Introduction
Les bébés grands prématurés et certains nouveau-nés nécessitent des soins intensifs et une attention particulière en raison de leur vulnérabilité. Parmi les aspects cruciaux de leur prise en charge, la nutrition et l'administration de médicaments par voie intraveineuse jouent un rôle essentiel. Cependant, les systèmes de perfusion utilisés en néonatologie, souvent dérivés de ceux conçus pour les adultes, peuvent présenter des défis spécifiques en raison des faibles débits requis et de la marge de tolérance réduite pour cette population fragile. Cet article explore les enjeux liés aux systèmes de perfusion en néonatologie et examine les pistes d'amélioration, notamment l'utilisation de perfusions intelligentes et l'optimisation de la gestion des fluides.
Les particularités de la perfusion en néonatologie
En néonatalogie, les faibles débits de perfusion utilisés, généralement entre 0,3 et 30 ml/h, exigent une grande précision dans l'administration des médicaments et des nutriments. Les systèmes de perfusion traditionnels, conçus pour des débits plus élevés chez les adultes, peuvent ne pas être adaptés aux besoins spécifiques des prématurés et des nouveau-nés. Les marges d'erreur, acceptables chez les adultes, peuvent avoir des conséquences graves chez les nourrissons en raison de leur petite taille et de leur physiologie immature.
L'impact des composants de la ligne de perfusion
Dans le contexte de la néonatologie, il est crucial de comprendre comment les différents composants d'une ligne de perfusion peuvent affecter les variations de débit et de pression. Une étude approfondie de ces facteurs peut permettre d'améliorer la gestion de l'écoulement des fluides dans ces systèmes, garantissant ainsi une administration plus précise et sécurisée des médicaments et des nutriments.
La perfusion intelligente : une alternative prometteuse
Une perfusion intelligente, où la gestion des flux et l'administration des médicaments sont gérées automatiquement par des systèmes de contrôle-commande, pourrait être une solution efficace pour éviter les problèmes liés aux systèmes de perfusion traditionnels. Ces systèmes automatisés peuvent assurer une administration plus précise et fiable des médicaments, réduisant ainsi les risques d'erreurs de dosage et d'effets indésirables.
L'importance de l'environnement de soin
Au sein du service de néonatologie de l'hôpital Femme Mère-Enfant de Bron, l'équipe médicale, dirigée par le spécialiste Olivier Claris jusqu'en 2020, accorde une importance primordiale à l'adaptation au rythme de l'enfant. L'équipe veille à ne pas perturber le bébé inutilement et n'intervient que lorsqu'il est réveillé pour lui prodiguer des soins. La lumière est atténuée autant que possible et le bruit est limité afin de créer un environnement calme et apaisant pour le nouveau-né.
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Les différents secteurs de la néonatologie
Un service de néonatologie n'accueille pas uniquement des nourrissons nés prématurés, mais aussi des bébés trop petits ou malades à la naissance, ou dans les jours qui suivent. Ce service est généralement divisé en plusieurs secteurs :
- Unité de réanimation néonatale : pour les bébés nécessitant des soins intensifs et une surveillance étroite.
- Unité de médecine néonatale : pour les bébés nécessitant des soins médicaux spécifiques, mais dont l'état est moins critique.
- Unité de pré-sortie : pour les bébés qui se préparent à quitter l'hôpital et à rentrer chez eux.
Selon les services, les proches peuvent être autorisés à rendre visite au bébé.
La prématurité : définition et classification
Un bébé est considéré comme prématuré s'il naît avant la 37e semaine d'aménorrhée. On distingue différents degrés de prématurité :
- Grande prématurité : naissance entre la 28e et la 32e semaine d'aménorrhée.
- Très grande prématurité : naissance avant la 28e semaine d'aménorrhée, soit à moins de 6 mois de grossesse.
