L'opération en maternité, englobant des procédures telles que la césarienne et la péridurale, est un aspect crucial des soins obstétriques modernes. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de ces interventions, en abordant leurs définitions, les raisons de leur utilisation, les procédures impliquées, ainsi que les risques et avantages potentiels.
La Péridurale : Une Méthode d'Analgésie du Travail
La péridurale est une technique d'anesthésie locorégionale largement utilisée en obstétrique pour soulager la douleur pendant le travail. Elle consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural, situé dans le bas du dos, afin de bloquer la transmission des sensations douloureuses provenant de l'utérus et des organes voisins.
Principe et Procédure
Le principe de la péridurale est de bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible.
La pose de la péridurale est une étape souvent aussi attendue que méconnue. En cours de grossesse, vous recevez les informations médicales sur la péridurale lors de la consultation d’anesthésie. Le médecin anesthésiste est disponible pour répondre à toutes vos questions. La péridurale est une technique d’anesthésie locorégionale, qui permet de contrôler la douleur dans une zone précise du corps, sans modifier la conscience.
Indications et Contre-indications
La péridurale est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé. Il existe certaines situations où la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité. En cas d’antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, la péridurale est fortement recommandée.
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Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. À l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.
Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger.
Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter. La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation. Les médicaments estimés sans risque pour vous et votre bébé font l’objet de bases de données connues des médecins en maternité. Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension. Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural. Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles. Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste. Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
Surveillance et Mobilité
La surveillance du bien-être fœtal se fait par monitoring en continu. Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus. Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparait, et la vessie se remplit sans perception du besoin. On réinjecte un anesthésique plus puissant dans le cathéter de la péridurale. Cela permet d’endormir plus profondément le bas du corps, avec une impossibilité de bouger. Vous gardez quelques sensations non douloureuses. Si vous ne pouviez pas bénéficier d’une péridurale pendant le travail, une anesthésie générale est décidée.
Effets Indésirables et Complications
Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger. L’évolution du savoir-faire médical au cours de ces dernières années a permis une réduction importante des complications dues à une pose de péridurale. Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours. Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
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Les neuropathies sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois. Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
Les complications graves de la péridurale sont les plus rares. Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux. Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes. Bien souvent, la question d’une paralysie secondaire à une péridurale est évoquée… La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible. Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
La Césarienne : Une Intervention Chirurgicale pour l'Accouchement
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le fœtus de l'utérus maternel par incision des parois abdominale et utérine. Le terme « césarienne » vient du latin « caedere », qui signifie « couper ».
Histoire et Évolution
Il est difficile d'écrire un récit circonstancié de l’histoire de la césarienne. La césarienne que nous connaissons aujourd’hui puise notamment ses racines dans les mythologies indo-européennes. Dans l’Antiquité romaine, la loi ordonnait de pratiquer une césarienne post-mortem sur une femme enceinte décédée, afin de sauver l’enfant s’il était encore en vie. La légende raconte qu’une césarienne aurait permis la survie de Scipion l'Africain, Général et homme d'état romain.
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La césarienne est également l'enjeu de réflexions religieuses et philosophiques. Une grande question théologique est de déterminer le moment où le fœtus est digne de recevoir le baptême. Les âmes des enfants ayant reçu le baptême rejoignent celles de Dieu. D'où l'importance de baptiser le plus grand nombre de personnes possible.
Les premières césariennes pratiquées sur des femmes vivantes étaient souvent fatales. L'une des premières césariennes réussies en France aurait été réalisée en 1500 par un castreur de porcs sur sa propre femme. Les médecins et « ventrières » (sages-femmes) consultés jugent impossible l'accouchement par voie naturelle. La femme accouche plus tard à plusieurs reprises.
