Introduction
La fécondation in vitro et transfert d'embryon (FIVETE) est une technique d'aide médicale à la procréation (AMP) utilisée pour aider les couples confrontés à des problèmes de stérilité. Cette méthode implique la fécondation d'ovules par des spermatozoïdes en laboratoire, suivie du transfert de l'embryon résultant dans l'utérus de la femme.
Qu'est-ce que la FIVETE ?
La FIVETE, ou fécondation in vitro et transfert d'embryon, est une technique d'aide à la conception qui consiste à prélever des gamètes mâles et femelles sur les deux parents, puis à les faire se rencontrer in vitro (FIV). La fécondation a donc lieu dans un laboratoire, et non dans l'organisme maternel. L'embryon obtenu est ensuite implanté dans l'utérus de la femme (transfert d'embryon).
La FIVETE est la technique d'aide à la conception la plus fréquente.
Causes de la stérilité
La stérilité, définie comme l'incapacité pour un couple de concevoir un enfant après au moins deux ans d'essais, peut avoir des causes multiples et parfois plurielles. Ces causes peuvent être d'origine féminine (30% des cas), masculine (30% des cas), ou liées à une combinaison de facteurs chez les deux partenaires (20% des cas). Dans 20% des cas, les causes restent inexpliquées.
Causes féminines
Les causes féminines de stérilité peuvent inclure :
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- Obstruction des trompes de Fallope : Les trompes peuvent être bloquées, empêchant les spermatozoïdes d'atteindre l'ovule ou l'embryon de se déplacer vers l'utérus. L'obstruction définitive des trompes est une cause fréquente.
- Anomalies de l'utérus ou des ovaires : Des malformations utérines ou des problèmes ovariens peuvent affecter la capacité de concevoir ou de mener une grossesse à terme.
Causes masculines
Les causes masculines de stérilité peuvent inclure :
- Anomalies des spermatozoïdes : Un nombre insuffisant de spermatozoïdes ou une mauvaise qualité (morphologie anormale ou immobilité) peuvent empêcher la fécondation.
Causes mixtes ou inexpliquées
Dans certains cas, les deux partenaires présentent des anomalies qui contribuent à la stérilité. Dans d'autres cas, aucune cause identifiable n'est trouvée malgré des examens approfondis.
Étapes de la FIVETE
La FIVETE se déroule en plusieurs étapes clés :
Prélèvement des gamètes : Les ovules sont prélevés chez la femme après une stimulation ovarienne, tandis que le sperme est recueilli chez l'homme. La femme suit un traitement hormonal afin de stimuler la maturation ovocytaire. La ponction consiste à aspirer du liquide folliculaire dans lequel se trouvent les ovocytes. Le nombre d'ovocytes recueillis par ponction est en moyenne de dix, mais il peut aller de zéro à une cinquantaine, contre un seul, voire deux, à chaque ovulation dans un cycle « naturel ». Du sperme frais est généralement employé, mais il peut arriver que soient utilisées des paillettes de sperme congelé, notamment lorsque l’homme a rencontré des problèmes lors de précédents recueils, que la qualité spermatique est très mauvaise ou encore qu’une biopsie testiculaire a dû être réalisée pour trouver des spermatozoïdes.
Fécondation in vitro (FIV) : Les ovules et les spermatozoïdes sont mis en contact dans un laboratoire, dans des conditions contrôlées de température (environ 37°C) et de milieu de culture. Dans le cadre d’une FIV classique, les gamètes sont mis en contact pendant vingt-quatre heures dans un milieu de culture, dans un incubateur à 37 °C. Une incubation de quarante-huit heures est nécessaire pour obtenir les premières divisions de l’œuf fécondé. Dans le cas d’une ICSI, un spermatozoïde est directement injecté dans l’ovocyte avant d’être mis en culture. Il arrive que rien ne résulte de cette étape. Le laboratoire garde, suivant sa politique, les gamètes et les embryons entre deux et six jours maximum. Aucun embryon ne dépasse le stade de l’implantation dans l’endomètre, soit sept jours. Au-delà de cette période, la loi interdit en effet de poursuivre son développement s’il n’est pas transféré dans un utérus ou dans un milieu qui reproduirait ces conditions.