Les soins spécifiques aux bébés prématurés
Les bébés prématurés nécessitent des soins spécifiques pour les aider à s'adapter à la vie extra-utérine. Ces soins comprennent :
- Le maintien de la température corporelle : Chez les grands et très grands prématurés, la peau ne possède pas encore d'épiderme, ce qui empêche le nouveau-né de maintenir sa température corporelle. La couveuse est donc utilisée pour maintenir une température entre 36,7 °C et 37,5 °C et créer un environnement humide afin d'éviter les pertes par évaporation. Les incubateurs de nouvelle génération permettent aux parents et aux soignants d’avoir une plus grande interaction avec les bébés. Ces incubateurs ne peuvent cependant remplacer le peau-à-peau qui reste à ce jour la méthode de soin la plus bénéfique pour l’enfant. Si votre bébé est d’un petit poids et que, malgré l’incubateur, il a du mal à maintenir sa température, on peut lui mettre des chaussons, des moufles et un bonnet.
- L'assistance respiratoire : Si le nouveau-né prématuré ne peut pas respirer de façon autonome, plusieurs solutions existent, comme des médicaments stimulant la commande respiratoire (caféine, doxapram). Si l'immaturité respiratoire est plus importante ou si le nouveau-né présente une pathologie respiratoire due à la prématurité, une assistance respiratoire sera mise en place. Si, pendant un temps, votre bébé a vraiment trop de difficultés à respirer, un appareil appelé respirateur l’aidera le temps qu’il faudra. Il envoie un mélange d’air et d’oxygène directement dans ses poumons par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation : c’est un tuyau fin et souple qui entre par son nez pour aller jusque dans ses poumons. Cette sonde permettra aussi d’injecter si besoin directement dans ses poumons du surfactant, un liquide qui tapisse normalement les poumons mais qui manque souvent en cas de naissance prématurée. Le respirateur, comme le “scope”, sonne à la moindre anomalie.
- L'alimentation : Le nouveau-né prématuré a un tube digestif immature. Il faut donc commencer à l'alimenter de façon progressive. On lui donne de petites quantités de lait maternel, grâce à une sonde arrivant directement dans son estomac et, en complément, il reçoit des nutriments par perfusion sanguine. L’alimentation idéale de l’enfant prématuré est le lait maternel. Autant que faire se peut, on privilégie le don direct : la mère tire son lait à la maternité et celui-ci est donné à l’enfant. Sinon, on utilise du lait féminin stocké dans des lactariums. Lorsque votre bébé ne peut pas téter ou boire un biberon, on installe une sonde gastrique : c’est un autre tuyau, plus fin, qui passe par la bouche ou le nez et qui va dans l’estomac. Elle permet de recevoir le lait maternel ou un lait adapté à sa situation. Lorsque le tube digestif de votre bébé n’est pas encore prêt à digérer le lait, il peut être nourri par des perfusions. On fait passer un liquide nutritif par une aiguille appelée microperfuseur, placée dans une de ses veines. Elle peut être posée sur le bras, la main, le pied, ou au niveau de la tête car les veines sont bien visibles à cet endroit : on l’appelle alors perfusion épicrânienne. Si votre bébé doit être perfusé pour une durée assez longue, les perfusions passent par l’intermédiaire d’un cathéter adapté à sa taille qui va jusque dans les grosses veines que l’on ne voit pas.
- La protection contre les infections : Le système immunitaire des prématurés est immature. En outre, avant 34 semaines, la peau n'est pas entièrement constituée et ne peut pas jouer son rôle de barrière immunitaire. La contamination du liquide amniotique par le méconium est une réponse à une situation pathologique anténatale à l’origine d’une augmentation du péristaltisme intestinal et d’un relâchement sphinctérien chez le fœtus. En présence d’un liquide amniotique méconial, l’aspiration oro- et naso-pharyngée intra-partum avant le dégagement des épaules n’est plus préconisée.
- Surveillance cardiorespiratoire : Pendant un certain temps, dépendant de son évolution, on colle des pastilles blanches ou électrodes, trois en général, sur sa poitrine. Elles sont reliées à un appareil, le cardioscope ou “scope”, qui indique le rythme de son cœur, parfois aussi celui de sa respiration. Il y a une alarme qui sonne à la moindre anomalie pour prévenir les soignants. Les moniteurs de la réanimation néonatale affichent le rythme cardiaque du bébé, sa fréquence respiratoire, sa pression artérielle ainsi que son taux d’oxygène sanguin.
