Le diabète gestationnel (DG), qui affecte jusqu'à 16 % des grossesses en France, est en constante augmentation. Cette condition, caractérisée par une hyperglycémie détectée pour la première fois pendant la grossesse, nécessite une prise en charge rigoureuse pour assurer la santé de la mère et de l'enfant. Si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à maintenir un contrôle glycémique adéquat, un traitement pharmacologique devient nécessaire. L'insuline a longtemps été le traitement de référence, mais la metformine, un antidiabétique oral, est de plus en plus utilisée à l'international en raison de sa facilité d'administration et de son coût réduit. Cependant, son utilisation en France reste limitée en raison de son passage transplacentaire et du manque de données sur ses effets à long terme.
Traitements du diabète gestationnel : Insuline versus antidiabétiques oraux
Traditionnellement, l'insuline est privilégiée dans le traitement du diabète gestationnel. L'un de ses principaux avantages est son haut poids moléculaire, qui empêche son passage à travers la barrière placentaire, minimisant ainsi les risques potentiels pour le fœtus et le nouveau-né. Cependant, le traitement par insuline est contraignant, nécessitant souvent plusieurs injections par jour et une adaptation des doses par un spécialiste endocrino-diabétologue, voire une courte hospitalisation.
Face à ces contraintes, les antidiabétiques oraux (ADO) tels que la metformine (Glucophage®) et le glibenclamide (Daonil®) sont apparus comme des alternatives intéressantes. Leur principal avantage réside dans leur administration orale, qui les rend moins coûteux et mieux acceptés par les patientes. Toutefois, il est crucial de souligner que ces médicaments ne dispensent pas les patientes de mesures diététiques et d'une surveillance glycémique pluriquotidienne.
La metformine : Mécanisme d'action et utilisation
La metformine est un biguanide qui possède des effets antihyperglycémiants sur l'hyperglycémie basale et postprandiale. Elle agit en modifiant le « turnover » intestinal du glucose, en augmentant la captation du glucose provenant de la circulation et en diminuant son absorption provenant des aliments. D'autres mécanismes attribués à l'intestin incluent une augmentation de la libération de glucagon-like peptide 1 (GLP-1) et une baisse de la résorption d'acide biliaire.
Après administration orale, la concentration maximale plasmatique (Cmax) de la metformine est atteinte en environ 2,5 heures (Tmax). Sa biodisponibilité absolue est d'environ 50 à 60 % chez le sujet sain. L'absorption de la metformine est saturable et incomplète, et l'alimentation peut légèrement diminuer et ralentir son absorption. La liaison aux protéines plasmatiques est négligeable, et la metformine diffuse dans les érythrocytes. Elle est excrétée dans l'urine sous forme inchangée, avec une clairance rénale supérieure à 400 ml/min, indiquant une élimination par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire.
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Efficacité de la metformine dans le diabète gestationnel
Une revue narrative incluant des méta-analyses et revues systématiques publiées entre 2010 et 2024 a évalué l'innocuité et l'efficacité de la metformine comme alternative à l'insuline pour le traitement du diabète gestationnel. Les résultats de 37 études ont montré que la metformine est efficace pour réduire la glycémie postprandiale et l'HbA1c. Elle réduit également les risques d'hypertension gravidique, de prééclampsie, de prise de poids et d'hypoglycémie maternelle.
Chez le nouveau-né, la metformine diminue les risques d'hypoglycémie, de macrosomie et d'admission en soins intensifs. Cependant, elle est associée à une réduction de l'âge gestationnel et à un risque accru de prématurité. À long terme, les enfants exposés in utero présentent un poids légèrement supérieur, sans altération du développement neurocognitif ou métabolique.
Innocuité de la metformine : Risques et précautions
Bien que la metformine soit généralement considérée comme sûre, certaines précautions doivent être prises en compte. La metformine traverse le placenta, exposant le fœtus à des concentrations proches de celles de la circulation maternelle. Bien que cela ne présume pas de son impact, des études récentes ont mis en évidence une augmentation de la masse grasse sous-cutanée chez les enfants de deux ans exposés à la metformine, ainsi que des enfants plus grands et plus gros à l'âge de 12 et 18 mois. Il n'existe aucune donnée à long terme sur les enfants exposés à d'autres molécules in utero.
L'acidose lactique, une complication métabolique très rare mais grave, peut survenir lors d'une dégradation aiguë de la fonction rénale, d'une maladie cardio-respiratoire ou d'une septicémie. Les médicaments pouvant fortement altérer la fonction rénale, tels que les antihypertenseurs, les diurétiques et les AINS, doivent être instaurés avec prudence chez les patients traités par metformine. Il est essentiel d'informer les patients et leurs soignants du risque d'acidose lactique et de leur conseiller d'arrêter la prise de metformine et de consulter immédiatement un médecin en cas de symptômes évocateurs.
La metformine peut également réduire les taux sériques de vitamine B12, augmentant le risque de carence, surtout chez les patients présentant des facteurs de risque. Une surveillance régulière peut être nécessaire chez ces patients.
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Glibenclamide : Une alternative controversée
Le glibenclamide, un sulfamide hypoglycémiant, a également été utilisé dans le traitement du diabète gestationnel. Des études ont montré que son efficacité sur le contrôle du diabète est similaire à celle de l'insuline. Cependant, contrairement à l'insuline, le glibenclamide traverse le placenta, exposant le fœtus.
Des études récentes ont mis en évidence des préoccupations concernant l'utilisation du glibenclamide, notamment en raison de son passage placentaire et de ses effets potentiels sur le fœtus. Par conséquent, la metformine est souvent préférée au glibenclamide en raison de son profil de sécurité perçu comme plus favorable.
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