L’infertilité est un problème de santé publique croissant, touchant un nombre significatif de couples. En France, environ 3,3 millions de personnes sont concernées, soit 1 couple sur 4, un chiffre en augmentation constante depuis 20 ans dans les pays industrialisés. La difficulté à concevoir un enfant est un sujet délicat, profondément personnel et ayant des répercussions sociétales importantes. Cet article vise à explorer les définitions, les causes et les solutions en matière d'infertilité, en abordant les perspectives gynécologiques, andrologiques et celles de la procréation médicalement assistée (PMA).
Définition de l'Infertilité
L’infertilité est définie pour un couple hétérosexuel comme l'absence de grossesse après 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. Dans environ trois quarts des cas, l'infertilité est d'origine féminine, masculine, ou les deux. Il est important de noter que l'infertilité masculine n'a aucun lien avec l'impuissance sexuelle.
On distingue l’infertilité primaire, lorsqu’un couple ne parvient pas à obtenir une grossesse après 12 mois de rapports sexuels non protégés, et l’infertilité secondaire, qui survient chez des couples ayant déjà eu un ou plusieurs enfants.
L’infertilité est dite idiopathique ou inexpliquée lorsque les examens de première intention ne révèlent aucune cause évidente à l’absence de grossesse après 12 mois de rapports sexuels non protégés. 20 à 30 % des couples sont concernés par une infertilité inexpliquée.
Facteurs Influant sur la Fertilité
L'Âge
Le recul de l’âge de la maternité est un facteur majeur d’infertilité. En France, l'âge moyen du premier bébé était de 31 ans en 2022, contre 29 ans en 2019. La fertilité féminine diminue naturellement à partir de 30 ans, et la fertilité masculine à partir de 40 ans, augmentant ainsi le risque d’infertilité. Les chances de grossesse sont estimées à 25 % par cycle entre 25 et 30 ans, mais seulement à 12 % à 35 ans et 6 % au-delà de 40 ans.
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Chaque femme dispose d’une réserve d’ovocytes personnelle, déterminée à la naissance. Ce stock diminue notablement à partir de 38 ans avant d’être épuisé à la ménopause, autour de 50-55 ans. Chez l’homme, les effets de l’âge sur la fertilité existent également et sont de mieux en mieux connus.
Une étude de Léridon a démontré que sur 100 femmes désirant un enfant à 30 ans, 94 y parviendront et seules six resteront sans enfant. Sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 35 ans, 86 l’obtiendront et 14 resteront sans enfant. Par contre, en cas de début de recherche à partir de 40 ans, 36 femmes sur 100 resteront sans enfant.
L'Environnement (Exposome)
L’environnement, ou "exposome," inclut les expositions environnementales (non génétiques) auxquelles chaque individu est soumis au cours de sa vie. Cela comprend les pollutions de tous ordres (air, métaux lourds, solvants, polluants organiques persistants, pesticides), les perturbateurs endocriniens, et le mode de vie (mauvaise alimentation, surpoids, maigreur excessive, tabac, drogues). Tous ces éléments extérieurs jouent un rôle néfaste important sur l’infertilité masculine et féminine.
Déséquilibres Hormonaux
Certains déséquilibres hormonaux, dus à un mauvais fonctionnement de l’hypothalamus et de l’hypophyse, peuvent expliquer certains cas d’infertilité masculine et féminine. Les troubles de la testostérone se traduisent par un déficit de production de spermatozoïdes chez l’homme, et l’excès de prolactine par une absence d’ovulation chez la femme. Ces troubles peuvent être liés à une maladie (tumorale ou génétique) ou à une anomalie fonctionnelle.
Cancers et Traitements Anti-Cancéreux
L’infertilité féminine et masculine peut être causée par certains cancers et traitements anti-cancéreux, comme la chimiothérapie.
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Causes de l'Infertilité Masculine
L’infertilité masculine est majoritairement liée à une altération de la production des spermatozoïdes, la spermatogenèse. Les spermatozoïdes peuvent être trop peu nombreux, de mauvaise qualité, ou totalement absents du sperme (azoospermie). Les causes peuvent être génétiques, consécutives à une maladie, ou à un accident avec traumatisme des testicules.
Dans certains cas, les spermatozoïdes ne peuvent être acheminés normalement dans les voies génitales à cause d’une obstruction : absence de canaux déférents d’origine génétique, canaux endommagés par une infection ou une intervention chirurgicale, traumatisme.
