La loi concernant les embryons congelés en France a subi des transformations significatives, notamment avec l'adoption de la loi de bioéthique. Cette législation a engendré des discussions passionnées et a modifié les pratiques relatives à l'assistance médicale à la procréation (AMP). L'objectif de cet article est d'examiner en profondeur les aspects de cette loi, ses implications éthiques et pratiques, ainsi que les défis qu'elle soulève.
Contexte et Évolution Législative
Le texte a fait l'objet de quatre lectures à l'Assemblée nationale et de trois au Sénat, dont un rejet par les sénateurs en dernier lieu. Députés et sénateurs se sont opposés sur de nombreux articles du texte, en particulier sur les articles 1er et 2 ouvrant la PMA "à toutes" et autorisant l'autoconservation des gamètes sans raison médicale. Lors des débats, l'interdiction de la gestation pour autrui (GPA) a été réaffirmée.
Accès aux Informations et Identité du Tiers Donneur
La loi a introduit des dispositions concernant l'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur. L'article L. 2143-2 du code de la santé publique stipule que toute personne conçue par assistance médicale à la procréation avec tiers donneur peut, si elle le souhaite, accéder à sa majorité à l'identité et aux données non identifiantes du tiers donneur définies à l'article L. 2143-3. Les personnes qui souhaitent procéder à un don de gamètes ou proposer leur embryon à l'accueil consentent expressément et au préalable à la communication de ces données et de leur identité.
Collecte et Conservation des Données
Lors du recueil du consentement prévu aux articles L. 1244-2 et L. 2141-5, le médecin collecte l'identité des personnes souhaitant procéder au don de gamètes ou proposer leur embryon à l'accueil ainsi que les données non identifiantes suivantes :
- Leur âge ;
- Leur état général tel qu'elles le décrivent au moment du don ;
- Leurs caractéristiques physiques ;
- Leur situation familiale et professionnelle ;
- Leur pays de naissance ;
- Les motivations de leur don, rédigées par leurs soins.
Les données relatives aux tiers donneurs, les données relatives à leurs dons et aux personnes nées à la suite de ces dons ainsi que l'identité des personnes ou des couples receveurs sont conservées par l'Agence de la biomédecine dans un traitement de données dont elle est responsable en application du 13° de l'article L. 1418-1, dans des conditions garantissant strictement leur sécurité, leur intégrité et leur confidentialité, pour une durée limitée et adéquate tenant compte des nécessités résultant de l'usage auquel ces données sont destinées, fixée par un décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, qui ne peut être supérieure à cent vingt ans.
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Commission d'Accès aux Données
Une commission d'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur est placée auprès du ministre chargé de la santé. Elle est chargée de faire droit aux demandes d'accès à des données non identifiantes relatives aux tiers donneurs et aux demandes d'accès à l'identité des tiers donneurs.
Accueil d'Embryons : Un Acte de Solidarité
Les couples ou femmes non mariées ayant bénéficié d’une Assistance Médicale à la Procréation (AMP), et qui disposent d’embryons congelés pour lesquels ils n’ont plus, à titre personnel, de projet parental peuvent s’ils le souhaitent consentir à l’accueil de leurs embryons par un couple ou une femme non mariée qui ne serait pas en mesure de concevoir un enfant. Bien que cette procédure semble s’apparenter à un don, pour des raisons éthiques et philosophiques liées au statut particulier de l’embryon, on parle d’accueil d’embryon par un couple tiers ou une tierce personne.
Conditions de l'Accueil d'Embryon
Ce sont les mêmes conditions de gratuité, de volontariat, d’anonymat que celles définies pour les dons de gamètes et d’organes. A partir du 1er septembre 2022, d’après la loi de Bioéthique de 2021, il n’est possible de donner ses embryons qu’après avoir consenti à donner accès à ses données identifiantes et non identifiantes. Les enfants nés de don d’embryons ont la possibilité de demander, à leur majorité, à connaître l’identité et/ou les données non identifiantes du ou des tiers donneur(s). L’accueil d’embryon, comme tous les dons en France est un acte gratuit et les donneurs ne peuvent être rétribués.
Procédure pour les Donneurs d'Embryons
Tous les couples ou femmes non mariées qui envisagent de consentir à l’accueil de leurs embryons par un tiers sont reçus en consultation. Un entretien avec l’équipe biologique permet d’expliquer les modalités et les implications de l’accueil. Cet entretien dure environ 2h et peut être réalisé en téléconsultation ou bien en présentiel. Un dossier médical est créé comportant les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et familiaux ainsi que les caractères physiques (couleur de la peau, des cheveux, des yeux, le poids et la taille et le groupe sanguin). Un caryotype sera prescrit si celui-ci n’avait pas été réalisé dans le cadre de la prise en charge en AMP. Une prise de sang est réalisée chez les 2 membres du couple afin de vérifier l’absence d’infection virale ou bactérienne (HIV, hépatite B et C, et syphilis). Un consentement à la communication des données identifiantes et non identifiantes est signé par chaque donneur. Le Registre des Donneurs de Gamètes et d’Embryons est complété également.
