La naissance par voie basse, ou accouchement vaginal, est le processus physiologique par lequel un enfant est expulsé du corps de la mère à travers le vagin. Lorsqu'il se déroule sans l'intervention d'instruments obstétricaux tels que les forceps, la ventouse ou les spatules, on parle de naissance par voie basse non instrumentale. Cet article explore en détail cette forme d'accouchement, en abordant les aspects physiologiques, les étapes du travail, la gestion de la douleur, et les soins post-partum.
Introduction
Chaque année, la France enregistre environ 800 000 naissances, et la Nouvelle-Aquitaine en compte environ 55 000. L'accouchement par voie basse est le mode de naissance le plus fréquent. Un accouchement est considéré comme normal lorsqu'il débute spontanément et présente peu de risques identifiés au début du travail. L'équipe de la maternité adapte sa prise en charge pour respecter le rythme et la physiologie du travail et de l'accouchement.
Définition de l'accouchement par voie basse non instrumentale
L'accouchement par voie basse non instrumentale se définit comme un accouchement vaginal qui se déroule sans l'utilisation d'instruments médicaux pour faciliter l'extraction du bébé. Il s'agit d'un processus naturel où le corps de la femme travaille activement pour expulser le fœtus. On parle d’accouchement eutocique si son déroulement physiologique est normal.
Le début du travail
Le début du travail est le plus souvent spontané. Il est caractérisé par la survenue de contractions utérines qui, au fil des heures, deviennent de plus en plus intenses et régulières. La rupture de la poche des eaux, entraînant un écoulement clair appelé « perte des eaux », peut survenir spontanément, même avant l'arrivée à la maternité.
Contractions utérines et modifications cervicales
Les contractions utérines jouent un rôle essentiel dans le processus de l'accouchement. Elles sont initialement brèves et espacées, puis se rapprochent, deviennent régulières, plus intenses et plus ou moins douloureuses. Sous l'effet des contractions, le col de l'utérus s'ouvre progressivement. L'ensemble des contractions utérines régulières, devenant douloureuses, croissantes en intensité et en fréquence (toutes les 5 à 10 minutes au début, puis toutes les 3 à 5 minutes), entraîne des modifications cervicales : le col se centre, s'efface et se dilate. L'effacement du col correspond à une réduction progressive de sa longueur (d'environ 3 cm à 0 cm).
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Les étapes de l'accouchement par voie basse
L'accouchement par voie basse se déroule en plusieurs étapes distinctes.
La dilatation
C'est la première phase du travail, caractérisée par les contractions utérines régulières qui provoquent l'ouverture progressive du col de l'utérus.
L'expulsion
C'est l'ensemble des mécanismes aboutissant à la sortie du fœtus. Ils comprennent l'engagement (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit supérieur du bassin), la descente (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit moyen du bassin) et le dégagement ou l'expulsion (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit inférieur du bassin osseux et musculaire). Lorsque le col de l'utérus est ouvert complètement et que le bébé est bien engagé dans le bassin, la sage-femme ou l'obstétricien demande à la mère d'accompagner les contractions par des efforts de poussée pour permettre l'expulsion du bébé. La rotation de restitution de la tête permet le dégagement de l’épaule. L’épaule antérieure se dégage la première, suivie de l’épaule postérieure.
La délivrance
C'est l'expulsion des annexes (placenta et membranes) hors des voies génitales, généralement dans les 30 minutes suivant l'expulsion. Elle est spontanée lorsqu'elle est réalisée grâce aux efforts expulsifs de la mère. Elle est dirigée lorsqu'il y a eu injection d'ocytociques lors du dégagement des épaules du fœtus. Il est indispensable de s'assurer de l'intégrité du placenta et des membranes expulsés. En cas de rétention, une révision utérine préviendra la survenue d'une hémorragie de la délivrance.
Gestion de la douleur pendant le travail
La douleur est une composante inhérente au travail, mais sa perception varie d'une femme à l'autre. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour gérer la douleur pendant le travail, notamment :
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- Analgésie péridurale : Elle est réalisée en général sous analgésie péridurale (lorsque celle-ci est préalablement installée).
