La grossesse extra-utérine (GEU), également appelée grossesse ectopique, survient lorsque l’embryon s’implante et se développe en dehors de la cavité utérine. L'utérus étant le seul organe capable de supporter et de s'adapter au processus de grossesse, une implantation en dehors de l'endomètre empêche généralement le développement normal de l'embryon. Cet article explore en profondeur les causes, les conséquences et la prise en charge de cette condition potentiellement grave.
Types de grossesses ectopiques
Bien que toutes les grossesses ectopiques impliquent une implantation en dehors de l'utérus, il existe des variations importantes :
Grossesses tubaires: Elles sont les plus fréquentes (90% des GEU) et se produisent suite à une anomalie du transport de l’embryon vers l’utérus. Dans le cas d’une grossesse tubaire où le blastocyste s’implante dans la trompe de Fallope, c’est la taille de l’embryon qui est en cause, celui-ci, trop gros, n’a pas pu parcourir la trompe. L’état des trompes lui-même peut également gêner le transport de l’embryon jusque dans la cavité utérine.
Grossesses non-tubaires: Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation. L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope.
Grossesses cervicales: Les causes de ces grossesses sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause.
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Grossesses intramurales: Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs.
Grossesses abdominales: L’implantation de l’œuf fécondé se fait directement dans la cavité péritonéale. La fréquence de la grossesse abdominale (forme extrême de grossesse extra-utérine, GEU) est influencée par les facteurs de risque classiques de la GEU, à savoir notamment la présence d’un dispositif intra-utérin, un accident traumatique utérin, une interruption de grossesse par aspiration, une cicatrice de césarienne, des séquelles d’infections des voies génitales, un bas niveau socio-économique (lié à la fréquence des infections génitales et à une insuffisance du suivi pendant la grossesse).
Grossesse hétérotopique: Ce type de grossesse survient lorsqu’il y a une implantation d’embryon normale dans la cavité endométriale et une autre implantation ectopique.
Causes et facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à une grossesse extra-utérine. Il semble concluant que le fait d’être fumeur, d’avoir des antécédents d’infertilité, d’être âgé ou de prendre un type d’antidépresseur (benzodiazépines) avant la grossesse augmente le risque de souffrir de cette affection.
Parmi les causes et facteurs de risque les plus fréquemment observés, on trouve :
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- Antécédents d’inflammations pelviennes: Notamment des IST, c’est-à-dire des infections sexuellement transmissibles. La gonorrhée, la syphilis et la chlamydiose peuvent en effet altérer le fonctionnement des trompes de Fallope.
- Recours à la PMA (procréation médicalement assistée): Il a été démontré qu'il accroît le risque de GEU. Ainsi, les différentes techniques de PMA seraient responsables de 5% des grossesses extra-utérines. Cependant, les femmes prises en charge en PMA présentent de nombreuses prédispositions à cette pathologie (infections ou malformations tubaires, endométriose, malformations utérines, atrophie de l’endomètre…).
- Antécédents de chirurgie utérine.
- Endométriose.
- Recours à des DIU (dispositifs intra-utérins).
- Tabagisme.
On observe au cours de ces dernières décennies une augmentation du nombre de grossesse extra-utérine, qui pourraient être associées à la hausse du recours à la PMA. La fécondation in vitro (FIV) a toujours été considérée comme un facteur de risque de grossesse extra-utérine.
Symptômes et diagnostic
Une grossesse extra-utérine peut rester asymptomatique, bien qu’elle provoque généralement des saignements vaginaux au cours des premières semaines de grossesse. De telle sorte que cela peut aller de saignements abondants à des saignements très légers. De même, la douleur abdominale qui l’accompagne n’est pas très pertinente et ne diffère généralement pas de la douleur qui peut être ressentie au cours du premier trimestre d’une grossesse normale. Les premiers symptômes d’une grossesse extra-utérine ne diffèrent pas de ceux d’une grossesse normale : absence de règles, faibles douleurs abdominales, fatigue et nausées. Quand des symptômes de GEU se manifestent, autour de la 5e semaine de grossesse, ils recouvrent principalement :
- Des douleurs abdominales ou pelviennes : elles sont intenses et irradient dans tout le bassin. Elles prennent souvent la forme de crampes.
- Des saignements vaginaux sombres, irréguliers.
- Un malaise, des nausées et vomissements, une chute de tension brutale, une extrême pâleur : ce sont les symptômes d’un choc hémorragique quand la structure qui porte l’embryon cède (la trompe de Fallope le plus souvent).
