Introduction
L'insémination artificielle (IA) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Cette méthode, plus ancienne et plus simple que la fécondation in vitro (FIV), consiste à déposer le sperme directement dans l'utérus de la femme au moment de l'ovulation. Cet article explore en détail l'IA, son fonctionnement, ses indications, le processus, les chances de réussite, et les considérations importantes liées à l'orgasme masculin et à l'éjaculation, notamment l'éjaculation rétrograde et l'anéjaculation.
Qu'est-ce que l'Insémination Artificielle ?
L’insémination artificielle (IA) fait partie des techniques d’AMP (assistance médicale à la procréation) aux côtés de la FIV (Fécondation In Vitro) avec ICSI ou non, et de l’accueil ou transfert d’embryon. C’est la plus ancienne et la plus simple à mettre en œuvre. Elle peut être proposée après un bilan de fertilité complet. L’insémination artificielle consiste à déposer le sperme du conjoint ou d’un donneur directement dans l’utérus de la femme, au moment de son ovulation. On parle d’insémination artificielle in vivo car la fécondation a lieu dans l’utérus. L’insémination artificielle reproduit donc les conditions d’un rapport sexuel naturel, mais sous contrôle médical en optimisant les chances de fécondation. En effet, elle est généralement précédée d’un traitement de stimulation de l’ovulation pour la femme. Peu invasive et facile à réaliser, l’insémination artificielle réunit toutes les conditions pour rapprocher au maximum l’ovocyte et le spermatozoïde. Par la localisation de l’implantation, l’insémination intra-utérine : les spermatozoïdes sont introduits directement dans l’utérus. L’IAC désigne une insémination artificielle avec le sperme du conjoint, frais ou congelé sous forme de paillettes.
Indications de l'Insémination Artificielle
L'insémination artificielle est envisagée dans divers cas d'infertilité, tant féminine que masculine, et s'adresse à différents types de personnes et de couples :
- Infertilité féminine : La femme souffre de troubles de l’ovulation, d’altération de la glaire cervicale.
- Infertilité masculine : Selon les résultats des différents examens du bilan de fertilité, l’insémination artificielle peut être proposée aux couples hétérosexuels, aux femmes célibataires et aux couples de femmes. Le spermogramme révèle des anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). L’homme est porteur d’une maladie génétique héréditaire ou souffre d’azoospermie, détectée par le spermogramme.
- Absence de partenaire masculin : Il n’y a pas de partenaire masculin : la femme est soit célibataire soit en couple avec une autre femme.
- Conditions préalables : Il faut par ailleurs qu’elle dispose d’une réserve ovarienne suffisante de qualité et qu’une trompe.
Le Processus d'Insémination Artificielle : Étape par Étape
En pratique, l’insémination artificielle suit un processus en plusieurs étapes visant à optimiser l’ovulation chez la femme et à faciliter le cheminement des spermatozoïdes de l’homme jusqu’à l’ovocyte.
- Stimulation ovarienne : À partir du 3ème ou du 5ème jour de son cycle, la femme reçoit quotidiennement pendant 10-12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée afin de stimuler le développement d’1 à 3 follicules. Une femme ne produit généralement qu’un seul follicule au cours d’un cycle naturel, qui se développe pour devenir un ovocyte. La stimulation permet donc de multiplier les chances avec plusieurs follicules.
- Surveillance folliculaire : La surveillance des follicules. À partir du 10ème jour du cycle, les effets de la stimulation de l’ovulation sont suivis toutes les 24-48 h avec prises de sang et échographie pour surveiller la maturation des follicules. L’ovulation sera déclenchée par une injection d’hormone hCG lorsqu’ils auront atteint la bonne taille. Les autres traitements sont stoppés.
- Préparation du sperme : Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation au laboratoire, 2 h avant l’intervention et préparé pour l’insémination artificielle. S’il s’agit d’un don de sperme, les paillettes. La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d’un rapport sexuel.
- Insémination : L’insémination elle-même ne fait pas mal, elle est réalisée sans hospitalisation et ne nécessite pas d’anesthésie. Le médecin dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte. La femme peut alors rentrer chez elle et il ne reste plus qu’à attendre 14 jours avant de faire un test de grossesse.
Il faut laisser au moins un cycle de repos entre chaque tentative.
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Importance du Bilan de Fertilité
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’infertilité se traduit chez un couple par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il s’avère donc nécessaire de consulter un gynécologue au-delà de ce délai. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l’homme. Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme : des anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine. Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation. Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste. Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine. Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes. Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine. Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité. A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues.