Suivi et examens
De nombreux examens sont effectués en néonatologie pour surveiller l'état de santé du bébé et détecter d'éventuelles complications. Ces examens peuvent comprendre :
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- Des prélèvements sanguins : Le sang peut être prélevé de différentes manières chez un nouveau-né : par microponction au talon, par ponction veineuse (comme chez l’adulte) ou par l’intermédiaire d’un cathéter laissé en place quelques jours, le plus souvent au niveau d’un vaisseau de l’ombilic. Les quantités de sang prélevé sont réduites au strict minimum nécessaire. Ceci est possible grâce à un équipement de laboratoires spécifique.
- Des radiographies, échographies, électro-encéphalogrammes.
- Echographie transfontanellaire ou ETF. On fait l’échographie à cet endroit du crâne où les os ne sont pas encore soudés.
- Les médecins surveillent le développement du système nerveux avec l’électro encéphalogramme ou EEG. Pour cela, ils placent huit électrodes sur le cuir chevelu.
- TSH-Guthrie. Il sert à dépister certaines maladies qui exigent une prise en charge particulière, comme un régime spécial par exemple, dès la naissance.
La place des parents
La participation des parents aux soins de leur bébé est essentielle pour renforcer le lien qui les unit à leur enfant et favoriser son développement. Les équipes soignantes accompagnent les parents pour les aider à s'autonomiser progressivement dans la prise en charge de leur bébé. Selon l’état de santé de votre bébé, vous pourrez, papa ou maman, pratiquer le peau-à-peau. Les soins vous seront proposés sans vous être imposés. Vous serez toujours accompagnés et soutenus si vous le souhaitez.
Alimentation entérale précoce avec une solution de réhydratation orale (SRO)
L'alimentation entérale précoce avec une solution de réhydratation orale (SRO) est une approche utilisée pour améliorer l'hydratation et la tolérance digestive chez les nouveau-nés prématurés. Voici les points clés de cette pratique :
- Principes de l'hydratation par SRO:
- La réhydratation par voie orale (SRO) est utilisée depuis 3000 ans et a été scientifiquement validée avec la découverte du transport couplé sodium-glucose.
- Elle repose sur le fait que l'absorption intestinale du sodium est couplée à celle du glucose grâce à un système de transport Na-Glu et à la "pompe" Na-K ATPase.
- L'absorption hydrosaline est fonctionnelle même chez le prématuré.
- Pourquoi utiliser la SRO chez le prématuré ?
- Les prématurés ont une immaturité rénale et digestive, ce qui les rend plus susceptibles de se déshydrater.
- La SRO permet de compenser les pertes hydriques et d'améliorer la tolérance digestive.
- Elle favorise une croissance postnatale régulière.
- Quand et comment utiliser la SRO ?
- La SRO peut être introduite dès les premières heures de vie, en gavage gastrique discontinu ou en perfusion entérale continue (PSRO).
- Les apports sont augmentés progressivement, en surveillant la tolérance digestive et l'état d'hydratation du bébé.
- Lorsque les apports lactés atteignent 120 à 150 ml/kg/j, l'apport IV peut être arrêté.
- Avantages de la SRO :
- Elle permet de diminuer la durée de la perfusion IV et de réduire les complications liées à la voie veineuse.
- Elle améliore la tolérance digestive et favorise une alimentation entérale plus précoce.
- Elle peut diminuer la charge de travail infirmier.
- Inconvénients et précautions :
- La SRO doit être utilisée avec prudence chez les prématurés de moins de 30 SA et en cas d'entéropathie initiale.
- Il est important de surveiller l'état d'hydratation et l'ionogramme du bébé pour éviter les complications.
- Dans certains cas, un traitement par prokinétiques peut être nécessaire pour améliorer la tolérance digestive.
- Résultats observés :
- Une étude a montré que l'utilisation de la PSRO a permis de diminuer significativement la durée de la perfusion IV et le nombre de cathéters veineux utilisés.
- Les enfants ayant bénéficié de la PSRO ont eu une perte de poids comparable à celle de la population générale.
