La délivrance placentaire, dernière étape de l'accouchement, est un processus physiologique complexe influencé par des facteurs hormonaux, notamment l'ocytocine. Cet article explore en détail le rôle de l'ocytocine dans la délivrance placentaire, les pratiques médicales courantes, et les alternatives favorisant une approche plus naturelle.
Le Rôle Essentiel de l'Ocytocine
L'ocytocine, souvent surnommée "l'hormone de l'amour", joue un rôle primordial dans la physiologie de l'accouchement et de la délivrance placentaire. Sécrétée naturellement par l'organisme, elle est responsable du déclenchement des contractions utérines, favorisant ainsi l'expulsion du bébé et, par la suite, du placenta.
Ocytocine Naturelle : Le Moteur de la Délivrance Physiologique
Après la naissance du bébé, l'ocytocine continue de jouer un rôle crucial. Les contractions utérines, stimulées par cette hormone, permettent au placenta de se détacher de la paroi utérine et d'être expulsé. La rencontre avec le nouveau-né, le contact peau à peau et la mise au sein favorisent une augmentation de la sécrétion d'ocytocine naturelle, renforçant ainsi les contractions et facilitant la délivrance.
Cependant, la sécrétion d'ocytocine est fragile et peut être perturbée par des facteurs externes tels que le bruit, l'agitation, la lumière vive, la parole ou le stress. Un environnement calme, sécurisant et chaleureux est donc essentiel pour favoriser une production optimale d'ocytocine et une délivrance placentaire naturelle.
Ocytocine Synthétique : Une Intervention Médicale Courante
En France, plus de 90 % des femmes bénéficient d'une délivrance dirigée, impliquant l'administration d'ocytocine de synthèse. Cette pratique vise à pallier une éventuelle insuffisance de production naturelle d'ocytocine et à stimuler les contractions utérines.
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L'ocytocine de synthèse est généralement administrée par voie intraveineuse immédiatement après la naissance du bébé, parfois même dès l'apparition de la tête. Traditionnellement, la délivrance dirigée incluait également le clampage immédiat du cordon ombilical et une légère traction pour aider à l'expulsion du placenta. Toutefois, les recommandations actuelles préconisent de retarder le clampage du cordon et d'attendre que celui-ci cesse de pulser avant de le couper.
Administration et Posologie de l'Ocytocine Synthétique
L'administration d'ocytocine pendant le premier stade du travail est justifiée en cas de dystocie dynamique. En cas de membranes intactes, il est préférable de réaliser une amniotomie et d'attendre une heure avant d'administrer l'ocytocine.
Pour la perfusion, il est recommandé d'ajouter 5 UI (8,3 microgrammes) d'ocytocine à 500 ml d'une solution physiologique d'électrolytes (telle que le chlorure de sodium à 0,9 %). Pour les patients chez qui la perfusion de chlorure de sodium doit être évitée, une solution de dextrose à 5 % peut être utilisée comme diluant. La vitesse de perfusion initiale doit être de 1 à 4 mUI/min (2 à 8 gouttes/min ou 0,1 à 0,4 ml/min). Elle peut être augmentée progressivement par intervalles de 20 minutes minimum et par paliers de 1 à 2 mUI/min jusqu'à ce qu'un schéma de contraction similaire à celui d'un travail normal soit établi (3 à 5 contractions/10 min). Dans le cas d'une grossesse proche du terme, cet objectif peut souvent être atteint avec une perfusion de moins de 10 mUI/min (20 gouttes/min) et la vitesse maximale recommandée est de 20 mUI/min (40 gouttes/min). La fréquence, la force et la durée des contractions ainsi que le rythme cardiaque ftal doivent être soigneusement surveillés pendant toute la durée de la perfusion. Lorsqu'un niveau adéquat d'activité utérine est atteint (3 à 5 contractions/10 min), la vitesse de perfusion peut souvent être réduite voire arrêtée.
Quel que soit le mode d'accouchement, la dose recommandée est de 5 à 10 UI par perfusion IV (diluées dans une solution physiologique d'électrolytes et administrées par perfusion IV ou, de préférence, au moyen d'une pompe à perfusion à vitesse variable pendant 5 minutes). L'injection aura lieu au dégagement de l'épaule ou immédiatement après la naissance ou après la délivrance du placenta (si non effectué) en cas d'accouchement par voie basse. Une perfusion d'entretien n'est pas nécessaire. Le recours à la voie IM est également possible. L'injection aura lieu immédiatement après la naissance de l'enfant en cas de césarienne. Une perfusion d'entretien (IV) peut être instaurée sans dépasser 10 UI/h jusqu'à obtention d'une bonne tonicité utérine. La dose cumulée de 40 UI ne devrait pas être dépassée. En cas d'inefficacité au bout de 30 minutes, un traitement de seconde intention doit être envisagé.