- L’évolution du taux de l’hormone hCG (gonadotrophine chorionique humaine) : dans le cas d’une GEU, le taux de hCG, mesuré tous les 2 jours, n’augmente pas rapidement comme dans le cas d’une grossesse normale. Il peut soit croître faiblement, soit même diminuer.
- Des douleurs à la palpation.
- Des anomalies de volume des trompes de Fallope (ou des ovaires).
- Un cycle menstruel devenu soudain irrégulier, des règles hémorragiques ou un cycle anormalement long, des douleurs au bas-ventre, souvent d’un seul côté, des nausées ou vomissements, des saignements vaginaux de couleur foncée et plutôt brunâtre.
Le contrôle des niveaux sanguins de l’hormone de la grossesse - la βhCG - permet de mettre en évidence un risque de grossesse extra-utérine. Le diagnostic de la grossesse extra-utérine est confirmé par un gynécologue lors d’une première consultation de suivi de grossesse ou en urgence en cas de symptômes anormaux. Lors de l’examen gynécologique, le médecin réalise une échographie et un toucher vaginal pour détecter la présence ou l’absence de l’œuf dans l’utérus. En cas de grossesse confirmée, le gynécologue vérifie l’implantation de l’embryon et complète l’examen par une prise de sang afin de contrôler le taux de l ’hormone bêta-HCG présent dans le corps. En cas de mesures d’hCG accompagnées d’une échographie non concluante, on parle de gestation de localisation inconnue ou PUL (pregnancy unknown location).
Traitement
La prise en charge de la grossesse extra-utérine dépendra à la fois de sa localisation et de son évolution. Dans la majorité des cas de grossesses extra-utérines, l’embryon cesse son développement spontanément. Il en résulte un avortement spontané : c’est ce qu’on appelle une fausse couche.
Lorsque le diagnostic est très précoce, il s’agira d’une IVG médicamenteuse utilisant des agents pharmacologiques comme le méthotrexate : un inhibiteur de l’acide folique. Le méthotrexate bloque la réplication des cellules placentaires, entraînant l’arrêt de la grossesse. Si une stagnation des taux de βhCG est observée ou pour les diagnostics plus tardifs, l’IVG sera chirurgicale. Il est alors pratiqué une cœlioscopie. Pour les cas les plus graves, notamment dans le cas de rupture hémorragique, une laparotomie est réalisée. L’abdomen est incisé et l’ensemble de l’organe endommagé peut être retiré : la trompe dans le cas d’une grossesse tubaire, par exemple.
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Fertilité après une GEU
Dans les autres cas, il est tout à fait possible de tomber enceinte. Les grossesses extra-utérines n’affectent en aucune manière la fertilité de la patiente. Cependant, il est à noter que les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ont plus de chances de récidives.
Prévention
Malheureusement, on ne peut pas éviter une grossesse extra-utérine lorsque l’implantation de l’embryon a déjà eu lieu. En revanche, il est possible de réduire les facteurs à risque en suivant ces quelques conseils :
- Protégez-vous avec un préservatif lors de vos relations sexuelles, surtout si vous avez plusieurs partenaires sexuels, afin d’éviter les risques d’IST. Celles-ci sont notamment responsables de nombreux cas de grossesses extra-utérines qui surviennent ultérieurement.
- En cas d’infections, consultez immédiatement un médecin. Une infection, si elle n'est pas traitée à temps, peut endommager vos organes génitaux tels que la cavité utérine, le col de l'utérus ou les ovaires.
- Réalisez des tests de dépistage, avant chaque nouveau partenaire sexuel ou régulièrement si vous en avez plusieurs.
- Évitez ou limitez votre consommation de tabac. Si vous êtes en essai bébé, le mieux est d’arrêter de fumer.
Grossesse abdominale menée à terme : un cas rare
Des obstétriciens et radiologues de l’université de Gondar rapportent un cas extrêmement rare de grossesse abdominale menée à terme. La grossesse s’est poursuivie pendant neuf mois dans la cavité abdominale où l’œuf s’était implanté. La grossesse ectopique abdominale est un événement rare et concerne environ 1 % des grossesses extra-utérines. Sa fréquence serait de 1 pour 10 000 naissances vivantes. Elle est associée à une importante mortalité fœtale (40 à 95 %), ainsi qu’à une mortalité maternelle non négligeable.
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