Si les embryons destinés à l’accueil sont issus initialement d’un don avec un tiers donneur (don de spermatozoïdes ou don d’ovocytes) sans accès aux origines garanti, alors le don ne sera pas possible à mettre en œuvre. Un entretien avec la/le psychologue du service est obligatoire et peut également être fait en téléconsultation. A la suite de ces différentes consultations un formulaire de consentement (en double exemplaire) est remis aux candidats au don qui disposent d’un délai de réflexion d’au minimum 3 mois. Ce n’est qu’après ce délai que le couple ou la femme non mariée pourra renvoyer les formulaires au praticien qui l’a reçu(e) en consultation. La signature du 2ème consentement entraîne la renonciation du couple ou de la femme non mariée à faire valoir ses droits sur les embryons. Les deux membres du couple ou la femme non mariée doivent donner leur accord. Aucune information ne pourra leur être communiquée sur le devenir des embryons (transfert, grossesse, etc.).
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Procédure pour les Receveurs d'Embryons
Il s’agit de transférer dans l’utérus de la patiente receveuse un embryon qui ne sont pas ceux du couple qui demande l’accueil. Les embryons transférés ont été obtenus lors de tentatives d’AMP réalisées chez des couples ayant eux-mêmes connu des difficultés à procréer naturellement et qui ont consentis à leur accueil selon la procédure précédemment décrite. L’accueil d’embryon concerne essentiellement les couples présentant une double infertilité mais également ceux qui malgré divers traitements d’AMP n’ont pu obtenir un transfert embryonnaire. Ils concernent depuis 2021 également toutes les femmes (couples de femmes ou femmes non mariées) pour lesquelles l’utilisation de leurs propres ovocytes n’est pas ou plus possibles.
Les candidats à l’accueil doivent répondre aux conditions légales applicables à l’AMP : couple ou femme non mariée, en âge de procréer (moins de 45 ans pour la femme destinée à porter la grossesse et moins de 60 ans pour le conjoint ou la conjointe), marié ou attestant d’une vie commune pour les couples, avec un projet parental.
Étapes pour une Demande d’Accueil d’Embryon
Le couple ou la femme non mariée demandeur d’un accueil d’embryon est vu en consultation par l’équipe médicale et biologique qui lui explique les modalités de l’accueil. Un premier RDV biologique a pour but d’expliquer les différentes possibilités : accueil d’embryon ou double don de gamètes. Pour les patientes âgées de 40 ans et plus, le centre n’est pas en mesure de proposer un double don de gamètes, au vu des délais de prise en charge inhérents à la démarche pour bénéficier d’un don d’ovocytes. Si les patients s’orientent vers un accueil d’embryon, un RDV commun biologiste et gynécologue est ensuite programmé. Un dossier médical contenant les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et familiaux est créé. Un bilan gynécologique évalue la qualité de l’endomètre (muqueuse utérine) et la nécessité éventuelle d’un traitement. De même les caractères physiques du couple ou de la femme non mariée sont notés (couleur de peau, des cheveux, des yeux, le poids et la taille. Selon la loi, le couple ou la femme non mariée choisit de demander un appariement ou de ne pas en demander. Le principe de réalité s’applique cependant : il ne s’agit pas d’un choix sur catalogue. Un entretien avec la/le psychologue du service est également obligatoire.
Une fois le dossier du couple complété, l’équipe pluridisciplinaire se réunit pour discuter de la possibilité de l’accueil d’embryon pour chaque demande. Les patients sont informés de la décision de l’équipe. En cas de refus, l’équipe médicale explique les raisons de cette décision aux patients. En cas d’acceptation de la demande, un certificat est rédigé par un membre de l’équipe médicale certifiant que les patients peuvent être inclus dans un parcours d’accueil d’embryons. Le couple ou la femme non mariée devra se rendre auprès du notaire de son choix avec le certificat qui lui aura été remis par l’équipe médicale. Le notaire recueille le consentement à l’AMP avec tiers donneur, puis le couple ou la femme non mariée envoie au centre d’AMP l’attestation notariée. Les actes notariés d’enregistrement des consentements à une AMP avec tiers donneur sont exonérés de droit d’enregistrement (article 847 bis du code général des impôts). L’accueil embryonnaire devient alors possible pour le couple ou la femme non mariée sous réserve de la disponibilité d’embryon(s) à attribuer.