Parcours de Soins en AMP et Qualité de Vie
Le parcours de soins en AMP représente un moment important et parfois bouleversant. Votre activité professionnelle peut continuer : un arrêt de travail n’est pas systématiquement proposé. Toutefois, vous bénéficiez d’une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires à l’AMP. Si votre employeur le demande, vous devrez présenter un justificatif médical de votre absence qui ne laissera pas deviner le motif de la consultation. Ces absences sont considérées comme du temps de travail effectif pour la détermination de la durée des congés payés et pour l’ancienneté. Préserver votre qualité de vie : quelle que soit votre situation (couple hétérosexuel, couple de femmes ou femme célibataire), vous pouvez ressentir du stress ou de l’angoisse au cours du processus d’AMP. N’hésitez pas à faire des pauses, essayez de ne pas tout sacrifier pour le suivi de votre AMP dans votre vie de tous les jours. Vous pouvez avoir une vie sexuelle épanouie : si vous êtes un couple hétérosexuel, on peut vous demander une planification très cadrée de vos rapports sexuels avant certains examens et parfois une abstinence de quelques jours. Cela peut entraîner des difficultés dans votre sexualité.
Facteurs Influant sur les Chances de Réussite
De très nombreux paramètres jouent un rôle sur les chances de réussite, notamment l’âge, l’état de la réserve ovarienne, le profil médical et le nombre de tentatives.
Réunion d'équipe médicale et Consentements
Vous serez donc dirigés vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Cette réunion a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi. Dans certains centres, il est possible que cette réunion soit suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale vous présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé au cours de votre parcours d’infertilité.
Consultation pour la Stimulation Ovarienne
Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif de cette consultation est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
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L'Insémination Intra-Utérine (IIU)
En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Il s’agit donc de la technique la plus utilisée en procréation médicalement assistée (PMA), avec 43% des tentatives en 2017. Dans le cadre d’un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. L’insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde. Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle. L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes). Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Taux de Réussite de l'IIU et Alternatives
Technique la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine est pourtant loin d’être la plus efficace ! Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations artificielles réalisées en 2017. Ce type de procréation médicalement assistée présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI
Contrairement à l’insémination intra-utérine, la rencontre aura ici lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d’un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l’efficacité de la stimulation ovarienne. Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. Elle a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l’analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d’ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l’échographie. Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. C’est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie. Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés. En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance ! Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d’embryon frais. Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C). Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope. Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre. Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais. Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Au moment de l’implantation, l’embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d’un millimètre. Les secousses n’ont donc aucun impact sur lui.
Suivi Post-Traitement et Test de Grossesse
Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre. Après avoir subit la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l’insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d’embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement. En effet, vous n’aurez que très peu de contact avec l’équipe médicale. WiStim, spécialiste de la fertilité et du suivi PMA vous accompagne au quotidien au cours du post-traitement, de la même manière que lors de la stimulation ovarienne. Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines. Félicitations, vous êtes enceinte ! Votre grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Gardez en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées. Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale.
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Troubles de l'Éjaculation et Impact sur la Fertilité
Éjaculation Rétrograde
Vous avez remarqué une diminution des quantités de sperme au moment d’éjaculer ? Pas de panique, il pourrait s’agir d’une anomalie bénigne appelée éjaculation rétrograde. L’éjaculation rétrograde correspond à une éjaculation interne du sperme dans la vessie. Ce trouble de l’éjaculation mal connu est pourtant fréquent. Rappelons qu’au moment de l’orgasme, les vésicules séminales, les testicules et la prostate envoient leurs parties respectives de l’éjaculat final vers la base de l’urètre. « En cas d’éjaculation rétrograde, la partie de la vessie qui se referme normalement au moment de l’éjaculation (le col vésical) reste ouverte, entraînant le sperme en direction rétrograde, dans la vessie » explique le docteur Antoine Faix, urologue. Autre conséquence de l’éjaculation rétrograde : il y a souvent peu voire pas de sperme au moment de l’éjaculation.
Types d'éjaculation rétrograde :
- l’éjaculation rétrograde partielle : une petite partie du sperme sort tout de même par l’urètre. Il y a donc un peu de sperme au moment des rapports sexuels.
- l’éjaculation rétrograde totale : il y a bien une éjaculation mais il n’y a pas sperme.En cas d’éjaculation rétrograde, l’érection puis l’orgasme sont préservés. Nous parlons d'« orgasme sec » ou d'« éjaculation sèche ». Attention, l’orgasme sans sperme éjaculé ne traduit pas forcément une éjaculation rétrograde.