- Anesthésie locale : Dans l’urgence, ou à défaut d’analgésie péridurale, elle peut être pratiquée sous anesthésie locale (type bloc nerf honteux), ou avec du MEOPA (mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote).
- Techniques non pharmacologiques : Relaxation, respiration, massages, acupuncture, hypnose.
Les avantages de l'accouchement par voie basse non instrumentale
L'accouchement par voie basse non instrumentale présente plusieurs avantages pour la mère et l'enfant :
- Récupération plus rapide pour la mère : Moins de complications post-opératoires que la césarienne.
- Contact précoce mère-enfant : Favorise l'attachement et l'allaitement. Après la naissance, si tout s’est bien passé, l’enfant sera installé sur la mère.
- Colonisation bactérienne bénéfique pour le bébé : Le passage dans le vagin permet au bébé d'acquérir des bactéries bénéfiques pour son système immunitaire.
Les indications de l'accouchement instrumental
Dans certains cas, l'accouchement par voie basse peut nécessiter l'utilisation d'instruments obstétricaux. Les indications les plus courantes sont :
- Souffrance fœtale : Lorsque le bébé présente des signes de souffrance fœtale (anomalies du rythme cardiaque) ou de manque d'oxygénation et qu'il supporte mal les contractions.
- Arrêt de la progression du travail : Lorsque la dilatation du col ou la descente du bébé stagnent.
- Contre-indications aux efforts expulsifs maternels : Lorsque la maman présente des contre-indications connues ou avérées aux poussées expulsives.
Les instruments obstétricaux
A la fin d'un accouchement, les obstétriciens peuvent recourir, s'ils le jugent nécessaire, à différents types d'instruments. Le choix d'un instrument plutôt que d'un autre sera effectué en fonction de la situation obstétricale.
- Forceps : Composés de deux grandes pinces, ces instruments de préhension permettent d'attraper (forceps ordinaires) ou de tourner la tête (forceps de rotation) du bébé.
- Ventouses : Ces instruments de traction peuvent être souples ou rigides. Ils sont utilisés pour fléchir la tête de bébé sans la tirer afin qu'elle parvienne à passer la symphyse pubienne. Depuis 2010, la ventouse représente l'instrument le plus utilisé par les obstétriciens dans le cadre d'une naissance par voie basse instrumentale.
- Spatules : Également appelés "cuillères", ces instruments dits de "propulsion" sont employés essentiellement pour aider le bébé à progresser dans le vagin.
L'accouchement avec des forceps ou autres instruments ne peut être pratiqué qu'au cours de la phase d'expulsion. Survenant après la phase de dilatation, cette étape se produit lorsque le col de l'utérus est arrivé à dilatation complète, c'est-à-dire lorsqu'il est ouvert à 10 cm. À ce moment-là, la tête du bébé dispose théoriquement d'une place suffisante pour passer sous la symphyse pubienne et s'engager dans le vagin. Mais il arrive - dans la pratique - que la position de la tête du bébé ne soit pas propice à une expulsion rapide. Le recours à une instrumentalisation de l'accouchement peut alors être envisagé. Pour cela, plusieurs conditions doivent être réunies en plus de la dilatation complète. La poche des eaux doit être rompue et le bébé doit également être déjà engagé dans le bassin.
Les risques de l'accouchement instrumental
L'accouchement avec forceps, ventouse ou spatules peut entraîner certaines complications materno-fœtales. Chez la mère, l'utilisation d'un instrument visant à favoriser l'expulsion augmente le risque de lésions au niveau du périnée, de la vulve ou encore du vagin. En outre, il n'est pas rare - mais non systématique - qu'un accouchement instrumentalisé soit accompagné d'une épisiotomie. Cet acte chirurgical consistant à agrandir l'orifice vulvaire est souvent pratiqué pour éviter une déchirure.