Préparation de l'Endomètre et Transfert Embryonnaire
La qualité de l’endomètre de l’utérus (muqueuse utérine) de la femme receveuse est un élément très important dans la réussite de l’AMP. Un traitement sera prescrit pour optimiser la qualité de cette muqueuse et pour être ainsi dans les meilleures conditions pour l’implantation embryonnaire. Différents traitements de l’endomètre peuvent être proposés en fonction du dossier médical de la patiente et de la qualité de l’endomètre. Le replacement de l’embryon unique s’effectue grâce à un petit cathéter qui est passé par le col de l’utérus et qui permet de déposer le ou les embryons dans l’utérus. Le transfert d’embryon se fera avec le ou les embryon(s) qui ont résisté à la décongélation.
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Autoconservation des Gamètes : Une Porte Entrouverte
La loi de bioéthique a autorisé l’autoconservation des gamètes sans raison médicale mais en posant des limites strictes d’âge (à partir de 29 ans et jusqu’ au 37ème anniversaire) et seulement dans les centres d’AMP autorisés. La France est le seul pays au monde où l’autoconservation est prise en charge à 100 % (sauf le renouvellement annuel de la conservation de l’ordre de 40 €) mais la loi a d’emblée posé 2 limites : l’âge (à partir du vingt-neuvième anniversaire et avant le trente-septième anniversaire) et la limitation aux centres publics autorisés.
Difficultés et Limites de l'Autoconservation
Le comité de suivi de l’application de la loi de bioéthique créé par l’agence de biomédecine a fait état de près de 20 000 demandes depuis la loi. Ont été recensées au niveau national 4 451 consultations en 2022 et 3 108 au premier semestre 2023 soit moins de 25% des demandes déclarées ! En 2022 ont été réalisées 1 778 ponctions d’ovocytes en vue de conservation et 2 138 en 2023. Les délais moyens d’attente étaient estimés à 8 mois au niveau national et à 14 en Ile-de-France.
Les femmes de 36 voire 35 ans sont refusées dans certains centres en raison de leur délai d’attente et doivent s’adresser à l’étranger. Paradoxe de la loi française, ces femmes sont adressées dans des centres étrangers privés alors que les centres privés français n’ont pas le droit de faire de l’autoconservation ! Ne faudrait-il pas mieux autoriser tous les centres qui le souhaitent à faire de l’autoconservation qu’ils soient publics ou privés ?
Questions Éthiques et Pratiques
Le nombre idéal d’ovocyte à conserver pose lui aussi question. Un nouveau problème émerge pour les centres qui font cette autoconservation : le coût. Une FIV est cotée B1550, une ICSI B2600 mais une autoconservation B1250 alors que le temps de travail au laboratoire d’AMP est quasi identique pour vitrifier tous ces ovocytes et organiser les relances annuelles.
Le taux de reprise des ovocytes par les femmes pose également question. Les études plus récentes avec un recul de 10 ans font état de chiff res bien diff érents : 44 % dans une étude belge présentée à l’ESHRE 2023 et 42% de celles-ci ont obtenu une naissance, 38% dans une étude américaine de 2021. Les femmes seront interrogées jusqu’ à leur 45ème anniversaire tous les ans pour savoir si elles veulent conserver pour elles-mêmes, donner à une femme ou à la science ou demander la destruction.
Les limites d’âge retenues à partir de 29 ans mais avant le 37ème anniversaire posent aussi problème. Pourquoi cette limite au 37ème anniversaire ? Souci d’efficacité, volonté de ne pas donner de faux espoirs… Certes mais on ne peut pas se demander si cette plage étroite autorisée 29-36 n’est pas en rapport avec la prise en charge à 100 % par l’assurance maladie. Compte tenu du fait que ce sont les femmes les plus diplômées qui ont recours à l’autoconservation donc celles qui ont les plus hauts revenus, on doit légitimement s’interroger, ne devrait-on pas demander une participation et élargir les limites d’âge ?
Les Embryons Issus de Dons Anonymes
La loi de bioéthique de 2021 prévoit qu'à partir du 31 mars, les gamètes de donneurs anonymes ne pourront plus être utilisés pour les procédures d'insémination artificielle ou de fécondation in vitro. Cette loi donne en effet un nouveau droit d'accès aux origines des enfants nés d'une PMA. Ils peuvent, à leur majorité, accéder à des données non identifiantes du donneur (âge, caractères physiques…) ou à l'identité du donneur.
Le ministère de la Santé autorise en effet une dérogation à la loi. Les quelques milliers d'embryons déjà congelés pourront être gardés par les futurs parents qui poursuivront leur parcours avec. Pour Samir Hamamah, chef du service de biologie de la reproduction au CHU de Montpellier, "c'est une excellente nouvelle".
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