L’orthopédie pédiatrique, ou ortho-pédiatrie, est une branche spécialisée de l’orthopédie qui se concentre sur l’appareil locomoteur des enfants, de la naissance à environ 18 ans. Elle englobe les os, les muscles, les articulations, les tendons, les ligaments et les nerfs. La physiologie des enfants diffère de celle des adultes, notamment en raison de la présence de cartilages de croissance qui permettent la croissance osseuse.
Particularités des Fractures chez l'Enfant
Les traumatismes sont la principale cause de consultation chirurgicale en urgence pédiatrique et la première cause de mortalité chez les jeunes de 1 à 19 ans. La prise en charge des fractures chez l'enfant diffère de celle chez l'adulte en raison des particularités de l'os en croissance.
Plasticité Osseuse et Types de Fractures
L’organisation de la trame osseuse de l’os de l’enfant lui confère une plus grande plasticité, qui diminue avec le temps en raison de la densification osseuse. Cette plasticité varie également en fonction des régions anatomiques, comme la métaphyse ou la diaphyse. Un traumatisme donné peut provoquer une incurvation plastique, une fracture en « bois vert », ou une fracture complète, selon l'âge de l'enfant et l'énergie du traumatisme. Un traumatisme axial peut entraîner une fracture en « motte de beurre » métaphysaire, tandis qu'un mécanisme en torsion peut provoquer une fracture spiroïde, initialement sous-périostée.
La survenue d’une fracture chez un nourrisson avant l’âge de la marche ou sans traumatisme particulier, ou la discordance entre le mécanisme traumatique annoncé et la fracture observée, doivent faire suspecter une maltraitance.
Cartilage de Croissance (Physe)
Le cartilage de croissance est plus fragile que les ligaments et les capsules articulaires. Les traumatismes de la physe sont classifiés selon la classification de Salter et Harris, qui décrit différents types de décollements épiphysaires en fonction du type de trait.
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La complication la plus grave des traumatismes du cartilage de croissance, qu'ils soient accidentels ou liés à un traitement inapproprié, est l'épiphysiodèse. Elle entraîne un arrêt de croissance en créant un pont osseux définitif, ce qui peut causer un raccourcissement et un défaut d’axe.
Rôle du Périoste
Le périoste contribue à la croissance en épaisseur de l’os, assure la consolidation rapide des fractures des os longs, et permet le remodelage des cals osseux. Chez le jeune enfant, il peut corriger un cal vicieux angulaire en collaboration avec la physe.
Démarche Diagnostique
Anamnèse et Examen Clinique
Le recueil précis des circonstances traumatiques est essentiel pour comprendre les lésions et rechercher des lésions associées. L’examen clinique identifie une attitude antalgique, recherche des points douloureux et des déformations. Il est impératif de rechercher une lésion cutanée et des complications vasculo-nerveuses. La palpation des pouls distaux, l’évaluation de la température et de la coloration cutanée, et la recherche de déficits sensitifs ou moteurs sont essentiels pour établir le pronostic et le plan de prise en charge.
Bilan Radiographique
Le bilan radiographique doit porter sur tous les segments de membres suspects et englober les articulations sus- et sous-jacentes. Le cartilage de croissance est radiotransparent.
Traitement
Traitement Orthopédique
Le traitement orthopédique (immobilisation par attelle ou plâtre) est privilégié chez le jeune enfant, avant 6 ans, pour les fractures diaphysaires ou métaphysaires. L'immobilisation orthopédique n'entraîne généralement pas d'enraidissement articulaire chez l'enfant. Le plâtre en résine est à éviter en traumatisme récent en raison du risque de syndrome compartimental. Les fractures articulaires présentent un risque plus élevé à long terme (arthrose, épiphysiodèse). Les complications thromboemboliques sont exceptionnelles et la rééducation est généralement inutile voire dangereuse.
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Une réduction de la fracture peut être nécessaire en cas de déplacement important. Une contention circulaire impose de protéger les reliefs osseux avec une bande ouatée. Le membre est immobilisé dans la position inverse de celle qui a provoqué la fracture. La surveillance de la mobilité des doigts ou des orteils, du temps de recoloration pulpaire, et l’évaluation de la douleur sont indispensables. La consolidation des fractures est plus rapide chez le petit enfant, en moyenne 45 jours. Les fractures non déplacées justifient une immobilisation antalgique de 3 à 4 semaines. Après l’âge de 5 ans, les délais de consolidation des fractures diaphysaires sont similaires à ceux de l’adulte.