Il faudra attendre le XVIe siècle pour voir des chirurgiens effectuer les sutures nécessaires à une telle intervention. Ambroise Paré écrit : « Je ne voudrais point condamner la section césarienne sur une femme vivante, au cas où l’enfant ne pourrait sortir par les voies naturelles, puisqu’on peut la pratiquer sans danger de l’un ni de l’autre, ni empêcher la fécondité maternelle par après ». Il est considéré comme le « père de la couture ». Bien qu’il n’ait jamais pratiqué l’opération lui-même, son ouvrage laisse penser qu’il était favorable aux opinions de celui-ci. Il décrit notamment la méthode pour recoudre l’utérus « humainement ». Il conseille d’enduire les sutures avec du blanc d’œuf afin de protéger les plaies des « miasmes ».
Les incisions ont longtemps été réalisées de différentes manières (du nombril côté droit, sur la gauche, en droit, en diagonale…). Le développement de la césarienne moderne a été rendu possible grâce à des innovations techniques, d’anesthésie et d’asepsie. En 1769, Lebas est le premier à expérimenter une suture de l’utérus au fil de soie. En 1874, un chirurgien du nom de Sylvestrini utilise pour la première fois du fil élastique. En 1882, les allemands Kehrer et Sanger pratiquent la suture systématique de l’utérus.
Au début du XXe siècle, certains chirurgiens pratiquaient une hystérectomie après la césarienne. En 1907, le docteur Doyen réalise une césarienne suivie d’une hystérectomie (il est également le premier chirurgien à utiliser des gants en caoutchouc). Cette méthode était utilisée lorsque la voie basse semblait impossible. Le docteur recourt à l’hystérectomie en raison de l'hémorragie massive de la mère. La patiente a des problèmes post-opératoires (suppuration de la plaie, infection urinaire) mais est vivante. Cette méthode extrême est utilisée jusqu'à la seconde guerre mondiale dans les cas gravement infectés.
En 1926, Munro Kerr codifie la technique de recouvrement (suture musculaire totale profonde). Cette pratique systématique de suture de l’utérus offre des résultats de l’ordre de 90% de survie. La technique moderne, consistant en une incision segmentaire inférieure de l’utérus, mais celle-ci n'est pratiquée à travers le monde qu'à partir de 1920.
Auparavant, la maxime était : césarienne itérative : « once a cesarian, always a cesarian » (césarienne un jour, césarienne toujours). En effet, les anciennes techniques chirurgicales entraînaient des taux de rupture utérine assez élevés lors des grossesses suivantes. Les anesthésies se font donc par inhalation, grâce à l'anesthésie générale des patientes. Aujourd'hui, les anesthésies locorégionales, comme la péridurale ou rachianesthésie, écartent presque tout risque anesthésique aux patientes. La césarienne, restant une chirurgie lourde, n’est plus synonyme de décès comme au temps des premières tentatives.
Indications de la Césarienne
Deux cas de figure peuvent inciter le gynécologue obstétricien à conseiller une césarienne à sa patiente : césarienne programmée et césarienne en urgence.
Césarienne Programmée
En fonction des données de la 3e échographie, vers 32 semaines d’aménorrhée (32 SA, c’est-à-dire 32 semaines écoulées depuis les dernières règles), une césarienne est éventuellement envisagée. En effet, on y voit la position du placenta, les dimensions du fœtus, sa vitalité, sa présentation, sa morphologie. Naturellement, la décision de césarienne programmée dépend aussi en grande partie de l’étroitesse du bassin, de l’existence d’un obstacle qui empêche le passage par les voies naturelles (fibrome ou placenta « praevia » soit proche ou sur le col de l’utérus) ou d’un antécédent de césarienne. Cela dit, une première césarienne n’oblige pas à une seconde si la cause de la première est absente…
Vers la 39e SA, près du terme donc, l’obstétricien reconsidère le problème (en fonction de la position de la tête du bébé, de son dos). Si l’enfant se présente en siège, après des manœuvres (infructueuses ou refusées par la patiente) de retournement, certaines équipes choisissent d’emblée une césarienne programmée pour l’accouchement (en particulier pour un premier enfant) ; d’autres, à certaines conditions, n’excluent pas la voie basse.
