plus de 95% des cas, un seul embryon est transféré. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme nait avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement.
- La qualité de l'endomètre : L'endomètre, la muqueuse qui tapisse l'utérus, doit être réceptif à l'implantation de l'embryon. Un traitement par progestérone est souvent prescrit dans les jours précédents le transfert pour améliorer la réceptivité de l'endomètre. L’aspirine à faible dose a été proposée comme un moyen d’améliorer la réceptivité de l’endomètre.
Après le Transfert : Conseils et Suivi
Après le transfert, la patiente peut reprendre une vie totalement normale. Conduite, voyages, transport, travail, sport ne sont pas contre-indiqués. Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) d’Angleterre recommande d’informer les patientes qu’un repos de plus de 20 minutes après un transfert d’embryon n’améliore pas les taux de succès. En aucun cas, les secousses, tremblements, etc. occasionnés par exemple par des moyens de transport ne pourraient avoir d’effet sur la nidation.
Un dosage sanguin de bêta HCG est réalisé à partir du 13e ou 14e jour après la ponction, afin de détecter un début de grossesse. Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert.
Facteurs de réussite de la FIV
Le succès de la FIV est principalement lié à la qualité des embryons qui ont été transférés : le succès ou l’échec de la tentative est joué au moment du transfert. Si ces embryons sont capables de donner une grossesse, ils le feront quoique vous fassiez. A l’inverse, si ces embryons ne sont pas viables, il n’y aura pas de grossesse, même si vous restez allongée sans bouger pendant 15 jours.
L'importance de la congélation embryonnaire
Lorsque l’embryon est transféré au stade 8 cellules, il poursuit son développement in utero pendant deux jours, jusqu’au stade blastocyste. Lors de son développement précoce, l’embryon est entouré d’une membrane appelée zone pellucide. En accord avec la patiente, les autres embryons ne sont pas éliminés, mais congelés dans de l’azote liquide. En cas d’échec du premier transfert, les embryons sont décongelés et utilisés pour un nouveau transfert. Lors du processus de congélation, l’embryon est protégé par un cryoprotecteur qui empêche la formation de cristaux de glace pouvant le fragiliser. La vitrification est un procédé de congélation rapide utilisée depuis 2010 en France. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction. Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
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Techniques de Fécondation In Vitro (FIV)
Le principe général de la Fécondation In vitro (FIV) est de réaliser la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en dehors de l’appareil génital de la femme, en les mettant en présence l’un avec l’autre au laboratoire. L’objectif est d’obtenir des embryons, qui pourront ensuite être placés dans l’utérus au cours du transfert embryonnaire. Dans la majorité des cas, la FIV est précédée d’une étape de stimulation de l’ovulation, afin de récupérer plusieurs ovocytes, et donc d’obtenir potentiellement plusieurs embryons. A la fin de la stimulation, la ponction ovarienne va nous permettre de recueillir des ovocytes. Le même jour, un recueil de sperme frais ou une décongélation du sperme congelé sera effectué, en fonction des situations. Les ovocytes récupérés à la ponction seront fécondés « in vitro » au laboratoire avec les spermatozoïdes sélectionnés.
FIV "classique"
1 à 4h après la ponction, les ovocytes au sein de leurs cellules folliculaires sont mis en fécondation avec les spermatozoïdes préparés. Au bout de 18 à 20h, les ovocytes sont observés afin de confirmer ou non la rencontre normale entre ovocytes et spermatozoïdes.
FIV avec ICSI
1 à 4h après la ponction, les ovocytes débarrassés des cellules folliculaires sont mis en fécondation par la technique d’ICSI, qui consiste à déposer à l’aide d’une micro-pipette un spermatozoïde à l’intérieur du cytoplasme de chacun des ovocytes. Au bout de 18h, les signes de fécondation sont observés. Que cela soit en FIV ou en ICSI, tous les ovocytes ne sont pas forcément matures, et tous les ovocytes matures ne sont pas forcément fécondés. Il est donc habituel d’obtenir moins d’embryons que d’ovocytes.
