L'ocytocine, qu'elle soit naturelle ou synthétique, joue un rôle crucial dans le processus de l'accouchement et de la délivrance. Cet article explore en profondeur l'utilisation de l'ocytocine, en particulier dans le contexte du décollement placentaire, en fournissant des informations détaillées sur son administration, ses avantages, ses risques et les alternatives possibles.
Qu'est-ce que l'ocytocine ?
L'ocytocine est une hormone synthétique qui reproduit l'action de l'ocytocine naturelle produite par le corps. Elle est couramment utilisée en obstétrique pour diverses raisons, notamment pour induire ou accélérer le travail, prévenir ou traiter les hémorragies post-partum et faciliter le décollement placentaire.
Utilisation de l'ocytocine pendant l'accouchement
L'administration préventive d'ocytocine (APO) est recommandée par l'OMS pour toutes les femmes, que ce soit dès la sortie des épaules du bébé ou à la toute fin de l'accouchement. Lorsqu'elle est utilisée correctement, l'ocytocine peut aider à accélérer le travail et à augmenter le taux d'accouchements par voie vaginale.
Déclenchement du travail avec l'ocytocine
Dans certains cas, il peut être nécessaire de déclencher artificiellement le travail. L'ocytocine est l'une des méthodes utilisées à cette fin. Pour qu'un déclenchement par tampon d'ocytocine soit possible, le col de l'utérus doit être favorable, avec un score de Bishop d'au moins 6. Généralement, les contractions débutent dans les 30 à 60 minutes suivant l'injection d'ocytocine (Pitocin ou Syntocinon), mais cela peut parfois prendre plus longtemps, voire plusieurs jours. Il est important de ne pas se précipiter et d'apporter des distractions pour occuper l'esprit pendant l'attente.
Alternatives au déclenchement par ocytocine
Si une femme ne souhaite pas de déclenchement par ocytocine, d'autres solutions peuvent être envisagées. La marche peut parfois suffire à induire le travail. Le décollement des membranes, réalisé par un gynécologue ou une sage-femme, peut également stimuler naturellement le début du travail en favorisant la libération de prostaglandines, des hormones qui encouragent les contractions utérines. La rupture artificielle des membranes (amniotomie) est une autre option, consistant à percer la poche des eaux lorsque le col est suffisamment dilaté. Si le col n'est pas encore mûr, l'utilisation de prostaglandines (gel ou anneau) peut aider à le préparer. Un ballonnet peut également être introduit dans le col pour stimuler sa dilatation.
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L'ocytocine et la délivrance
La délivrance est le processus de décollement et d'expulsion du placenta et des membranes environ une demi-heure après l'accouchement. Elle se déroule en trois phases, sous surveillance médicale pour éviter toute complication.
Les trois phases de la délivrance
- Le décollement : Dès la sortie du bébé, l'utérus se rétracte autour du placenta. Des contractions utérines reprennent environ 15 minutes plus tard, provoquant la formation d'un hématome derrière le placenta, ce qui le refoule et le sépare de la paroi utérine.
- L'expulsion : Le placenta descend vers le vagin et l'orifice vulvaire grâce aux contractions utérines et à son propre poids. L'expulsion est souvent spontanée, survenant lors d'une poussée. La sage-femme peut aider en exerçant des pressions de bas en haut au-dessus du pubis tout en soutenant le placenta par le cordon (délivrance naturelle). Si les contractions sont trop faibles, une injection d'ocytocine peut être administrée pour les accélérer.
- L'hémostase : L'utérus se contracte à nouveau, ligaturant les petits vaisseaux qui alimentaient le fœtus et déclenchant la coagulation sanguine pour stopper les saignements. Un léger suintement de sang peut persister, ce qui est normal.
Surveillance de la délivrance
Toutes les manœuvres de la délivrance sont effectuées avec des précautions d'asepsie. Après l'expulsion, le placenta est minutieusement examiné pour vérifier l'insertion du cordon, le nombre de vaisseaux et l'absence de fragments manquants. Si le placenta n'est pas complètement décollé, le médecin peut procéder à une révision utérine sous anesthésie pour décoller les adhérences restantes et éviter les hémorragies.
Administration de l'ocytocine pour le décollement placentaire
L'ocytocine est souvent utilisée pour faciliter le décollement placentaire, en particulier lorsque les contractions utérines sont insuffisantes.
Posologie et administration
- Perfusion IV : 5 à 10 UI d'ocytocine diluées dans une solution physiologique d'électrolytes, administrées par perfusion IV ou, de préférence, au moyen d'une pompe à perfusion à vitesse variable pendant 5 minutes.