Césarienne en Urgence
La césarienne est réalisable à tout moment, soit avant le travail (si une pathologie de la maman ou de l’enfant la nécessite), soit en cours de travail. C’est une intervention chirurgicale pratiquée lorsqu’il y a une complication lors du travail telle par exemple qu’une souffrance du bébé, un arrêt de la dilatation ou si l’enfant ne s’engage pas dans le bassin.
Déroulement de la Césarienne
L’opération se fait au bloc opératoire. La première étape d’une césarienne consiste à vous préparer à l’anesthésie. La plupart des césariennes programmées se font sous anesthésie locorégionale, vous restez donc parfaitement éveillée et lucide pendant l'accouchement, ce qui vous permet de mieux vivre la naissance. Cependant, une anesthésie générale peut être choisit par l’anesthésiste dans certaines situations (urgences vitales pour l’enfant ou pathologie maternelle qui contre-indique une anesthésie locorégionale). Une perfusion intraveineuse est posée, ainsi qu’une sonde urinaire, pour 24 heures.
La seconde étape est l’incision, horizontale au dessus des poils pubiens (de ce fait, elle sera peu visible par la suite). L’utérus puis la poche des eaux sont ouverts, le bébé est extrait dans les 5 min environs qui suivent le début de l’intervention. Le placenta est enlevé à son tour. Le chirurgien gynécologue peut alors suturer l’utérus, puis les tissus sous-cutanés et la peau. L’intervention dure en moyenne 45 minutes.
Pour arriver jusqu’au bébé, l’obstétricien va d’abord pratiquer une petite incision horizontale de la peau au niveau de la zone pubienne. Quant aux muscles eux-mêmes, on les préserve. On les écarte simplement aux doigts pour visualiser la paroi abdominale et notamment le péritoine, fine membrane autour de l’utérus que l’obstétricien incise ensuite (sauf en cas de césarienne extrapéritonéale).
L'accouchement par césarienne en lui-même est très rapide : il s'écoule en tout et pour tout 10 minutes entre la première incision pratiquée et la sortie du bébé. En revanche, la préparation en amont et les suites opératoires en aval, peuvent être plus longues. En amont, la préparation inclut notamment l'anesthésie, via la péridurale ou l'anesthésie générale en l'absence de péridurale, l'installation d'un champ stérile, et la pose d'une perfusion et d'une sonde urinaire, pour que la vidange de la vessie s'effectue en continu et ne perturbe pas l'intervention.
Suites de la Césarienne
Le risque de complications, comme pour n’importe quel acte chirurgical, n’est jamais nul : en général, des anticoagulants sont prescrits le temps de l’hospitalisation pour limiter le risque de phlébite. L’intervention, bien sûr, n’empêche pas l’allaitement, ni les antalgiques qui sont donnés par la suite. Des soins à domicile sont parfois nécessaires. Le personnel vous aidera à vous lever dans les heures qui suivent l’intervention. La mobilisation aide à la reprise du transit dans les 2 à 3 jours qui suivent. Les douches sont ensuite autorisées à partir du lendemain. La plupart du temps les fils sont résorbables et partent dans les 2 semaines. S’il y a des fils non résorbables ou des agrafes, ils sont retirés au 5e jour avant la sortie.
Un protocole d’antalgiques est toujours prescrit après l’intervention avec des médicaments injectés par la perfusion pendant les 24 à 36h suivantes avant de passer en per os. Comme pour un accouchement par les voies naturelles, l’utérus se contracte après la naissance, surtout pendant que l’enfant tète et plus on a d’enfant. C’est ce qu’on appelle des « tranchées ». Vous pouvez ressentir une pesanteur lors des mictions pendant une dizaine de jours. Il a y parfois une paresthésie (sensation au toucher diminuée autour de la cicatrice) qui disparait également dans les 10 jours.
