Introduction
La santé périnatale est un enjeu de santé publique majeur, particulièrement durant les « 1 000 premiers jours » de l'enfant. La grossesse est une période de fragilité nécessitant une attention particulière des professionnels de santé envers les femmes, qu'elles soient seules ou accompagnées. Cet article explore le parcours périnatal en France, les défis rencontrés, notamment par les femmes vulnérables, et les initiatives visant à améliorer la coordination et l'accompagnement de la grossesse au post-partum.
Le Parcours Périnatal : Étapes et Suivi Médical
Le parcours périnatal est structuré par une série de rendez-vous médicaux essentiels pour surveiller la grossesse et les suites de l'accouchement, conformément à l'article L. 2122-1 du code de la santé publique. Les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de santé (HAS) encadrent le suivi des femmes enceintes, la préparation à la naissance et à la parentalité, ainsi que le retour à domicile après la maternité.
Suivi Anténatal
Le parcours anténatal typique comprend :
- Consultations Prénatales Obligatoires : Sept consultations réalisées par un médecin (généraliste, gynécologue médical ou obstétricien) ou une sage-femme, en libéral, en établissement de santé ou en centre de protection maternelle et infantile (PMI). La première consultation doit avoir lieu avant la fin du troisième mois de grossesse.
- Échographies Recommandées : Trois échographies, une par trimestre.
- Entretien Prénatal Précoce (EPP) : Obligatoire depuis le 1er mai 2020, réalisé par un médecin ou une sage-femme dès la déclaration de grossesse.
- Bilan de Prévention Prénatal : Proposé et réalisé par une sage-femme, si possible avant la 24e semaine d'aménorrhée (mis en place depuis 02/2019).
- Bilan Bucco-Dentaire.
- Consultation d'Anesthésie Obligatoire.
- Bilans Sanguins Mensuels.
- Séances de Préparation à la Naissance et à la Parentalité : Sept séances.
Suivi Post-Natal
Après le retour à domicile, le suivi post-natal inclut :
- Visites à Domicile par une Sage-Femme : Possibles, notamment en cas de sortie précoce de la maternité, organisées dans le cadre du dispositif PRADO maternité.
- Séances de Suivi Post-Natales : Deux séances possibles avec une sage-femme en cas de besoin, entre J8 et la consultation post-natale obligatoire.
- Consultation Post-Natale Obligatoire : Six à huit semaines après l'accouchement.
- Séances de Rééducation Périnéale et Abdominale Post-Accouchement.
- Examens Obligatoires pour l'Enfant : Onze examens au cours de la première année de vie, dont six avant quatre mois.
- Entretien Postnatal Précoce Obligatoire : Un entretien 4 à 8 semaines après l'accouchement et, pour les femmes primipares ou ayant des facteurs de risque de dépression du post-partum, un second entretien proposé 10 à 14 semaines après l'accouchement.
En prénatal comme en post-natal, et outre le PRADO maternité en cas de sortie précoce, des visites à domicile sont possibles selon les besoins (en post-natal, prise en charge à 100 % jusqu'à J12).
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La femme enceinte bénéficie d'une prise en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant) au titre de l'assurance maternité pour :
- Les examens obligatoires liés à la grossesse et ce dès la déclaration de grossesse : examens prénataux et postnataux obligatoires, bilans prénataux obligatoires ou selon des facteurs de risque, entretien prénatal précoce et sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité.
- L'ensemble des frais médicaux en lien ou non avec sa grossesse, du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement.
La HAS distingue le suivi et l'orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, intensifiant le suivi en cas de facteurs de risque préexistants ou émergents.
Tout au long de la grossesse, le médecin ou la sage-femme peuvent orienter la femme vers d'autres professionnels (médecin spécialiste, infirmier, psychologue, assistante sociale, masseur kinésithérapeute) selon ses besoins médicaux, psychologiques ou sociaux.
Diversité des Professionnels et Complexité du Parcours
L'enquête nationale périnatale de 2016 révèle la diversité des professionnels impliqués dans le suivi de la grossesse, qu'ils exercent en libéral, en établissement de santé ou en PMI. Les gynécologues-obstétriciens en ville sont les principaux responsables du suivi prénatal pour la moitié des grossesses. Les sages-femmes jouent un rôle majeur dans le suivi des six premiers mois de la grossesse sans complications, réalisant notamment l'entretien prénatal précoce (EPP). L'EPP est principalement réalisé par une sage-femme (47,2 % en libéral et 42,7 % en maternité), faisant de ce professionnel un acteur de première ligne dans le repérage des situations de précarité et des risques psycho-sociaux. À l'issue de cet entretien, 14,6 % des femmes sont orientées vers un autre professionnel pour des raisons particulières (difficultés sociales, difficultés psychologiques, tabagisme, etc.).
Près de 18,4 % des femmes ont au moins une visite à domicile par une sage-femme, dont 4,7 % par une sage-femme de PMI, et 8,8 % ont un entretien avec un(e) assistant(e) de service social durant la grossesse.
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La multiplicité des professionnels et la complexité du parcours peuvent rendre difficile pour la femme enceinte de trouver l'interlocuteur adéquat, entraînant incertitudes, perte de confiance et risque de rupture du parcours de soins.