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Culture embryonnaire : Les embryons résultant de la fécondation sont cultivés in vitro pendant plusieurs jours pour permettre leur développement. Le processus technique de FIV en lui-même commence lors de la ponction ovocytaire et se termine lors du transfert embryonnaire, c’est-à-dire quand les embryons cultivés au laboratoire sont transférés dans l’utérus.
Sélection embryonnaire : Les embryons sont évalués en fonction de leur qualité morphologique pour sélectionner ceux qui ont le plus de chances de s'implanter. L’accès technique aux embryons a entraîné la nécessité d’introduire des normes et des critères de sélection (Mastenbroek et al. 2011) pour augmenter les chances de grossesse et les taux de naissance vivante. La sélection « naturelle » des embryons qui s’opérait dans le corps de la femme se retrouve entre les mains des professionnels qui ont, durant toute la période de culture au laboratoire, la responsabilité et le devoir de les sélectionner selon trois finalités : le transfert, la congélation ou la destruction. Il s’agit de choisir les embryons ayant le plus de chance de se développer et de produire une grossesse, ainsi que d’» écarter » du processus - et donc de détruire - ceux qui sont au contraire jugés d’une qualité insuffisante pour assurer leur développement et résister à la cryoconservation. Cette marge d’action est strictement définie par la loi, mais aussi par l’éthique professionnelle, par les recommandations de bonnes pratiques et par la communauté scientifique qui établit entre autres les critères retenus par les systèmes de classifications embryonnaires pour distinguer ces embryons. L’ensemble de ces éléments définit les contours d’action des professionnels. Ainsi, il ne leur est possible ni de mener des recherches sur l’embryon qui n’auraient pas été autorisées au préalable par l’Agence de la biomédecine (ABM), ni de cultiver in vitro les embryons au-delà de sept jours, ni enfin de jeter ceux qui auraient été classés comme étant de bonne qualité. Leur pratique est également bornée par des seuils spatio-temporels, leur temps d’action étant limité aux deux à sept jours que dure la culture des embryons au laboratoire
Les classifications embryonnaires majoritairement utilisées dans les laboratoires (Holte et al. 2007), et dans les deux centres que j’ai étudiés, sont des systèmes d’évaluation standardisés qui reposent uniquement sur des critères visuels (nombre et régularités des cellules, forme, degré de fragmentation4) permettant d’établir un « score embryonnaire ». Selon le système de classification appliqué ainsi que le stade auquel se trouve l’embryon, ce score embryonnaire peut prendre la forme d’une suite de chiffres, ou d’une suite de chiffres et de lettres, correspondant à la description des différentes caractéristiques de l’embryon. Par exemple, suivant la classification de la Fédération des biologistes des laboratoires d’étude de la fécondation et de la conservation de l’œuf (BLEFCO), un embryon de très bonne qualité sera classé 411. Le premier chiffre correspond au nombre de blastomères, le deuxième à leur taille (1 si la taille est appropriée, 2 si elle est inappropriée) et le troisième au pourcentage de fragments. Cette méthode de sélection est considérée comme étant hautement « subjective5 » dans la littérature scientifique (Arce et al. 2006), un point de vue partagé par les professionnels interrogés qui admettent qu’elle est soumise à une variabilité intraobservateur (quand l’évaluation faite par le même biologiste change dans le temps) et interobservateur (quand il y a des variations entre plusieurs biologistes). L’exercice est rendu d’autant plus délicat que l’observation doit s’effectuer rapidement afin de réduire au maximum le temps que passe l’embryon dans un milieu peu favorable à son développement (lumière, température). Tous les jours jusqu’au transfert, les techniciens et les biologistes sortent des incubateurs les boîtes de culture contenant les embryons, les observent au microscope et inscrivent leur score sur une feuille de suivi, avant de les replacer rapidement dans l’incubateur. Selon le nombre d’embryons présents dans la boîte de culture, la procédure dure au maximum cinq minutes6. Requérant de traduire des images en catégories formalisées, cette pratique repose entièrement sur le savoir des biologistes et techniciens ainsi que sur leur vision professionnelle (Goodwin 1994 ; Perrotta & Giraud [s. d.]). C’est particulièrement le cas quand il s’agit de classer des embryons considérés comme étant de qualité moyenne, entre l’embryon de très bonne qualité et l’embryon non évolutif, ainsi que l’explique un des biologistes du centre Beta :
