Introduction
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) est un service public essentiel en France, dédié à la santé et au bien-être des femmes enceintes, des enfants de moins de 6 ans, et de leurs familles. Son cadre légal est défini par le Code de la Santé Publique (CSP), notamment l'article L 149, qui encadre les actions des puéricultrices et infirmières de PMI. Cet article vise à explorer en profondeur les missions de la PMI telles qu'elles sont définies dans le Code de la Santé Publique, en mettant en lumière son rôle crucial dans la prévention, le dépistage, l'accompagnement et la promotion de la santé des familles.
Historique et Cadre Législatif de la PMI
L'histoire de la PMI est intimement liée à la construction du système de protection sociale en France. L’ordonnance du 2 novembre 1945, qui crée la PMI, s'inscrit dans un ensemble de textes fondateurs de la sécurité sociale et du service national d'hygiène scolaire et universitaire. Ces ordonnances, promulguées peu après la Seconde Guerre mondiale, témoignent d'une volonté politique forte de garantir des droits nouveaux à tous les citoyens en matière de santé et de protection sociale.
La décentralisation, amorcée en 1982 et poursuivie jusqu'en 1986, a profondément modifié le paysage institutionnel français. Les lois relatives à la répartition des compétences entre les communes, les départements, les régions et l'État ont posé un nouveau cadre législatif dans lequel la PMI a dû s'inscrire.
Un tournant majeur a été marqué par la loi n°89-899 du 18 décembre 1989. Cette loi relative à la promotion et la protection de la santé de la famille et de l'enfance a adapté la législation sanitaire et sociale aux transferts de compétences en matière d'aide sociale et de santé. Elle a permis d'impulser une dynamique nouvelle et a posé les bases pour promouvoir dans chaque département une véritable politique de protection et de promotion de la santé de la famille et de l'enfance.
Bien que chaque conseil général organise son service de PMI, il doit impérativement respecter le cadre légal du Code de la Santé Publique.
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Rôle et Missions de la Puéricultrice/Infirmière en PMI
La puéricultrice (ou l’infirmière) est un pilier essentiel de l’équipe pluridisciplinaire de PMI. Sa connaissance approfondie des besoins de l’enfant lui permet d’assurer une articulation entre les domaines médical, médico-social, social et éducatif. Sa spécificité en fait une collaboratrice précieuse pour les médecins de PMI, les assistants sociaux, l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE), ainsi que pour les partenaires extérieurs tels que les éducateurs d’Aide Educative en Milieu Ouvert (AEMO), les hôpitaux, les maternités, les écoles, les médecins, les associations caritatives et les Techniciens de l’Intervention Sociale et Familiale (TISF).
Dans les évaluations de situations familiales à risque, la puéricultrice apporte un regard spécifique, complémentaire de celui des autres membres de l’équipe. Grâce à sa connaissance des besoins de l’enfant malade, elle contribue à la collaboration avec les équipes hospitalières en apportant des informations précieuses sur la réalité environnementale de l’enfant et de sa famille. Elle peut également accompagner les familles en difficulté vers les lieux de soins spécialisés ou vers une prise en charge dans les structures d’accueil.
La puéricultrice intervient à différents niveaux :
- Actions en direction de tous les enfants, de la période pré-natale (en collaboration avec la sage-femme) jusqu'à l'âge de 6 ans, voire l'adolescence lorsqu'il s'agit d'une même famille.
- Missions spécifiques en direction de familles vulnérables et/ou étrangères.
Permanences de Puériculture
La puéricultrice ou l’infirmière assure des permanences dans le centre médico-social, offrant un espace de rencontre privilégié pour les familles en dehors des consultations médicales. Ces permanences sont l'occasion de :
- Effectuer des pesées et des mesures, et de suivre les courbes staturo-pondérales.
- Offrir un accompagnement à l’allaitement maternel ou artificiel.
- Donner des conseils sur les soins d’hygiène (nombril, bain, soins de siège, oreilles, nez…).
