Introduction
La myomectomie est une intervention chirurgicale visant à retirer les fibromes utérins tout en conservant l'utérus. Elle est souvent privilégiée par les femmes souhaitant préserver leur fertilité ou éviter une hystérectomie. Cet article explore en détail la technique de myomectomie, ses indications, les différentes approches chirurgicales, ainsi que les considérations importantes pour les patientes, notamment celles envisageant une future grossesse.
Qu'est-ce qu'une Myomectomie ?
La myomectomie est une opération chirurgicale qui a pour but de retirer les fibromes (ou myomes) présents dans l’utérus. Les fibromes sont des tumeurs non cancéreuses qui se développent à partir du muscle utérin. L’objectif principal de la myomectomie est de soulager les symptômes causés par la présence de fibromes utérins.
Fibromes Utérins : Un Aperçu
L’utérus est un muscle formant une poche de la taille d’une petite boîte d’allumettes. Les fibromes sont des tumeurs bénignes (non cancéreuses) qui se développent dans la paroi de l’utérus, c’est-à-dire dans le muscle. Dans la majorité des cas, les fibromes n’entraînent aucune gène, aucun symptôme.
Indications de la Myomectomie
Le traitement chirurgical des fibromes est-il indiqué pour tous types de fibromes ? Non. Une consultation spécialisée est indispensable afin d’évaluer la nécessité d’intervention chirurgicale en fonction des symptômes, de l’âge de la patiente, son désir de grossesse, la localisation des fibromes, leur nombre et leur taille.
L’intervention a été décidée afin de traiter les symptômes dont vous souffrez : douleurs et/ou hémorragies liées au volume du ou des fibromes.
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Facteurs Déterminants
Lorsqu’un traitement est nécessaire, la décision de choisir un traitement dépend de nombreux facteurs : l’importance des symptômes, le nombre et la localisation des fibromes, le désir de grossesse, l’âge, les préférences personnelles.
Techniques de Myomectomie
Il existe différentes méthodes pour pratiquer une myomectomie. Le choix dépendra principalement de la taille, du nombre et de la localisation des fibromes utérins.
Myomectomie par Laparotomie
La myomectomie par laparotomie est réalisée sous anesthésie générale et consiste à accéder directement à l’utérus en pratiquant une incision abdominale. Le chirurgien pratique une incision horizontale en bas du ventre comme pour une césarienne. La laparotomie est un abord de la cavité abdominale par une large cicatrice réalisée sous anesthésie générale. Elle est réalisée lorsque la coelioscopie n’est pas possible, par exemple en cas de taille très importante de l’utérus, fibrome utérin volumineux ou masse pelvienne volumineuse suspecte. Plusieurs types d’incisions existent, nous privilégions l’incision qui ouvre le moins les tissus afin de diminuer les douleurs post-opératoires. La cicatrice est suturée avec un fil positionné sous la peau donc non visible, résorbable.
Myomectomie par Laparoscopie
La myomectomie par coelioscopie s'apparente à une valse à trois temps : dissection, suture et extraction. Cette technique s'adresse à des femmes présentant un ou plusieurs myomes sous-séreux aux interstitiels de taille inférieure à 10 cm.
La myomectomie par laparoscopie est également réalisée sous anesthésie générale, mais utilise une technique moins invasive. Le chirurgien pratique plusieurs petites incisions dans l’abdomen et insère un laparoscope (petite caméra) et des instruments chirurgicaux fins.
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Myomectomie par Hystéroscopie
La myomectomie par hystéroscopie est une technique encore moins invasive que la laparoscopie. Elle consiste à insérer un hystéroscope (petite caméra) dans l’utérus par le biais du vagin et du col de l’utérus. L’hystéroscopie permet de retirer les fibromes situés à l’intérieur de la cavité utérine sans incision abdominale. Il est possible de pratiquer l’ablation d’un fibrome sans aucune cicatrice dans le seul cas où le fibrome est situé dans la cavité utérine et à condition qu’il ne soit pas trop gros (< 4 cm).