Vulnérabilités et Ruptures dans le Parcours Périnatal
La grossesse peut exacerber les vulnérabilités médico-psycho-sociales, entraînant des ruptures du parcours périnatal et un recours accru aux urgences.
Facteurs de Risque Identifiés
L'enquête nationale périnatale (2016) met en évidence divers facteurs de risque pour la santé de la mère et de l'enfant :
- Complications Médicales Liées à la Grossesse : Menace d'accouchement prématuré (5,4 % des femmes), HTA (4,3 %), diabète gestationnel (10 %).
- Comportements Défavorables à la Santé : Tabagisme (17 % au troisième trimestre), consommation de cannabis (2,1 %).
- Contexte Socio-Économique : Difficultés financières (28 % des ménages reçoivent des aides publiques), niveau d'étude inférieur au baccalauréat (45 % des femmes), bénéfice de la CMU (11 %) ou de l'aide médicale d'État (1,1 %), absence de vie en couple (31,3 % chez les femmes précaires), absence de couverture sociale en début de grossesse (6 % des femmes précaires), femmes sans hébergement à la sortie de la maternité.
- Santé Mentale Dégradée : 23,6 % des femmes enceintes ont vécu une période d'au moins deux semaines de tristesse ou de dépression, 18,2 % ont perdu intérêt pour leurs activités habituelles. Au total, 29,6 % des femmes ont déclaré l'un ou l'autre de ces symptômes. Recours faible à des consultations pour les mères auprès de professionnels de la santé mentale (4,4 %).
- Violences Conjugales : Entre 3 et 8 % des femmes subissent des actes de violence de la part de leur partenaire pendant la grossesse. Les femmes exposées à des violences pendant leur grossesse représentent environ 10 % des femmes en âge de procréer.
Ces facteurs de fragilités sont souvent cumulatifs et peuvent entraîner des complications importantes chez les femmes qui y sont confrontées et sur l'enfant à naître.
Conséquences des Facteurs de Risque
L'ENP 2016 a mis en évidence que des facteurs de risque médicaux sont plus fréquemment identifiés chez les femmes vivant dans un ménage dont aucun des deux partenaires n'a d'emploi : plus d'obésité (16,2 % vs 11,2 %), un contexte psychologique plus défavorable, et plus de tabagisme. Malgré ces facteurs de risque, près de 30 % d'entre elles ont eu moins des huit consultations prénatales recommandées par la HAS (vs. 20 % des femmes enceintes en métropole) et ces femmes étaient plus souvent hospitalisées pendant leur grossesse.
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Après l'accouchement, la dépression du post-partum est une pathologie fréquente et sous-diagnostiquée, qui peut entraîner des effets potentiellement graves sur la mère et l'enfant, notamment en termes de développement. Sa prévalence est de l'ordre de 10 à 15 % selon les études, ce qui en fait un enjeu de santé publique majeur de la période périnatale.
La crise sanitaire liée à la Covid-19 a mis en exergue l'importance de la continuité du suivi des femmes enceintes et du suivi postnatal et de maintenir une prise en charge adaptée. L'étude Covimater s'est intéressée à l'impact de la situation sur la santé mentale des femmes enceintes (dégradation de l'état psychologique pendant le confinement, sentiment d'être peu ou pas entourée notamment).
Le repérage des facteurs de risque et situations de vulnérabilité, aussi bien dans le champ social et psychique, que somatique, est à renforcer afin d'agir précocement et de limiter le renoncement aux soins et les ruptures de parcours qui peuvent avoir des conséquences aussi bien sur la santé de la mère que de l'enfant. La prise en charge spécifique et la continuité du suivi pré et post-natal de ces femmes et de leur entourage proche apparaissent donc primordiales.
Amélioration de l'Accompagnement et Renforcement de la Coordination
La grossesse est un moment révélateur de vulnérabilités. Le Plan Priorité Prévention, déclinant la Stratégie nationale de santé 2018-2022 a comme premier objectif la grossesse en pleine santé et les 1 000 premiers jours garants de la suite. Le référent parcours périnatalité, proposé dans le cadre de la présente expérimentation, vise à permettre un accompagnement personnalisé et gradué et à renforcer la continuité du suivi ante et post-natal afin de proposer un parcours décloisonné, cohérent et coordonné, centré sur les besoins de la femme, du couple et de l'enfant.
Plan des 1 000 Premiers Jours
La feuille de route gouvernementale des « 1 000 premiers jours », élaborée suite à la remise du rapport de la commission d'experts présidée par B. Cyrulnik à l'automne 2020, a fait du renforcement du parcours des 1 000 premiers jours l'un de ses piliers.
Ce parcours est construit autour de trois moments clés :
- L'entretien prénatal précoce (EPP) au 4e mois de grossesse : temps d'écoute privilégié permettant d'aborder et de repérer notamment les éléments de l'environnement de vie de la femme/du couple, les antécédents de la femme, familiaux, l'isolement social/familial/professionnel ou encore les facteurs de risque dans le champ des addictions et de la santé mentale. Cet entretien, devenu obligatoire depuis.
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