- Injection IM : Le recours à la voie IM est également possible.
L'injection a lieu au dégagement de l'épaule ou immédiatement après la naissance, ou après la délivrance du placenta en cas d'accouchement par voie basse. Une perfusion d'entretien n'est généralement pas nécessaire. En cas de césarienne, l'injection a lieu immédiatement après la naissance de l'enfant, et une perfusion d'entretien (IV) peut être instaurée sans dépasser 10 UI/h jusqu'à obtention d'une bonne tonicité utérine.
Précautions d'emploi
- L'ocytocine doit être administrée par perfusion IV et sous surveillance médicale stricte.
- L'administration d'ocytocine à des doses excessives ou l'augmentation des doses de manière trop rapprochée ou importante peuvent conduire à une hyperstimulation utérine, une détresse fœtale, une asphyxie, voire la mort du fœtus, ou à une hypertonie, des contractions tétaniques ou une rupture de l'utérus.
- Il est essentiel de surveiller attentivement le rythme cardiaque du fœtus et la motilité utérine (fréquence, force et durée des contractions) afin d'adapter la posologie à la réponse individuelle.
- En cas d'hyperactivité utérine et/ou de souffrance fœtale, la perfusion doit être interrompue immédiatement.
- Une prudence particulière est requise en présence d'une disproportion céphalopelvienne limite, d'une inertie utérine secondaire, de degrés légers ou modérés d'hypertension ou de maladie cardiaque induite par la grossesse, et chez les patientes âgées de plus de 35 ans ou ayant des antécédents de césarienne dans le segment inférieur de l'utérus.
- SYNTOCINON ne doit pas être utilisé pendant des périodes prolongées chez les patientes présentant une inertie utérine résistante à l'oxytocine.
Risques et effets secondaires de l'ocytocine
Comme tout médicament, l'ocytocine peut entraîner des effets secondaires, dont certains peuvent être graves.
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Effets secondaires maternels
- Fréquents : Hypotension immédiate transitoire avec flush et tachycardie réflexe.
- Rares : Réactions anaphylactiques (rash, réaction anaphylactoïde, voire choc anaphylactique).
- Très rares : Effet anti-diurétique pouvant entraîner une intoxication par l'eau transitoire avec céphalées et nausées, hyponatrémie (y compris chez le nouveau-né).
- Fréquence indéterminée : Allongement de l'intervalle QTc, coagulation intravasculaire disséminée du post-partum (dans de rares circonstances).
Effets secondaires fœtaux
- Détresse fœtale, asphyxie, mort fœtale (en cas d'hyperstimulation utérine).
- Hyponatrémie (rare).
Contre-indications
L'ocytocine est contre-indiquée dans les situations suivantes :
- Hypersensibilité à l'oxytocine ou à l'un des excipients.
- Dystocie mécanique (disproportion fœto-pelvienne, présentation anormale).
- Souffrance fœtale avant l'accouchement.
- Hypertonie utérine.
- Antécédents de chirurgie utérine majeure (césarienne classique, myomectomie avec pénétration de la cavité utérine).
- Placenta praevia ou vasa praevia.
- Prolapsus du cordon.
Interactions médicamenteuses
L'ocytocine peut interagir avec d'autres médicaments, notamment :
- Prostaglandines : Risque d'hyperstimulation utérine.
- Médicaments torsadogènes : Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire (torsades de pointes).
- Sympathomimétiques : Potentialisation de l'effet vasoconstricteur pendant ou après une anesthésie péridurale.
- Anesthésiques volatils halogénés : Aggravation de l'effet hypotenseur de l'ocytocine et réduction de son action utérotonique.
Alternatives à l'ocytocine
Bien que l'ocytocine soit un outil précieux en obstétrique, il existe des alternatives pour faciliter le décollement placentaire et gérer les complications post-partum.
Méthodes non pharmacologiques
- Allaitement précoce : La succion du bébé stimule la libération d'ocytocine naturelle, favorisant les contractions utérines et le décollement placentaire.
- Massage utérin : Un massage doux de l'utérus peut aider à stimuler les contractions.
- Positionnement : Certaines positions peuvent faciliter l'expulsion du placenta.
Autres médicaments
- Méthylergométrine : Un autre utérotonique qui peut être utilisé en alternative ou en complément de l'ocytocine.
- Misoprostol : Une prostaglandine qui peut être administrée par voie rectale pour favoriser les contractions utérines.
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