- La SRO a été bien tolérée dans la majorité des cas, avec peu de complications.
La réanimation du nouveau-né en salle de naissance
Les recommandations de 2010 mettent l'accent sur le rétablissement précoce d'une ventilation adéquate. Chez le nouveau-né en détresse, il est recommandé de pratiquer 5 premières insufflations prolongées au masque facial, d'une durée de 2 à 3 secondes, d'un volume égal à environ 6 ml.kg-1, à pression constante (30 cmH2O chez le nouveau-né à terme, 20-25 cmH2O chez le prématuré).
L'évaluation clinique est périodique toutes les 30 secondes et les gestes de réanimation sont réalisés de façon simultanée. La mesure sus-ductale, au niveau de la main droite, de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls (SpO2) est proposée comme critère d'évaluation en salle de naissance depuis une dizaine d'années. Le capteur est rapidement et facilement mis en place, sous réserve d’un nettoyage préalable. La principale limite de cette technique est que la mesure n’est pas véritablement interprétable pendant les premières minutes de vie, le temps que la SaO2, qui est de 60% environ in utero, atteigne sa valeur normale en post-natal.
Ventilation et oxygénation efficaces permettent à elles seules, dans la plupart des cas, de restaurer les fonctions vitales d’un nouveau-né en détresse. En cas d’asystolie ou de bradycardie inférieure à 60 battements par minute, au-delà de 30 secondes de ventilation efficace, chez un enfant peu réactif, il est nécessaire de débuter un MCE ; le rapport compressions/insufflations doit être de 3 sur 1 (90 compressions pour 30 insufflations) ; la qualité des compressions thoraciques et de la ventilation est cependant plus importante que le strict respect des fréquences recommandées.
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En l’absence d’abord veineux, la première dose d’adrénaline peut être administrée par voie endotrachéale (50 à 100 µg.kg-1soit 0,5 - 1 ml.kg-1d’une solution à 1:10.000 de sérum salé isotonique - 1 mg Adrénaline + 9 ml NaCl 0,9 %). Une administration endotrachéale distale par l’intermédiaire d’une sonde d’aspiration trachéale, suivie de l’instillation de 0,5 ml de sérum salé isotonique et de la réalisation de 4 ou 5 insufflations profondes, est recommandée. La naloxone n’est pas recommandée en salle de naissance pour les nouveau-nés présentant une dépression respiratoire secondaire à l’administration de morphiniques chez la mère. L’expansion volémique fait appel en première intention aux cristalloïdes (sérum salé isotonique). L’albumine n’est pas recommandée. Le volume préconisé est de 10 ml.kg-1IV en 5 à 10 minutes, une seconde administration équivalente étant indiquée selon l’évaluation de la tolérance de la première administration et la cause de l’hypotension artérielle. Le cathéter veineux ombilical, positionné au premier repère, est la voie d’administration de choix.
Considérations éthiques en salle de naissance
En cas d’extrême prématurité aux limites de la viabilité (âge gestationnel inférieur à 23 SA) et/ou immaturité (poids inférieur à 400g) ou d’anomalies congénitales sévères (anencéphalie, trisomie 13 ou 18 confirmées), en présence d’un risque de décès précoce ou de séquelles extrêmement lourdes, la non-indication de réanimation à la naissance est légitime. En cas d’absence de reprise de l’activité cardiaque après 10 minutes de réanimation, en raison d’un pronostic extrêmement grave tant au plan vital qu’au plan du risque de séquelles neurologiques lourdes, l’arrêt de la réanimation d’un nouveau-né peut se discuter en salle de naissance.
Préparer le retour à la maison
La période de pré-sortie est une étape importante pour préparer le retour à la maison. Les parents peuvent passer du temps avec leur bébé dans le service de néonatologie pour apprendre à s'occuper de lui et à répondre à ses besoins. La plupart des services sont maintenant ouverts 24h /24 aux parents, vous pouvez donc venir quand vous le souhaitez, sans limitation de temps. Les premiers jours (et quelquefois plus longtemps), lorsque la maman est hospitalisée, le papa est souvent en première ligne.
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