- Fournir des conseils sur le respect des rythmes et du confort de l’enfant (couchage, prévention de la Mort Subite du Nourrisson (MSN) et prévention de la plagiocéphalie, bruit, tabagisme, chaleur…).
- Conseiller sur les différentes acquisitions du bébé (éveil du tout petit, propreté,…).
- Donner des conseils sur le matériel de puériculture (mobilier, biberons, stérilisateur, linge, jouets et jeux…).
- Orienter si besoin vers une consultation médicale.
Consultations d’Enfants
La puéricultrice participe aux consultations d’enfants en collaboration et sous la responsabilité d’un médecin. L’organisation de ces consultations peut varier selon les départements, mais elles restent une mission importante de la PMI. Les consultations médicales sont ouvertes aux enfants de moins de 6 ans accompagnés d’au moins un de leurs parents. Elles sont gratuites, ouvertes à tous publics, et leur fréquence dépend de leur lieu d’implantation.
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Leur rôle est essentiellement de prévention, et non de curatif :
- Observance du calendrier vaccinal.
- Surveillance des apports en vitamines (prévention du rachitisme).
- Surveillance des courbes staturo-pondérales et du développement psychomoteur.
- Dépistage des troubles du comportement de l’enfant et des troubles dans l’interaction enfant/adulte.
- Actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans.
- Conseils aux familles pour la prise en charge de ces familles.
Le médecin peut conseiller une orientation vers des professionnels spécialisés (psychiatre, psychologue, Centre Médico Psychologique (CMP), otorhinolaryngologiste (ORL), ophtalmologue (OPH), Centre d’Action Médico-social Précoce (CAMSP)…). Selon les départements, la puéricultrice peut être assistée par une auxiliaire de puériculture pour assurer des activités liées à l'hygiène, à l'alimentation, à l'éveil, pour les mesures, et la tenue des dossiers.
Une collaboration avec une Educatrice de Jeunes Enfants (EJE) peut également être mise en place pour l’animation et la convivialité en salle d’attente, favorisant ainsi l’écoute et la parole. La puéricultrice assure un suivi post-consultations avec le médecin et/ou l’EJE.
Agrément et Suivi des Assistantes Maternelles et Familiales
Selon les départements, une équipe pluridisciplinaire (puéricultrice ou infirmière, assistante sociale, éducatrice, psychologue) réalise les enquêtes d’agréments des assistantes maternelles et familiales. La puéricultrice assure ensuite le suivi et/ou l’encadrement de ces professionnelles en effectuant des visites à domicile (sur rendez-vous ou de manière fortuite), ce qui permet un temps d’observation, d’échange et de conseils si besoin.
Bilans en Écoles Maternelles
Les puéricultrices effectuent des bilans pour les enfants de 3/4 ans (art L2112-2 CSP). La loi n°2007-293 du 5 mars 2007, qui réforme la protection de l’enfance, met un accent particulier sur les bilans en école maternelle. La puéricultrice réalise un bilan complet :
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- Poids, taille, Indice de Masse Corporelle.
- Recherche d’anomalies bucco-dentaires.
- Test auditif et visuel.
- Observation du développement psychomoteur et du comportement.
- Test de langage.
- Vérification de la conformité du calendrier vaccinal.
Dans certains départements, les enfants sont vus en présence d’un de leurs parents. Sinon, la professionnelle assure des transmissions aux parents (sous pli cacheté) et au médecin de PMI. Après le passage de la puéricultrice, selon les politiques départementales, le médecin rencontre les parents dont les enfants présentent un problème particulier (afin de les orienter vers un médecin spécialisé ou de faire le lien avec le généraliste) ou leur donne un rendez-vous systématique (surtout en Zone d’Education Prioritaire-ZEP- ou Réseau d’Education Prioritaire -REP-).
