Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), incluant la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique (RCH), concernent un nombre important de femmes en âge de procréer. En France, ces maladies touchent environ 200 000 nouvelles personnes chaque année. La prise en charge de la grossesse chez les femmes atteintes de MICI nécessite un suivi multidisciplinaire rigoureux pour minimiser les risques potentiels. Cet article explore les risques associés à la maladie de Crohn et à la césarienne pendant la grossesse, ainsi que les mesures de prise en charge recommandées.
Impact des MICI sur la fertilité et la grossesse
Fertilité et MICI
La fertilité des femmes atteintes de MICI n'est généralement pas affectée, sauf pendant les périodes de poussées actives de la maladie. En période de rémission, la fécondité est similaire à celle des femmes non atteintes. Il est donc conseillé d'éviter la conception pendant une phase active de la MICI. Chez les hommes, une poussée active de la MICI peut entraîner une diminution du nombre de spermatozoïdes, qui revient à la normale en période de rémission.
Certains médicaments, comme la sulfasalazine, peuvent interférer avec la fertilité masculine en diminuant la motilité et le nombre de spermatozoïdes. Cet effet est réversible après l'arrêt du traitement. Le méthotrexate (MTX) peut également causer une oligospermie réversible après l'arrêt du traitement, qui doit avoir lieu au moins quatre mois avant la conception.
Risques accrus pendant la grossesse
Plusieurs études suggèrent que la présence d'une MICI, indépendamment de son niveau d'activité, augmente le risque de complications pendant la grossesse. Les patientes atteintes de MICI présentent un risque accru de prématurité (naissance avant 37 semaines d'aménorrhée), de faible poids à la naissance (moins de 2 500 g) et de retard de croissance intra-utérin. Le risque de pertes fœtales (fausses couches spontanées ou thérapeutiques) est également augmenté. Cependant, il n'a pas été observé de sur-risque de malformations congénitales chez ces patientes.
Une étude a révélé que les femmes enceintes atteintes de MICI ont un risque plus élevé de césarienne, de diabète gestationnel et de rupture prématurée des membranes. Une chirurgie de résection antérieure et une atteinte iléale peuvent également augmenter les risques de complications durant la grossesse.
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Activité de la maladie pendant la grossesse
Quand la conception a lieu en période de quiescence de la MICI, le risque de poussée pendant la grossesse est similaire à celui des patientes MICI non enceintes. En revanche, si la grossesse survient pendant une phase active de la maladie, environ deux tiers des patientes maintiennent une maladie active pendant la grossesse, et parmi celles-ci, deux tiers présentent une aggravation de la poussée.
Prise en charge multidisciplinaire et suivi nutritionnel
Importance du suivi multidisciplinaire
La prise en charge des femmes atteintes de MICI doit être coordonnée par plusieurs professionnels de santé, incluant un gastro-entérologue, un gynécologue-obstétricien, une sage-femme, un nutritionniste et un psychologue, du désir de grossesse au post-partum. Un encadrement rapproché est essentiel pour ces patientes, considérant que toute grossesse survenant chez une patiente atteinte de MICI est considérée comme une grossesse à risque.
Attention particulière à la nutrition
La grossesse expose les femmes à des carences, notamment en fer et à des problèmes de constipation. Chez les patientes atteintes de MICI, les troubles digestifs peuvent s’aggraver, surtout en cas de prise de compléments à base de fer. L’Association Américaine de Gastro-entérologie (AGA) recommande de réaliser un dosage de fer et de vitamine B12 dès le premier trimestre de grossesse et d’adapter la supplémentation en fonction des besoins. Une prise de poids insuffisante multiplie par deux le risque de retard de croissance intra-utérin et d’accouchement prématuré.
Traitement médicamenteux pendant la grossesse
Principes généraux
En général, en cas de traitement d’entretien, la monothérapie est préférable. Le traitement adapté doit être poursuivi jusqu’à l’accouchement. Pour diminuer le passage transplacentaire, la posologie peut être ajustée pour atteindre les concentrations plasmatiques les plus faibles du médicament à la date estimée d'accouchement. Il est conseillé de planifier la dernière injection d’Humira ® et de Rémicade ® respectivement 2 à 3 semaines et 6 à 10 semaines avant l’accouchement. Il est maintenant communément admis que les traitements médicamenteux associés aux MICI devraient être en général poursuivis pendant la grossesse, étant donné que les bénéfices pour la mère et le fœtus d’un maintien en rémission dépassent largement les risques liés aux traitements.