Cette classification est rendue d’autant plus compliquée par la « plasticité » de l’embryon. Pour reprendre les termes d’un biologiste du centre Beta, « il y a une plasticité qui fait que les embryons passent parfois par des stades qu’on a du mal à évaluer et puis ils redeviennent réguliers ». Pour cette raison, les biologistes et les techniciens sont obligés de considérer dans leur choix final l’ensemble du développement embryonnaire, depuis l’ovocyte : « Ce n’est pas juste une observation à un instant t, il faut reconstituer l’histoire de l’embryon » (biologiste, centre Alpha). Si la cinétique est prise en compte, deux embryons qui semblent similaires à un instant t peuvent ainsi avoir un score embryonnaire différent, car ils ne se seront pas développés de manière similaire. La difficulté tient d’autre part au caractère relatif des classifications embryonnaires que les professionnels doivent appliquer, en ce qu’elles dépendent de la cohorte embryonnaire, autrement dit des embryons présents, ce qui suppose une contextualisation. Un embryon qui sera classé comme « pas très beau » et qui n’aurait pas été transféré s’il avait fait partie d’une cohorte d’embryons présentant un score embryonnaire élevé pourra l’être dans une cohorte comprenant des embryons présentant un score plus faible. Tendus vers l’objectif d’obtenir une grossesse, les professionnels préfèrent réaliser le transfert d’un embryon dont la qualité n’est pas optimale lorsqu’ils n’ont pas d’autres choix plutôt que de perdre une chance. Par ailleurs, eux-mêmes ainsi que la littérature médicale rapportent de nombreux cas où des « embryons moches produisent des bébés en bonne santé » (Nel-Themaat & Nagy 2011 : 258-259, ma traduction)
Transfert d'embryon : L'embryon sélectionné est transféré dans l'utérus de la femme à l'aide d'un cathéter. La patiente est allongée et le médecin introduit délicatement un cathéter avec un minimum de milieu de culture dans l'utérus de celle-ci.
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Soutien de la phase lutéale : Des médicaments peuvent être prescrits pour soutenir la phase lutéale et augmenter les chances d'implantation de l'embryon.
ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes)
Dans certains cas, notamment en cas de problèmes de sperme, une technique appelée ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) peut être utilisée. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans le cytoplasme de l'ovule à l'aide d'une micropipette. Le biologiste aspire un spermatozoïde préalablement recueilli dans une micropipette, perce la membrane de l'ovule, dépose le spermatozoïde dans le cytoplasme et retire délicatement la micropipette. La fécondation se réalise. La FIVETE peut donc être doublée d'une ICSI.
Alternatives à la FIVETE
Dans certains cas, l'insémination artificielle peut être une alternative à la FIVETE.
Le statut de l’embryon in vitro
Le statut de l’embryon in vitro est entièrement sous-tendu par la notion de « projet parental », qui joue le rôle de clef de voûte dans la législation française. Dès l’origine, la conception de l’embryon doit impérativement s’inscrire dans le cadre d’un tel projet (art. L2141-3, CSP), formulé nécessairement au moment de mon enquête par un couple hétérosexuel, vivant, en âge de procréer et dont l’infertilité a été médicalement diagnostiquée (art. L2141-2, CSP). La dissolution de ce couple - en raison du décès de l’un de ses membres, du dépôt d’une requête en divorce ou en séparation de corps, ou encore pour cause de cessation de la communauté de vie ou de révocation du consentement de l’homme ou de la femme (art. L2141-2, CSP) - fait alors obligatoirement obstacle au transfert des embryons in utero ainsi qu’au maintien de leur conservation. Le traitement et la qualification des embryons in vitro dépendent donc essentiellement de ce projet parental commun, qui détermine aussi bien le devenir de l’embryon comme futur enfant à naître, comme matériau possible pour la recherche ou encore comme « rebut » d’un processus biotechnique.
Les acteurs responsables de la détermination du statut de l’embryon in vitro vont toutefois varier selon son « état ». Avant que les embryons ne soient congelés ou transférés, à l’état in vitro frais, cette responsabilité revient pour une large part aux professionnels chargés de leur culture, biologistes et techniciens de laboratoire. La congélation embryonnaire opère un changement statutaire, transférant la responsabilité du devenir des embryons des professionnels aux couples.
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