Précautions et Contre-indications
Le déclenchement du travail au moyen de l'ocytocine ne doit être tenté que lorsqu'il est strictement indiqué pour des raisons médicales plutôt que pour des raisons de commodité. L'administration doit se faire uniquement dans des conditions hospitalières et sous la surveillance d'un médecin qualifié. Il est essentiel de surveiller l'activité utérine et l'état du ftus en continu, du début à la fin de l'accouchement, afin d'éviter une souffrance ftale ou une hypertonie utérine réversible à la fin du traitement. L'administration d'ocytocine pendant le 1er stade du travail trop précoce ou dans un délai de moins d'une heure suivant une amniotomie augmente le risque de césarienne. De plus, le recours à de fortes doses d'ocytocine pendant le travail augmente également le risque d'hémorragie du post-partum, y compris quand une prophylaxie par oxytocine a été administrée. Pendant le déclenchement ou le renforcement du travail, l'administration d'ocytocine à des doses excessives ou l'augmentation des doses de manière trop rapprochée ou importante peuvent conduire à une hyperstimulation utérine qui peut provoquer une détresse ftale, une asphyxie voire la mort du ftus, ou peut conduire à une hypertonie, des contractions tétaniques ou une rupture de l'utérus. Il est essentiel de surveiller attentivement le rythme cardiaque du ftus et la motilité utérine (fréquence, force et durée des contractions), afin d'adapter la posologie à la réponse individuelle.
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L'ocytocine doit être utilisée avec prudence chez les patients prédisposés à l'ischémie myocardique en raison d'une maladie cardiovasculaire préexistante (telle qu'une cardiomyopathie hypertrophique, une valvulopathie et/ou une cardiopathie ischémique, y compris des vasospasmes de l'artère coronaire) et chez les patients présentant un « syndrome du QT long » connu ou des symptômes associés. SYNTOCINON ne doit pas être utilisé pendant des périodes prolongées chez les patientes présentant une inertie utérine résistante à l'oxytocine. Les prostaglandines peuvent renforcer l'effet de l'oxytocine et vice versa. Par conséquent, si l'utilisation de l'oxytocine est nécessaire après l'administration de prostaglandines, l'administration séquentielle doit être effectuée avec prudence.
Dans de très rares cas, l'induction pharmacologique du travail à l'aide d'agents utérotoniques, y compris l'oxytocine, augmente le risque de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) post-partum. Ce risque augmente en particulier si la femme présente des facteurs de risque supplémentaires de CIVD, tels que l'âge de 35 ans ou plus, des complications pendant la grossesse et un âge gestationnel supérieur à 40 semaines.
L'administration d'ocytocine n'est pas recommandée en cas d'insuffisance rénale sévère compte tenu de ses propriétés antidiurétiques pouvant entraîner une rétention hydrique avec hyponatrémie. La prise hydrique par voie orale doit être limitée et l'équilibre hydrique surveillé. Les électrolytes sériques doivent être mesurés lorsqu'un déséquilibre est suspecté.
Interactions Médicamenteuses
L'ocytocine doit être considérée comme potentiellement arythmogène, en particulier chez les patientes présentant d'autres facteurs de risque de torsades de pointes tels que des médicaments qui allongent l'intervalle QT ou chez les patientes ayant des antécédents de syndrome du QT long. L'utilisation d'un médicament torsadogène avec un autre médicament torsadogène est contre-indiquée en règle générale. En cas d'administration concomitante ou successive d'ocytocine et de prostaglandines, il est difficile de contrôler la contractilité utérine (risque d'hyperstimulation). Du fait d'un risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes SYNTOCINON ne doit pas être administré de manière concomitante avec d'autres médicaments susceptibles de donner des torsades de pointes (amiodarone, dronedarone, erythromycine, mequitazine, quidine, vandetanib, citalopram, dompéridone, escitalopram, hydroxyzine, pipéraquine, erythromycine IV, vincamine IV et spiramycine administrée par voie IV et voie orale). L'association entre l'ocytocine et les médicaments suivant est à prendre en compte du fait du risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association. Pendant ou après une anesthésie péridurale, l'ocytocine peut potentialiser l'effet vasoconstricteur des sympathomimétiques. Les anesthésiques volatils halogénés (tels que le cyclopropane, l'halothane, le sevoflurane, ou le desflurane, ) peuvent aggraver l'effet hypotenseur de l'ocytocine et réduire son action utérotonique.