Il faut aussi explorer les autres perturbations potentielles de la fonction sexuelle, comme les troubles de l’érection et de l’éjaculation.
Facteurs de Risque et Habitudes de Vie
La consommation tabagique, la consommation de cannabis et la consommation de boissons alcoolisées peuvent avoir un impact négatif sur la qualité du sperme. De plus, tout traitement médicamenteux pouvant avoir un impact direct ou indirect sur la spermatogenèse doit être pris en considération.
Causes de l'Infertilité Féminine
Les causes d’infertilité féminine sont nombreuses et étudiées depuis plus longtemps que celles de l’infertilité masculine. On distingue les troubles du cycle et les causes mécaniques d’infertilité féminine.
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Troubles du Cycle
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la première cause d’infertilité féminine, touchant 5 à 10 % des femmes en France. Un taux de testostérone élevé perturbe le cycle, empêche le développement des follicules et l’ovulation. Les troubles endocriniens induisent un déséquilibre hormonal, perturbent le cycle et l’ovulation.
L’insuffisance ovarienne prématurée ou baisse de la réserve ovarienne est la première cause d’infertilité féminine après 35 ans et touche de nombreuses femmes : 1 sur 10 000 de moins de 20 ans, 1 sur 1000 de moins de 30 ans et 2 sur 100 de moins de 40 ans.
Causes Mécaniques
Les pathologies tubaires se traduisent par une obstruction des trompes qui relient les ovaires à l’utérus. L’endométriose touche près de 10% des femmes. Cette maladie chronique se caractérise par un développement de tissu semblable à la muqueuse utérine en dehors de l’utérus, notamment sur les ovaires et le péritoine. Des anomalies utérines peuvent être responsables d’une infertilité, comme l’absence d’utérus, des malformations, des polypes de l’endomètre. Des anomalies de la glaire cervicale peuvent également être en cause.
Diagnostic de l'Infertilité
Première Consultation
L’interlocuteur privilégié reste le médecin traitant, le gynécologue ou la sage-femme. Un entretien approfondi avec le couple vise à identifier d’éventuelles causes simples et explicables d’infertilité. Le médecin pourra ensuite proposer une première série d’explorations pour l’homme et la femme : courbes de température, test d’ovulation. Selon la situation, il pourra prescrire des traitements pour stimuler l’ovulation de la femme ou adresser rapidement à un centre pluridisciplinaire d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP).
L’entretien doit permettre de retrouver et de noter les contraceptions utilisées, la date à laquelle elles ont été arrêtées, le moment où l’on a éventuellement commencé à essayer de cibler l’ovulation pour avoir des rapports, et pour l’un et l’autre essayer de se souvenir de maladies éventuelles et d’éventuels compte rendus opératoires si des opérations ont été subies. Le médecin s’enquerra aussi des professions, du mode de vie et de l’exposition éventuelle à des produits toxiques. L’idéal est que l’homme soit présent et réponde lui-même aux questions.
Examens chez la Femme
L’analyse de la durée et de la régularité des cycles menstruels de la femme permet d’évaluer la qualité de l’ovulation. La prise de sang permet de mesurer les taux hormonaux, et le médecin indiquera le jour du cycle où elle doit être réalisée. L’échographie pelvienne, pratiquée habituellement par voie vaginale, vessie vide, est un examen indolore et sans risque particulier.
L’analyse des trompes est essentielle pour choisir la technique d’AMP la plus adaptée (insémination ou fécondation in vitro), car les trompes sont le lieu de la fécondation naturelle. L’hystérographie est systématiquement pratiquée, sauf en cas d’infertilité masculine sévère relevant de la FIV avec micro-injection (ICSI), technique dans laquelle l’état des trompes n’a pas d’importance. L’hystéroscopie a pris progressivement sa place dans le bilan d’une infertilité. Elle consiste à introduire dans le col de l’utérus un très fin instrument optique et à examiner directement la forme de la cavité utérine et la muqueuse utérine.
L’examen de dernier recours est la cœlioscopie. Réalisée le plus souvent sous anesthésie générale, elle consiste à introduire par l’ombilic un long tube qui contient un optique permettant de voir à l’intérieur de la cavité abdominale. Elle permet de voir l’utérus, les ovaires et les trompes et permet aussi de tester la perméabilité des trompes.