Myomectomie et Grossesse
En effet, c’est souvent en consultant pour des causes d’infertilité que les femmes découvrent la présence de fibrome qui empêcherait l’œuf fécondé de s’implanter dans l’utérus. La présence de fibromes peut aussi compliquer le déroulement de la grossesse et constitue un facteur de risque au moment de l’accouchement. Le souhait - ou non - d’une grossesse future est particulièrement important dans le choix du parcours thérapeutique de la patiente. En effet, ce choix peut influencer le déroulement d’une grossesse et de l’accouchement. Ainsi, si la myomectomie est choisie pour les patientes souhaitant conserver leur fertilité, il est préférable d’attendre la cicatrisation de l’utérus (environ 6-12 mois) après l’intervention avant d’entamer une grossesse.
Délai de Cicatrisation et Césarienne
L'utérus étant laissé en place, les règles seront conservées ainsi que la possibilité de grossesse. Cependant, il est souhaitable de respecter un délai de cicatrisation entre l'intervention et une éventuelle grossesse. De même, la cicatrice réalisée sur l'utérus peut représenter une zone de fragilité et dans certains cas nécessiter la réalisation d'un accouchement par césarienne. En général après myomectomie par coelioscopie ou laparotomie avec suture du muscle utérin un délai d’un an avant mise en route d’une grossesse est conseillé.
Alternatives à la Myomectomie
Aucun traitement médical ne permet de faire disparaître définitivement les fibromes. Il existe un certain type de médicaments, les analogues de la LHRH qui sont capables de diminuer le volume des fibromes jusqu’à 50 % environ mais de façon transitoire. L’utilisation de ces médicaments de façon prolongée n’est pas conseillée dans cette indication.
Un autre type de traitement, l’embolisation des fibromes, peut être utilisé dans certaines indications très particulières. C’est une technique non chirurgicale de radiologie interventionnelle qui consiste à injecter des particules dans les vaisseaux nourriciers du fibrome pour le détruire. Le fibrome ne disparaîtra pas mais diminuera de volume progressivement. L’embolisation des fibromes peut être utilisé dans certaines cas très particuliers (non disponible au Belvédère). La littérature ne permet pas de recommander ou de proscrire l’embolisation artérielle du fibrome pour les patientes ayant un souhait de future grossesse.
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Enfin, il est aussi possible de détruire le fibrome à travers la paroi abdominale par d’autres techniques (les ultrasons par exemple), dont la plupart sont en cours d’évaluation.
Risques et Complications Potentielles
Comme toute intervention chirurgicale, la myomectomie présente certains risques et complications potentielles. Quelle que soit la voie d'abord, l'intervention comporte une incision de la paroi de l'utérus, l'ablation du (ou des) fibrome(s) et la fermeture de la paroi de l'utérus.
En cours d’opération, une hémorragie provenant de l’ouverture de la paroi de l’utérus peut se produire. Dans le cas exceptionnel d'une hémorragie pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire. Une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang est exceptionnellement nécessaire. Très exceptionnellement, cette hémorragie ne peut être traitée qu'en réalisant l'ablation de l'utérus.
Des lésions d’organes de voisinage de l’utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.
Dans les suites de l’intervention, les premières 48 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des traitements antalgiques puissants. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Sauf cas particulier, un traitement anticoagulant est prescrit pendant la période d’hospitalisation afin de réduire le risque de phlébite (formation d’un caillot dans une veine des jambes) ou d’une embolie pulmonaire. Ce traitement est poursuivi pendant une durée variable qui vous est précisée. Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peut survenir dans les jours suivant l’opération et nécessiter une réintervention.
Soins Post-Opératoires
En pratique : Les soins post-opératoires à domicile sont :
- Douche avec savon classique (pas de soins de cicatrice nécessaires)
- Injection d’anti-coagulants si l’intervention durant 30 jours
En cas de chirurgie lourde, la durée d’hospitalisation peut être allongée. A noter : nous sommes disponibles 24/24H sur nos téléphones portables personnels pour la période de convalescence post opératoire.
Hystérectomie : Une Alternative Radicale
Qu’est-ce qui différencie une hystérectomie totale d’une hystérectomie subtotale et sur quels critères repose le choix entre l’une ou l’autre de ces interventions ? L’hystérectomie totale correspond à l’ablation de la totalité de l’utérus : corps et col de l’utérus compris. L’hystérectomie subtotale correspond à l’ablation de la totalité de l’utérus, avec conservation du col. Ces deux actes chirurgicaux dépendent du volume utérin, de l’indication de l’hystérectomie et sont à discuter avec le chirurgien.