Effets Indésirables
Les effets indésirables les plus fréquents de l'ocytocine sont l'hypertonie utérine (risque de contracture, rupture utérine, et exceptionnellement rupture placentaire et embolie amniotique), l'hypotension immédiate transitoire avec flush et tachycardie réflexe, l'allongement de l'intervalle QTc et, très rarement, un effet anti-diurétique qui se manifeste par une intoxication par l'eau transitoire avec céphalées et nausées. Une hyponatrémie est également possible chez le nouveau-né. Dans de rares circonstances, l'induction pharmacologique du travail par des agents utérotoniques, y compris l'ocytocine, augmente le risque de coagulation intravasculaire disséminée du post-partum. Exceptionnellement, possibilité de rash, réaction anaphylactoïde, voire de choc anaphylactique.
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Surdosage
Les symptômes et les conséquences d'un surdosage sont ceux qui sont mentionnés dans les rubriques 4.4 et 4.8. En outre, des cas de décollement placentaire et/ou d'embolie amniotique à la suite de la sur-stimulation utérine ont été rapportés. Le traitement d'un surdosage nécessite l'arrêt immédiat de la perfusion de SYNTOCINON et la mise en place d'une oxygénothérapie chez la mère.
Controverses et Alternatives
L'utilisation systématique de l'ocytocine de synthèse pour la délivrance dirigée du placenta suscite des débats au sein de la communauté médicale. Certaines études suggèrent que cette pratique pourrait être associée à des effets indésirables tels que des nausées, des vomissements et des douleurs accrues après l'accouchement. De plus, certains experts soulignent que les études soutenant l'utilisation de l'ocytocine artificielle ont principalement été menées en milieu hospitalier et souvent avec l'usage de péridurale, ce qui pourrait ne pas être directement transposable aux accouchements entièrement physiologiques.
Face à ces controverses, de nombreuses femmes et professionnels de santé explorent des alternatives favorisant une délivrance placentaire plus naturelle.
Favoriser une Délivrance Placentaire Naturelle
Plusieurs stratégies peuvent être mises en œuvre pour encourager une délivrance placentaire naturelle et physiologique :
Créer un Environnement Calme et Sécurisant
Un environnement calme, sécurisant et chaleureux est essentiel pour favoriser la sécrétion d'ocytocine naturelle. Il est important de limiter les distractions, de tamiser la lumière, de maintenir une température confortable et de respecter l'intimité de la mère et du bébé.
Encourager le Contact Peau à Peau et la Tétée d'Accueil
Le contact peau à peau immédiat entre la mère et le bébé, ainsi que la tétée d'accueil, stimulent la production d'ocytocine et favorisent les contractions utérines nécessaires à la délivrance du placenta. Il est recommandé de retarder les interventions médicales non essentielles, telles que la mesure et l'habillage du bébé, afin de maintenir ce contact physique initial.
Respecter le Rythme Physiologique
Il est important de laisser le temps à la mère de découvrir son bébé à son rythme et de revenir à la réalité ordinaire avant d'intervenir. La précipitation et les interventions médicales inutiles peuvent perturber la sécrétion d'ocytocine et entraver le processus naturel de la délivrance.
Verticalisation et Poussée Instinctive
Lorsque les contractions reprennent après la naissance du bébé, la mère peut ressentir le besoin de se verticaliser, souvent en s'accroupissant. Cette position favorise la poussée instinctive et facilite l'expulsion du placenta.
Préparation à la Naissance du Placenta
La préparation à la naissance ne devrait pas s'arrêter à la sortie du bébé. Il est important d'informer les femmes sur le processus physiologique de la délivrance placentaire, de les encourager à se connecter à leur corps et à leur instinct, et de les rassurer sur leur capacité à accoucher de leur placenta.
Complications et Interventions Médicales
Malgré les efforts pour favoriser une délivrance placentaire naturelle, des complications peuvent survenir, nécessitant une intervention médicale.
Rétention Placentaire
La rétention placentaire se définit par le non-décollement placentaire au-delà de 30 minutes après l'accouchement. Dans ce cas, une révision utérine peut être nécessaire. Cette intervention consiste à introduire une main dans l'utérus pour détacher et retirer le placenta. Elle est généralement réalisée sous anesthésie péridurale ou générale.
Hémorragie du Post-Partum
L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication grave qui peut survenir en cas de rétention placentaire ou de fragments de placenta restés dans l'utérus. Elle se caractérise par une perte de sang excessive après l'accouchement. La prévention de l'HPP repose sur une surveillance attentive de la délivrance placentaire et, si nécessaire, sur l'administration d'ocytocine ou d'autres médicaments utérotoniques.
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