Traitement Chirurgical
Le traitement chirurgical peut être envisagé dans certains cas, notamment pour les fractures articulaires déplacées ou lorsque le traitement orthopédique n'est pas suffisant. Il est important de respecter les structures propres à l’enfant, comme le périoste et le cartilage de croissance, en minimisant l'agression chirurgicale. Les ostéosynthèses par plaques ou par clous sont généralement interdites avant la fin de la croissance.
Fractures Spécifiques
Fractures du Coude
Les fractures du coude sont fréquentes chez l'enfant, en particulier les fractures supracondyliennes. La sémiologie radiologique du coude est complexe en raison de l’apparition progressive des noyaux d’ossification. Une fracture articulaire peut être suspectée en cas d'épanchement articulaire (hémarthrose).
La fracture supracondylienne du coude est la plus fréquente et nécessite de rechercher des troubles vasculo-nerveux. Le traitement dépend du déplacement.
Lésion de Monteggia
La lésion de Monteggia associe une fracture de l’ulna et une luxation de la tête radiale.
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Fractures Diaphysaires du Fémur
Les fractures diaphysaires du fémur sont fréquentes et de bon pronostic chez l'enfant. L'embrochage élastique stable est la méthode de choix.
Autres Conditions Orthopédiques Pédiatriques
Outre les fractures, l'orthopédie pédiatrique prend en charge diverses autres conditions, notamment :
Pied Bot
Le pied bot est une malformation congénitale du pied où le pied est tourné en dedans et les orteils pointés vers le bas. Il touche environ 1 nouveau-né sur 1 000 aux États-Unis et est plus fréquent chez les garçons. Le diagnostic est souvent posé pendant la grossesse ou à la naissance. Le traitement consiste à porter des attelles adaptées et à réaliser des séances de kinésithérapie. Le score de Pirani, un score à 20 points, évalue les 4 déformations principales. Le maintien des corrections est assuré par un système de tapins sur plaquettes.
Luxation Congénitale de la Hanche (LCH)
La luxation congénitale de la hanche concerne 6 naissances pour 1000 en France. Il s’agit d’un dysfonctionnement au niveau de la hanche où la tête fémorale sort du cotyle. Elle fait l’objet d’un dépistage systématique à la naissance et dans les premiers mois de vie. Le traitement consiste à porter une attelle (harnais de Pavlik ou coussin d’abduction) afin de stabiliser la hanche et favoriser le développement du cotyle. Une opération chirurgicale est envisagée en cas d’échecs des traitements orthopédiques, ou si l’enfant est trop âgé au moment du diagnostic.
Inégalités de Longueur des Jambes (Anisomélie)
Les inégalités de longueur des jambes peuvent être congénitales ou acquises. Une semelle de compensation est prescrite si la différence dépasse 2 centimètres. Au-delà de 5 cm, l’allongement progressif est préconisé.
Scoliose
La scoliose est une déformation de la colonne vertébrale qui apparaît le plus souvent à l’adolescence et touche principalement les filles. Dans la plupart des cas, elle se soigne sans chirurgie, avec une bonne hygiène de vie et éventuellement le port d’un corset de maintien jusqu’à la fin de la croissance.
Boiterie
La boiterie est une perturbation de la marche responsable d’une asymétrie du pas. L’âge de l’enfant est l’élément déterminant du diagnostic.
Algodystrophie de Hanche
Le diagnostic d'algodystrophie de hanche est de moins en moins fréquent après l’âge de la marche. Elle survient habituellement entre 3 et 5 ans. L'évolution spontanée est toujours favorable en quelques jours.
Ostéomyélite
L’ostéomyélite est une infection osseuse due à un germe qui atteint l’os par voie hématogène et siège préférentiellement au niveau des métaphyses des os longs. La pénétration des antibiotiques au niveau de l’os est le critère pharmacocinétique majeur. La durée totale (IV + per os) de l’antibiothérapie sera de 6 semaines.
Paralysie Cérébrale
La paralysie cérébrale est due à une perte du contrôle supra-spinal globalement inhibiteur. Des injections de toxine botulinique peuvent être utilisées pour réduire le déséquilibre musculaire.
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