Deux autres types d’hystérectomies peuvent être pratiqués : l’hystérectomie non conservatrice, consistant en l’ablation de l’utérus et des organes annexes (ovaires et trompes) ; cette intervention se pratique en général après 50 ans, ou chez des femmes déjà ménopausées ; ou encore l’hystérectomie conservatrice interannexielle, intervention consistant en l’ablation de l’utérus avec conservation des annexes.
Hystérectomie chez les Jeunes Femmes
L'hystérectomie peut-elle être indiquée pour une femme jeune et sans enfant? Si oui, dans quel cas de figure ? L’hystérectomie est un traitement radical chez les patientes jeunes. S’il y a un désir de grossesse, il est extrêmement difficile de proposer cette alternative. L’hystérectomie est exceptionnellement proposée aux jeunes femmes quand les symptômes sont extrêmement importants, notamment si le volume utérin est très largement augmenté par un nombre de fibromes extrêmement élevé et que le risque chirurgical de myomectomies multiples (ablation des fibromes) dépasse les bénéfices de la chirurgie.
Conséquences de l'Hystérectomie
Quelles sont les conséquences de l’hystérectomie sur le bien-être et la santé des femmes ? Les sensations éprouvées pendant les rapports sexuels sont-elles les mêmes après une hystérectomie ? S’il y a une indication à l’hystérectomie, notamment dans le cadre de myomes symptomatiques provoquant douleurs, saignements ou anémie, l’hystérectomie sera bénéfique et sans conséquence clinique ; au contraire il y a aura une disparition des symptômes. Les études ne montrent pas de différence prouvée sur les rapports sexuels, mais il faut être préparée et décidée pour cette intervention afin de l’accepter du point de vue psychologique surtout.
Un traitement hormonal substitutif (THS) peut-il être nécessaire après une hystérectomie ? Un traitement hormonal substitutif (THS) peut-être nécessaire dans le cadre d’une hystérectomie totale non conservatrice (ablation du col de l’utérus et des ovaires), proposée généralement aux femmes de plus de 50 ans ou déjà ménopausées. Le THS n’est pas systématique. S’il existe des signes en rapport avec la ménopause : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, baisse de la libido, ostéoporose, le THS peut être prescrit en l’absence de contre-indications, après discussion avec votre médecin.
L’hystérectomie entraîne-t-elle la fin du fonctionnement hormonal ? Si non, comment se traduit le fonctionnement hormonal chez les femmes hystérectomisées ? Non, l’hystérectomie ne peut entraîner la fin du fonctionnement hormonal s’il n’y a pas d’annexectomie (ablation des ovaires et trompes). Dans le cas d’une hystérectomie sans annexectomie, les ovaires fonctionnent normalement, mais le processus entraînant l’apparition des règles est définitivement stoppé, du fait de l’ablation de l’utérus.
La péri-ménopause d’une femme hystérectomisée est-elle d’un point de vue hormonal, identique à celle d’une femme non hystérectomisée en péri-ménopause ? Oui, si les ovaires n’ont pas été retirés, évidemment il n’y a plus de menstruations après l’hystérectomie.
Saignements Post-Opératoires et Adhérences
À quoi sont dus les saignements post-opératoires intempestifs qui surviennent en dehors des règles ? Cela dépend de la voie d’abord chirurgicale. Si l’intervention a lieu par voie vaginale, les saignements sont dus à la résection elle-même du myome ; si elle a lieu par voie haute, cela peut être dû à l’ouverture de la cavité utérine ou à la canulation (tuteur que l’on introduit dans l’utérus afin de l’orienter).
À quoi correspondent les adhérences post-opératoires et à quoi sont-elles dues ? Les adhérences post-opératoires sont des accolements d’organes entre eux. C’est un processus physiologique, voire normal après toute chirurgie qui peut être plus ou moins élevé. La particularité de la chirurgie des fibromes est qu’elle peut provoquer des saignements ; qu’il existe des cicatrices sur l’utérus puisque l’on ouvre le muscle utérin et cela favorise les adhérences.
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