Examens chez l'Homme
Le spermogramme est généralement prescrit dès le début du bilan. Le recueil de sperme est réalisé par masturbation au laboratoire, après deux à cinq jours d’abstinence. Il doit être réalisé à distance d’épisodes de fièvre ou de prises de médicaments pouvant interférer avec la fabrication de spermatozoïdes. Si des anomalies sont détectées sur un premier spermogramme, un deuxième est demandé deux à trois mois après le premier test pour confirmer ou non les anomalies observées.
La spermoculture permet de rechercher une éventuelle infection du sperme. Un test de migration et de survie des spermatozoïdes complète systématiquement le spermogramme avant le déclenchement de l’assistance médicale à la procréation.
L’évaluation initiale minimale d’un homme consultant pour infertilité doit comprendre un interrogatoire systématisé, un examen physique qui doit être réalisé par un urologue ou un autre spécialiste de la reproduction masculine, et au moins 2 spermogrammes (dès lors qu’il existe une(des) anomalie(s) sur le premier examen).
L’échographie scrotale doit être recommandée chez tout homme infertile en raison des informations diagnostiques, pronostiques et d’orientation étiologique qu’elle apporte.
Bilan Hormonal chez l'Homme
Des niveaux élevés de FSH sont indicatifs d’un hypogonadisme primaire. Une FSH et une LH faibles ou inadéquatement normales associées à un faible niveau de testostérone totale sont évocateurs d’un hypogonadisme secondaire. Les hommes dont la qualité du sperme est altérée ont un risque accru d’hypogonadisme. En cas de testostérone confirmée abaissée, le bilan étiologique de l’hypogonadisme doit être réalisé avec dosage de la LH et de la prolactine. L’inhibine peut être prescrite en complément de la FSH pour l’exploration de la spermatogenèse.
Prise en Charge et Traitements
Le bilan de fertilité est essentiel et sera analysé par une équipe pluridisciplinaire. Concernant les couples hétérosexuels, il peut arriver que le bilan ne révèle aucune cause évidente d’infertilité compte tenu des connaissances actuelles. On parle d’infertilité inexpliquée. Dans cette proposition, le médecin intègre des éléments relatifs à l’âge et la durée de l’infertilité. Il peut arriver qu’il n’y ait pas de proposition thérapeutique évidente, ou qu’elle ne convienne pas. Dans ce cas, le médecin examine les solutions alternatives.
La prise en charge doit être adaptée au type d’infertilité. Chez la femme, il s’agit soit de problème d’ovulation (stérilité hormonale) soit de problème mécanique tubaire ou utérin.
Stimulation de l'Ovulation
Il faut rappeler que l’ovaire travaille sous le contrôle de deux petites glandes situées dans le cerveau qui lui envoient deux signaux (hormones) : la FSH qui stimule la croissance du follicule et la LH qui provoque la rupture du follicule, c’est-à-dire l’ovulation.
Les médicaments utilisés pour corriger une ovulation défaillante, encore appelés inducteurs de l’ovulation, agissent soit au niveau du cerveau, plus précisément de l’hypothalamus et de l’hypophyse (c’est le citrate de clomifène), ou directement sur l’ovaire, ce sont les gonadotrophines (FSH et LH). Le citrate de clomifène, commercialisé sous le nom de Clomid ou de Pergotime est en général le premier traitement à utiliser sauf dans les anovulations profondes.
Les gonadotrophines, commercialisées sous le nom de Gonal F, Puregon, Menopur ou Fostimon, remplacent les hormones hypothalamo-hypophysaires défaillantes. Elles sont soit d’origine humaines purifiées (extraites des urines de femmes ménopausées) ou créées par génie génétique. Ces traitements, encore appelés inducteurs de l’ovulation, ont pour but de restaurer une ovulation normale. Ils doivent être surveillés par des dosages hormonaux et des échographies. Ils sont utilisés si la femme n’ovule pas pour obtenir un follicule.
Chirurgie Tubaire
Lorsque les trompes sont obstruées, la rencontre ovocyte/spermatozoïde qui a normalement lieu dans la trompe ne peut plus se produire. L’hystérographie et la cœlioscopie permettent le diagnostic d’infertilité tubaire en montrant l’obturation de la trompe et le niveau de l’obstacle, soit au départ de l’utérus (la corne utérine) soit sur le trajet de la trompe soit à son extrémité. Il n’existe aucun moyen médicamenteux de « déboucher » les trompes ; seule la chirurgie ou plastie tubaire peut être efficace. Elle consiste soit à ouvrir l’extrémité de la trompe et à enlever les adhérences (voiles qui enveloppent les ovaires et l’extrémité de la trompe) soit à enlever la zone malade et à rapprocher les deux bouts sains.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
Le principe de l’insémination intra-utérine est le suivant : l'homme donne son sperme dans un laboratoire autorisé à préparer le sperme (liste sur le site de l’Agence de biomédecine) ; ce sperme préparé sera ensuite déposé dans la cavité utérine de la femme par le gynécologue au moment de l’ovulation, le plus souvent dans un cycle préparé par des inducteurs de l’ovulation.