S’il n’y a aucune complication et que votre bébé va bien, vous resterez sous observation à la maternité un jour de plus que pour un accouchement normal soit 4 jours, sans compter le jour de la naissance. Une fois rentrée à la maison, limitez les efforts. Évitez de soulever des charges lourdes, le sport ou d’autres activités intenses pendant plusieurs semaines. La césarienne ne vous dispense pas d’une rééducation du périnée, nécessaire par le fait d’avoir été enceinte, plus que par le mode d’accouchement.
Douleurs et Récupération
Quand disparaissent les douleurs de la césarienne ? Un protocole d’antalgiques est toujours prescrit après l’intervention avec des médicaments injectés par la perfusion pendant les 24 à 36h suivantes avant de passer en per os. Comme pour un accouchement par les voies naturelles, l’utérus se contracte après la naissance, surtout pendant que l’enfant tète et plus on a d’enfant. C’est ce qu’on appelle des « tranchées ». Vous pouvez ressentir une pesanteur lors des mictions pendant une dizaine de jours. Il a y parfois une paresthésie (sensation au toucher diminuée autour de la cicatrice) qui disparait également dans les 10 jours.
Retour à la Maison
S’il n’y a aucune complication et que votre bébé va bien, vous resterez sous observation à la maternité un jour de plus que pour un accouchement normal soit 4 jours, sans compter le jour de la naissance. Une fois rentrée à la maison, limitez les efforts. Évitez de soulever des charges lourdes, le sport ou d’autres activités intenses pendant plusieurs semaines. La césarienne ne vous dispense pas d’une rééducation du périnée, nécessaire par le fait d’avoir été enceinte, plus que par le mode d’accouchement.
Risques et Complications
Et même si la césarienne est aujourd’hui une opération courante, elle ne demeure pas moins une chirurgie importante, avec son lot de risques. Les jours suivants, un hématome voire une infection de la cicatrice peuvent survenir, tout comme une infection urinaire. Très exceptionnellement, la césarienne met en jeu la vie de la mère, notamment en cas d'hémorragie. Il peut exister d’autres inconvénients longtemps après une césarienne. Avant toute chose, il faut savoir que le temps de récupération post-accouchement est plus important après une césarienne qu'après un accouchement par voie basse.
La Présence du Père
Bonne nouvelle, de plus en plus de maternités acceptent la présence du père de l'enfant à naître en salle de césarienne, tout du moins quand celle-ci est programmée. C’est d’ailleurs le choix de nombreuses futures mamans : 77 % d’entre elles, selon les résultats d’une enquête réalisée par le Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE) en 2014. C’est même un des critères entrant en ligne de compte pour choisir sa maternité, selon l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES). Dorénavant, les équipes obstétricales sont davantage tournées vers un partenariat soignant-soigné et essaient de mettre la bienveillance au premier plan.
Césarienne de Convenance
Compte-tenu des risques potentiellement associés à la césarienne, la césarienne de convenance est déconseillée aux femmes enceintes. Ce type de césarienne est demandé par la femme enceinte, en dehors de toute indication médicale ou obstétricale, pour diverses raisons (facilité d’organisation, peur de l’accouchement, …). L’équipe médicale peut refuser ou accepter une césarienne de convenance.
Allaitement et Césarienne
La césarienne ne contre-indique généralement pas l’allaitement, même dans le cas des césariennes en urgence, réalisées sous anesthésie générale. Dans certaines maternités, le bébé peut rester auprès de sa mère après la césarienne, en salle de réveil, et jusqu’à son retour dans le service de suites de couches. En revanche, les contraintes des services hospitaliers peuvent entraîner une séparation de quelques heures de la mère et du bébé.
Soutien Post-Césarienne
De la même manière, il peut être plus compliqué de s’occuper du bébé dans les premiers jours qui suivent une césarienne. Le premier jour, la mère doit généralement rester allongée et ne peut se lever que le lendemain de la césarienne. L’entourage et l’équipe médicale constituent des soutiens précieux pour aider la mère à réaliser les soins du bébé pendant le séjour à la maternité et lors du retour à la maison.
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