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Le risque de déchirure vaginale ou périnéale est augmenté, lié aux forceps ou aux spatules mais aussi lié à la présentation, aux dimensions du fœtus, à la parité et à l’indication de l’extraction.
L'épisiotomie
Elle est réalisée au début de l’ampliation du périnée (distension des fibres musculo-aponévrotiques périnéales) pour prévenir sa déchirure complète et protéger le sphincter anal lors de l’expulsion. Elle peut être pratiquée de façon médio-latérale ou médiane. L’extraction instrumentale n’augmente pas en elle-même le taux d’épisiotomie.
Soins immédiats au nouveau-né
Les premiers soins dispensés au nouveau-né visent la prévention de l’hypothermie : il faut l’essuyer et le sécher avant de le mettre sur le ventre de la mère, recouvert d’un lange sec.
Surveillance post-partum
La durée minimale de surveillance de l’accouchée en salle de naissance est de 2 heures après l’accouchement avant qu’elle ne puisse regagner sa chambre. Elle consiste en une surveillance des constantes (pouls, TA, température), de la coloration de la patiente, de la diurèse, de la rétraction utérine et des saignements vulvaires qui doivent rester inférieurs à 500 ml.
L'involution utérine
Elle est rapide les 2 premières semaines, puis beaucoup plus lente pour se terminer au bout de 2 mois environ. Elle s’effectue grâce aux contractions utérines, qui sont plus douloureuses et nombreuses chez les multipares et lorsque la mère allaite : ce sont les tranchées.
Les lochies
Elles correspondent à un écoulement sanglant, séro-sanglant puis séreux et durent 3 à 4 semaines. En cas d’hyperthermie avec des lochies fétides, il faut suspecter une endométrite, effectuer des prélèvements et mettre la patiente sous antibiothérapie adaptée.
La rééducation périnéale
Celle des muscles superficiels du périnée dépend de la façon dont s’est déroulé l’accouchement, de la présence ou non d’une épisiotomie ou de lésions périnéales.
Autres aspects du post-partum
Une rétention urinaire peut survenir. La constipation est fréquente dans le post-partum immédiat et doit être prévenue par un lever précoce, une alimentation variée riche en fibres et en eau. La montée laiteuse est due à la chute brutale du taux de progestérone après la délivrance, ce qui entraîne une montée en flèche de la prolactine et une production abondante de lait. Lors de l’allaitement maternel, l’entretien de la sécrétion de lait est réalisée par la succion du mamelon lors des mises au sein régulières (environ toutes les 3H). Les complications de l’allaitement sont l’apparition de crevasses, d’engorgement mammaire (plus fréquent la 1ère semaine), voire de lymphangites à un stade plus avancé, de galactophorites et d’abcès. L’allaitement artificiel nécessite la prise de bromocriptine pour inhiber la montée laiteuse. Le "baby blues" est fréquent vers le troisième jour du post-partum et souvent contemporain de la montée laiteuse, cet état dépressif est transitoire. L’entourage contribue à une évolution favorable de cet état en maternant et rassurant l’accouchée.
Visite post-natale
Elle s’effectue dans le courant du 2ème mois suivant l’accouchement.
Accouchement normal
On parle d’accouchement normal quand celui-ci débute de façon spontanée et ne s’accompagne que de faibles risques identifiés au début du travail. La prise en charge et les modalités mises en place par l’équipe de la maternité sont adaptées pour respecter le rythme et la physiologie du travail et de l’accouchement.
Déclenchement artificiel du travail
Un déclenchement artificiel du travail peut être envisagé pour un accouchement sur avis médical pour une prise en charge ajustée : en cas de terme dépassé ou de pathologies (maternelle ou fœtale…).
Transfert vers une autre maternité
Si la prise en charge de la mère ou celle de son enfant le nécessite, un transfert (de la mère et/ou de l’enfant) peut être envisagé vers une autre maternité. Les maternités travaillent en réseau pour permettre une prise en charge ajustée à chaque femme et chaque enfant.
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