On peut en effet améliorer la rencontre ovocyte/spermatozoïdes en administrant des inducteurs de l’ovulation à la femme (pour recruter 2 à 3 follicules et non un seul comme en cycle spontané), puis en déclenchant son ovulation (lorsque les follicules sont jugés matures par les dosages hormonaux et l’échographie) par une injection d’hormones qui mime l’effet de la LH et provoque l’ovulation 37 à 40 heures après son administration. L’insémination intra-utérine est alors pratiquée juste avant l’horaire prévu de l’ovulation, ce qui permet aux spermatozoïdes d’être présents dans la trompe, prêts à rencontrer l’ovocyte lorsqu’il est émis par le follicule au moment de l’ovulation.
Fécondation In Vitro (FIV) et Micro-Injection (ICSI)
La fécondation in vitro s’adresse, dans la législation française, à un couple formé d’un homme et d’une femme, vivants, mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune depuis au moins 2 ans.
Une tentative se déroule en 4 étapes : obtenir des ovocytes matures, préparer le sperme, mettre ces 2 gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en contact et enfin déposer le ou les embryons obtenus dans la cavité utérine.
La première étape est la plus compliquée. Il faut stimuler l’ovulation grâce aux médicaments inducteurs de l’ovulation pour obtenir une dizaine de follicules, surveiller la croissance de ces follicules par des dosages hormonaux et des échographies puis déclencher l’ovulation par une injection d’hormones. Ce traitement impose une vingtaine de jours d’injections sous-cutanées, 3 ou 4 prises de sang pour dosage hormonal et échographies.
Avant de pouvoir débuter un parcours de PMA, des examens médicaux doivent être réalisés chez l’homme et la femme. Dans un premier temps, il faut que la puberté ait eu lieu et que les hormones soient bien sécrétées au niveau cérébral et ovarien. Afin d’explorer la réserve ovarienne, une échographie pelvienne avec comptage des follicules antraux est aussi nécessaire en première partie du cycle. Cet examen indique si la réserve ovarienne est normale, modérée ou basse. Enfin, il faut s’assurer que les trompes soient perméables.
Organisation des Centres d'AMP
Fonctionnement et Organisation
Les actes cliniques ou biologiques d'AMP sont effectués sous la responsabilité d'un ou plusieurs praticiens nommément agréés pour une ou plusieurs des activités cliniques ou biologiques. L'ensemble des cliniciens et biologistes participant à l'activité d'AMP constituent une équipe pluridisciplinaire, équipe à laquelle doivent s'adjoindre, en tant que de besoin, un psychiatre ou un psychologue, un généticien et un andrologue. Aucun patient ne peut être pris en charge en vue d'AMP dans les établissements autorisés sans cette évaluation préalable par l'équipe pluridisciplinaire.
Conditions Techniques de Fonctionnement
Toute structure clinique autorisée à pratiquer les activités cliniques d'AMP doit comprendre au minimum une pièce pour les entretiens avec les couples, un bloc opératoire, une salle de ponction située à proximité du bloc opératoire, une pièce destinée au transfert des embryons, une salle de réveil et des lits d'hospitalisation.
Tout laboratoire autorisé à pratiquer les activités biologiques d'AMP doit comprendre au minimum une pièce exclusivement affectée au recueil de sperme, une pièce exclusivement affectée au traitement des gamètes en vue d'AMP, et une pièce exclusivement affectée à l'activité de conservation de gamètes et d'embryons.
Documents et Confidentialité
L'équipe clinique et l'équipe biologique doivent être chacune en possession des pièces exigées avant le recours à l'AMP. Ces dossiers doivent être conservés pendant une durée minimale de trente ans. Le dossier comprend les pièces exigées avant le recours à l'AMP, les éléments cliniques et biologiques communs à toute AMP, les éléments cliniques et biologiques spécifiques de chaque AMP, et le double d'un compte rendu de la tentative remis aux patients.
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