Médicaments spécifiques et recommandations
- Aminosalicylés : Tous les aminosalicylés (sulfasalazine, mésalazine, balsalazine) sont considérés comme étant sans risque pour la grossesse jusqu’à une dose de 3 g/j. La sulfasalazine a un effet anti-folates potentiel, nécessitant une supplémentation en acide folique (2 mg/jour) dès la période pré-conceptionnelle et pendant toute la durée de la grossesse.
- Corticostéroïdes : Les corticostéroïdes, qu’ils soient systémiques, oraux ou topiques, peuvent traverser le placenta. Leur utilisation est considérée comme compatible avec la grossesse, de préférence les formes à courte durée de vie (prednisone, prednisolone et méthylprednisolone).
- 6-mercaptopurine (6-MP) et azathioprine (AZA) : Ces analogues de purine passent le placenta. Les études sur les transplantés permettent de considérer ces médicaments compatibles avec une utilisation pendant la grossesse. L’allaitement sous analogues de purine est théoriquement contre-indiqué.
- Méthotrexate (MTX) : Ce médicament est hautement tératogène et formellement contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement. Le traitement devrait être arrêté au moins 6 mois avant la conception.
- Thalidomide : Ce médicament est hautement tératogène et formellement contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.
- Ciclosporine : Les données sur l’utilisation de la ciclosporine pendant la grossesse dans la population MICI sont limitées.
- Infliximab (IFX) et adalimumab (ADA) : Ces anticorps monoclonaux anti-IgG1 sont généralement considérés comme compatibles avec la grossesse, mais leur utilisation doit être discutée avec le gastro-entérologue et l'obstétricien.
Mode d’accouchement et césarienne
Indications obstétricales et MICI
La voie d’accouchement d’une patiente atteinte de MICI est fonction des indications obstétricales habituelles. Les patientes peuvent donc tout à fait accoucher par voie basse. Toutefois, une césarienne est recommandée pour les patientes présentant une fistule recto-vaginale ou un antécédent de chirurgie IPAA (iléano-anale anastomose) afin de limiter les lésions périnéales graves et les risques d’incontinence anale.
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La décision de recourir à une césarienne doit être prise de façon concertée avec le gastroentérologue ou le chirurgien colorectal, afin de fournir à l’obstétricien et à la patiente une connaissance précise des risques de complications encourus au niveau du plancher pelvien et de l’appareil sphinctérien. La présence de lésions ano-périnéales actives et/ou d’une atteinte rectale d’activité modérée ou sévère risque d’être aggravée lors d’un accouchement par voie basse. Une épisiotomie devrait par ailleurs être évitée autant que possible étant donné le risque rapporté d’apparition secondaire de LAP. L’existence d’une AIA représente aussi une contre-indication à un accouchement par voie basse.
Césarienne et microbiote
Il est important de noter qu’un bébé né par césarienne est davantage prédisposé aux allergies, à l’obésité ou encore à l’inflammation intestinale en raison de la perturbation du microbiote. Dans le ventre de sa mère, un bébé est stérile et acquiert son microbiote lors de l’accouchement par voie vaginale. La césarienne perturbe cette transmission naturelle. Des études suggèrent que la prise de probiotiques pourrait aider à rétablir un microbiote normal chez les bébés nés par césarienne.
Allaitement et MICI
L’allaitement est généralement recommandé aux femmes atteintes de MICI, car il peut réduire le risque de développer une MICI chez l’enfant. Toutefois, certains médicaments peuvent passer dans le lait maternel, nécessitant une discussion avec le médecin pour évaluer les risques et les bénéfices. Il n’y a pas lieu de paniquer et d’interrompre la prise de tous les médicaments sous prétexte que vous allaitez.
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