La naissance d'un bébé marque une étape extraordinaire, mais l'accouchement ne se termine pas instantanément. Une phase cruciale suit immédiatement : la délivrance. Cette étape consiste en l'expulsion du placenta, un organe vital qui a nourri le bébé pendant neuf mois. La délivrance est un processus physiologique surveillé de près, et cet article vise à expliquer son déroulement normal, les complications potentielles, et les interventions médicales possibles.
Les Étapes de la Délivrance Normale
La délivrance se déroule en plusieurs étapes distinctes.
Décollement Placentaire
La première étape est le décollement du placenta de la paroi utérine. Elle débute après la sortie du nouveau-né, par une période de repos d’environ 15 minutes au cours de laquelle l’utérus se rétracte. Commence alors la phase active, avec des contractions utérines qui finalisent le détachement placentaire. Ces contractions post-partum sont généralement moins intenses que celles du travail et sont souvent imperceptibles, surtout si la mère a bénéficié d'une péridurale. Pour s’assurer du décollement placentaire, la sage-femme met sa paume sur la partie basse de l'utérus, à travers la paroi de l’abdomen. Puis elle le fait doucement remonter vers l’ombilic. Si le placenta est décollé, le cordon qui pend à la vulve ne remonte pas.
Expulsion du Placenta
Son expulsion est dans la majorité des cas aidée par la sage-femme. La manœuvre consiste à accompagner la sortie du placenta en exerçant d’une main une légère traction sur le cordon et, de l’autre main, à amener le fond de l’utérus vers le bas. Une fois le placenta expulsé, il est recueilli pour être examiné minutieusement. Dans le cas d’une délivrance normale (la majorité des cas, par voie basse), le placenta est évacué, en un phénomène spontané et naturel, rendu possible par les contractions de l’utérus.
Hémostase
Après l’évacuation complète du placenta, l’utérus se contracte au maximum pour fermer les vaisseaux de la zone placentaire, puis, très vite, les mécanismes de la coagulation se mettent en place pour stopper les saignements. Cette dernière phase, l’hémostase, termine le processus. L'utérus, en se contractant, comprime les vaisseaux sanguins qui alimentaient le placenta, un mécanisme vital appelé « ligature vivante ».
Lire aussi: Délivrance placentaire : rôle de l'ocytocine
Rétention Placentaire : Quand la Délivrance Ne Se Déroule Pas Normalement
Malgré le caractère physiologique de la délivrance, des complications peuvent survenir. L'une des plus préoccupantes est la rétention placentaire. Dans environ 3 % des accouchements, une partie ou la totalité du placenta ne s’expulse pas spontanément et reste dans la cavité utérine.
Types de Rétention Placentaire
La rétention placentaire peut être complète ou partielle. La rétention peut être complète quand le placenta ne s’est toujours pas décollé de l’utérus, une demi-heure après la naissance. Dans ce premier cas, le placenta se décolle et sort spontanément dans les 30 minutes après l’accouchement. Mais systématiquement, la sage-femme ou le médecin se doit de contrôler le « délivre » : déposer et étaler le placenta sur un plan pour regarder s’il est entier, si les membranes sont complètes, si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents. Elle peut aussi être partielle et, dans ce cas, un risque infectieux s’ajoute au risque hémorragique. C’est ce qui arrive lorsqu’un morceau de placenta reste collé à l’utérus et empêche sa rétraction. « Parfois le placenta sort, mais une petite partie manque et ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. A ce niveau, on ne s’en rend pas compte si on ne vérifie pas le placenta en détail », confirme l’obstétricien.
Causes de la Rétention Placentaire
Un défaut de contractilité de l’utérus, mais aussi une mauvaise insertion du placenta ou une altération de la muqueuse utérine peuvent être responsables d’une rétention du placenta. Les cas de rétention placentaire sont largement aléatoires : difficile de savoir quelle femme connaitra ce phénomène. « La seule cause que l’on connaît en avance est celle d’un placenta accreta, qui envahit le muscle de l’utérus. Il n’est pas non plus possible de visualiser une potentielle rétention placentaire chez une femme qui n’a jamais accouché. « Les seuls cas où on peut avoir des doutes en avance sur la délivrance, ce sont des femmes chez qui on craint ce fameux placenta accreta, et dont le placenta recouvre une cicatrice de césarienne au 3e trimestre.
Conséquences de la Rétention Placentaire
Cette complication peut avoir des conséquences graves. La principale étant la survenue d’une hémorragie au cours de la délivrance, voire dans les 24 heures suivant la naissance. Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, une cause majeure de décès maternel… si rien n’est fait, évidemment ! En revanche, quand l’utérus n’est pas vide, on évoque une atonie utérine, c’est-à-dire que l’utérus est mou, ne parvient pas à se contracter, donc à empêcher les saignements. C’est pourquoi la sage-femme vérifie systématiquement qu’il est bien entier en examinant ses différentes faces.
Prise en Charge de la Rétention Placentaire
Le traitement d’un non décollement placentaire consiste à aller chercher le placenta manuellement, c’est ce qu’on appelle une délivrance artificielle. Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie : « L’idée, c’est de retrouver un utérus vide rapidement pour lui permettre de se contracter », détaille le Pr Dreyfus. Lors d’une rétention complète, le geste est le même, à la différence que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. Il s’agit d’une délivrance artificielle. La révision utérine n’est pas forcément un geste des plus agréables mais il s’avère rapide : de 1 à 3 minutes (sans compter la mise en place de l’anesthésie).
Lire aussi: La dévotion mariale à la chapelle Notre Dame de Délivrance
Prévention et Gestion des Hémorragies de la Délivrance
Une hémorragie de la délivrance peut aussi se produire si l’utérus ne se contracte pas suffisamment après l’expulsion du placenta. Pour prévenir cette complication et booster le décollement placentaire, il est recommandé d’injecter à toutes les mamans de l’ocytocine en intra-veineux, soit au moment du dégagement de l’épaule du bébé (on parle alors de délivrance dirigée), soit après l’expulsion du placenta. Mais rien de tel qu’un massage de l’utérus quand ce dernier s’avère fragile. Si le mot peut faire peur, le médecin se veut plutôt rassurant : en centre hospitalier, les hémorragies importantes sont rares. « On est sur place, et au bout de 20 minutes après la naissance de bébé, sans aucun placenta qui se décolle, le médecin et l’anesthésiste sont déjà prévenus et prêts à agir. Et dans la plupart des cas, les gestes nécessaires sont faits rapidement et sans que la patiente n’ait de pertes sanguines importantes.
Suites d'une Délivrance Artificielle
Non, il n’y a pas de suites particulières après une extraction manuelle du placenta. Dans le cas où de petites rétentions n’ont pas été diagnostiquées en l’absence d’hémorragie, existe toutefois un risque de ce qu'on appelle des « synéchies » c’est-à-dire un accolement entre les parois de l’utérus qui peut aboutir à des problèmes de fertilité.
Lire aussi: Remboursement PMA/FIV : Guide
tags: #délivrance #après #accouchement #déroulement