Culture embryonnaire
Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie. Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie. Ces critères morphologiques sont souvent abusivement appelés « critères de qualité embryonnaire ». Ils permettent d’évaluer la capacité d’un embryon à donner une grossesse et sont donc utilisés par les biologistes pour choisir les embryons pour le transfert et la congélation. Cependant, ils sont très insuffisants pour prédire la survenue d’une grossesse.
En pratique
Insémination intra-utérine
L’insémination artificielle intra-utérine consiste à injecter des spermatozoïdes "préparés" (sélection des spermatozoïdes) dans la cavité utérine à l’aide d’un fin cathéter introduit par le col de l’utérus à un moment précis du cycle. Cette technique peut être réalisée en cycle spontané (sans traitement) ou avec un traitement au préalable. Cette technique peut être réalisée avec les spermatozoïdes du conjoint, ou d’un donneur. Le geste est totalement indolore.
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Étapes de l'insémination intra-utérine
- Étape 1 : début des traitements. Contacter les infirmières au premier jour des règles. Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières.
- Étape 2 : monitorage. Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières. Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone. La date du recueil de spermatozoïdes et de l'insémination vous sera précisée au moment du déclenchement.
- Étape 3 : insémination. En cas d'insémination avec sperme du conjoint (frais ou congelé), le couple devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), munis de leurs pièces d'identité. En cas d'insémination avec sperme de donneur, le couple ou madame devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Loirer), muni(e)s de sa pièce d'identité.
- Étape 4 : suivi de grossesse. Un premier test de grossesse sera à réaliser 15 jours après l'insémination. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après l'insémination. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Si vous avez déjà vos ordonnances, vous pourrez enchainer pour faire un nouveau cycle d'insémination sur vos prochaines règles, sauf avis contraire de votre médecin. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
Fécondation In Vitro
Étapes de la fécondation in vitro
- Étape 1 : début des traitements. Contacter les infirmières au premier jour des règles. Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières.
- Étape 2 : monitorage. Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières. Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone. La date du recueil de spermatozoïdes et de la ponction vous sera précisée au moment du déclenchement.
- Étape 3 : ponction d'ovocytes. La ponction ovocytaire aura lieu au 1er étage du bâtiment Le Lorier. Les démarches administratives et l'heure d'arrivée vous seront communiquées au cours du monitorage. Nous rappelons qu'il est obligatoire d'avoir un accompagnant pour la sortie le jour de la ponction. La suite de la prise en charge (nécessité de congélation totale des embryons "freeze-all" ou transfert embyonnaire frais) vous sera communiquée à la sortie, ainsi que le nombre d'ovocytes recueillis. Le laboratoire vous appellera les jours suivants la ponction afin de vous donner les informations de l'évolution en culture de vos embryons.
- Étape 4 : Transfert embryonnaire. En cas de nécessité de "freeze-all" (congélation totale des embryons), vous serez recontactée pour la programmation de votre transfert embryonnaire. En cas de transfert fais : vous devrez prendre les traitements indiqués à commencer le soir de la ponction. Le RDV pour le transfert embryonnaire vous sera communiqué par les médecins biologistes (le plus souvent 5 jours après la ponction ovocytaire). Il faudra alors vous rendre au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), muni(es) de votre pièce d'identité.
- Étape 5 : suivi de grossesse. Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
Transfert d'embryon congelé
Étapes du transfert d'embryon congelé
- Étape 1 : début des traitements. Contacter les infirmières au premier jour des règles. Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières.
- Étape 2 : monitorage. Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières. Les informations concernant la suite des traitements +/- le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone. La date du transfert embryonnaire vous sera précisée au moment du monitorage.
- Étape 3 : transfert. En cas de projet en couple : le couple devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), muni(e)s de leurs pièces d'identité. En cas de projet femme solo : madame devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Loirer), munie de sa pièce d'identité.
- Étape 4 : suivi de grossesse. Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Si vous avez déjà vos ordonnances, vous pourrez enchainer pour faire un nouveau cycle d'insémination sur vos prochaines règles, sauf avis contraire de votre médecin. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
Risques et Effets Secondaires
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications (hémorragie, infection). Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
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