Causes : L’éjaculation rétrograde s’explique par un blocage de l’urètre et/ou un dysfonctionnement du sphincter. la prise de certains médicaments contre l’hypertrophie bénigne de la prostate (comme la tamsulosine, ,la silodosine, la térazosine, le finastéride et le dutastéride, entre autres). Les médicaments psychiatriques et certains traitements contre l’hypertension peuvent aussi être en cause. Précisons que l’éjaculation rétrograde peut être temporaire après ce type d’intervention et s’améliorer avec le temps.
Diagnostic : Afin de ne pas confondre une éjaculation rétrograde avec une absence de production de sperme, le médecin doit rechercher la présence de sperme dans les urines du patient. Il faut donc prescrire des analyses d’urine. L’homme les récolte peu après l’orgasme.
Conséquences sur la fertilité et traitements : « L’éjaculation rétrograde n’entraîne pas de problème de santé notable. En outre, ce problème est incurable. En effet, en cas d’éjaculation rétrograde les chances de concevoir sont souvent réduites à néant (tellement les quantités de sperme sont faibles et bien que le sperme conserve toute sa qualité). C’est une cause importante d’infertilité chez l’homme. Il est possible de prescrire des médicaments (tels que la pseudoéphédrine ou l’imipramine). Néanmoins, le médecin qui prescrit ces médicaments doit être vigilant et contrôler régulièrement une éventuelle augmentation de la fréquence cardiaque ou de la tension artérielle chez son patient. « En outre, ces médicaments qui ferment le col vésical ne sont pas très efficaces et ne permettent pas toujours un retour à des éjaculations normales. Une éjaculation à l’entrée du vagin peut suffire. Les spermatozoïdes peuvent en effet réussir à remonter tout le vagin et l’utérus. Cette méthode est plus efficace que l’éjaculation à l’entrée du vagin : le sperme étant déposé directement dans le vagin, les spermatozoïdes ont plus de chances de parvenir à leur but.
Anéjaculation
L’anéjaculation définit l’impossibilité pour un homme d’émettre du sperme malgré une érection normale, suite à une stimulation appropriée. Le sperme est constitué des spermatozoïdes transportés dans le liquide séminal. Ce liquide est élaboré lors du rapport sexuel par la prostate et dans les voies génitales qui conduisent les spermatozoïdes du testicule à la prostate où se rejoignent les voies génitales et les voies urinaires au niveau de l’urètre prostatique. Cette portion des voies urinaires de l’homme est surmontée d’un muscle lisse puissant qui augmente sa contraction dès le début du rapport sexuel pour empêcher le reflux du sperme vers la vessie tandis qu’à l’autre extrémité de l’urètre prostatique un second muscle bloque temporairement l’expulsion du sperme. Progressivement le volume de sperme produit augmente et crée une pression qui associée à l’orgasme et à la contraction spasmodique des muscles du périnée (réflexe éjaculatoire) lève l’obstruction temporaire sous prostatique et libère l’éjaculation. Lorsque l’anéjaculation fait suite à un orgasme, le problème vient le plus souvent du fait que le sperme part du mauvais côté et reflue vers la vessie. On appelle cela l’éjaculation rétrograde. L’anéjaculation peut également intervenir par absence d’orgasme chez un homme indemne de toute pathologie organique pouvant l’expliquer. Dans ces cas-là, les explications sont souvent d’ordre psychologique. « Le cas typique est lorsque l'éjaculation est possible par masturbation mais pas par voie coïtale. En cas d’absence d’éjaculation, l’ovule de la femme ne peut pas être fécondé de manière naturelle et donc, la grossesse n’est pas possible.
Solutions en cas de Troubles de l'Éjaculation
Une FIV-ICSI qui consiste à injecter un seul spermatozoïde à l’intérieur de l’ovocyte peut également être réalisée en cas d’obtention d’un prélèvement trop pauvre en spermatozoïdes ce qui est très fréquent dans ces situations.
Le bonheur d'une naissance
Une échographie à trois mois le confirme. C’est à la fois le succès attendu et le début de l’aventure. Dans la majorité des cas, celle-ci s’achève par une naissance. Pour certains d’entre vous, aucun mot ne pourra vous consoler. Le meilleur remède est de continuer à faire des projets. Retournez voir votre médecin. Parfois, si les chances de succès sont trop faibles, il faut savoir renoncer. Faut-il devenir parent différemment ? Adopter ? Envisager une vie sans enfant ? Que dire aux gens qui sans cesse demandent pourquoi on n’a pas d’enfant ? Et si par bonheur le bébé arrive, faudra-t-il lui raconter un jour cette aventure ? Avant de débuter votre prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA), gardez à l’esprit qu’il n’existe pas de parcours type. Inutile de comparer votre projet grossesse avec celui d’un autre couple.
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