Prévention Sanitaire et Sociale
Certaines puéricultrices mettent en place des réunions sur des thèmes variés :
- Actions spécifiques pour l’enfance en danger (prévention des mauvais traitements, information sur la maltraitance, prévention « bébé » secoué).
- Allaitement.
- Prévention de l’obésité infantile.
- Vaccinations.
- Couchage et prévention de la mort subite du nourrisson.
- Alimentation.
- Prévention du rachitisme.
- Tabagisme.
- Toxicomanies.
- Jeux, etc.
Réunions avec les Mères Étrangères
De nombreuses puéricultrices organisent des réunions avec des familles de même ethnie afin d’instaurer une relation de confiance pour leur donner des conseils de soins et d’accompagnement à la parentalité en rapport avec leurs références culturelles. Elles recherchent la personne ressource qui pourra traduire ou réexpliquer les conseils en les adaptant à leur compréhension. Elles peuvent être amenées à organiser des ateliers notamment sur la confection de repas, mais aussi sur d’autres thèmes à la demande des mères. Elles peuvent également établir des supports de conseils avec des dessins pour les mères ne lisant pas le français, et écrit en différentes langues.
Visites à Domicile
La puéricultrice effectue des visites qui peuvent être dans le cadre de « signalement » ou « information préoccupante » au titre de l'enfance en danger :
- Numéro téléphonique 119.
- Signalements directs au CMS.
- Écoles.
- Lettres ou communications téléphoniques anonymes.
- Signalements de partenaires médico-sociaux (maternités, hôpitaux, médecins généralistes, Centre Communautaire d’Actions Sociales, modes d’accueil).
- Signalements directs au CMS par une personne.
- Éducation nationale (écoles, collèges, lycées).
Au titre de la prévention, elle réalise des visites pour le suivi des agréments assistants maternels et familiaux, pour le suivi post-hospitalisations ou en liaison avec les maternités. La visite à domicile est un des outils d’intervention de la PMI qui présente de nombreux intérêts :
- Elle permet une connaissance fine de chacun des membres de la famille et de la réalité de son environnement.
- L’enfant et ses parents se sentent en sécurité dans un environnement familier qu’ils peuvent contrôler.
- Les puéricultrices repèrent mieux les interactions entre les différents membres de la famille et les difficultés matérielles auxquelles celle-ci peut être confrontée (logement exigu, sans chauffage, insalubre, absence de mobilier, absence de nourriture…).
- Du fait des hospitalisations de plus en plus courtes à la maternité, l’intérêt des visites post-natales est très important.
Relation avec l’ASE
Le service social et le service PMI ont des relations de complémentarité et de partenariat. Chacun conservant une identité propre et les missions spécifiques des différents métiers en ayant un seul objectif : la protection de l'enfant.
Activités de Planification
Dans certains CMS, des sage-femmes assurent des consultations gynécologiques, suivi de grossesses, contraception. Elles assurent, dans le respect du secret professionnel, des liens avec les puéricultrices de secteur toujours dans un souci de protection de l'enfant. Des actions particulières par sage-femmes ou puéricultrices à destinations des adolescents pour la prévention et l’information sur les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) ou Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) sont également menées.
La puéricultrice travaille donc de plus en plus en réseaux, en particulier avec les hôpitaux, les maternités, les services de pédopsychiatrie et la santé scolaire.
Défis Actuels et Perspectives d'Avenir
Bien qu’essentielles et reconnues, les missions du service de PMI ne sont malheureusement plus assurées de façon homogène sur le territoire français. Des disparités importantes ont été mises en lumière, révélant une crise majeure de la PMI. Tous les départements sont confrontés à un déficit croissant de médecins. Les actions préventives assurées par les médecins de PMI ne sont pas assez visibles.
Pour assurer la pérennité de la PMI, il est impératif de :
- Développer les consultations infantiles de 0 à 6 ans.
- Renforcer les équipes pluridisciplinaires.
- Améliorer la coordination avec les autres acteurs de la santé et du social.
- Mettre en place des actions de prévention plus visibles et plus efficaces.
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