Introduction
Le dépistage de la trisomie 21 pendant la grossesse est une préoccupation majeure pour de nombreux futurs parents. Ce bilan du premier trimestre est essentiel pour évaluer le risque d'anomalies chromosomiques chez le fœtus, en particulier le risque de trisomie 21. Comprendre le processus de dépistage, les facteurs de risque et les options disponibles est crucial pour prendre des décisions éclairées concernant la santé de la mère et de l'enfant.
Évaluation des risques au premier trimestre
L'évaluation des risques de votre grossesse comprend la réalisation, sur une demi-journée, entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée. Cette évaluation permet d'évaluer :
- Le risque d’anomalies chromosomiques pour le fœtus selon les modalités recommandées par la Haute Autorité de Santé ; il s’agit en particulier de l’évaluation du risque de trisomie 21. Si, pour des raisons personnelles, vous ne souhaitez pas l’évaluation de ce risque, votre choix sera respecté et votre venue au centre PReGnanT.SEE sera adaptée à l’évaluation des autres risques uniquement.
- Le risque d’accouchement prématuré.
- Le risque de pré-éclampsie pendant la grossesse. La pré-éclampsie est une maladie due au placenta, responsable de complications maternelles à type d’hypertension et protéinurie mais aussi parfois de complications fœtales comme le retard de croissance. Son évaluation fait l’objet d’une étude nationale.
Cette évaluation comprend généralement :
- Une échographie ;
- Une prise de sang ;
- Un examen clinique.
Le rendu de résultat est assuré de manière orale et écrite par un professionnel spécialisé. Un rapport vous est remis et expliqué ainsi qu’un exemplaire pour le praticien qui suivra votre grossesse.
Cette évaluation initiale, rassurante dans la très grande majorité des cas, permet une orientation vers le praticien de votre choix (sage femme, médecin généraliste, gynécologue).
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En cas de mise en évidence d’un risque augmenté de pathologie, vous serez adressée vers un professionnel de santé et une structure spécialisée adaptés. Les procédures d’évaluation du risque utilisées dans ces différentes structures sont issues de travaux scientifiques effectués dans le monde entier.
Information et consentement éclairé
La femme enceinte reçoit une information adaptée lui permettant de choisir librement de recourir ou non au dépistage et/ou au diagnostic prénatal. Elle peut révoquer à tout moment son consentement à la réalisation de ces examens. Sauf opposition de sa part, la femme enceinte reçoit une information loyale, claire et adaptée lui permettant de choisir librement de recourir ou non au dépistage et/ ou au diagnostic prénatal. Elle peut révoquer à tout moment son consentement à la réalisation de ces examens. Il convient également de respecter les différents temps d'information et de rendu des résultats des différents examens, afin de permettre le libre choix des femmes enceintes quant à la poursuite de la procédure de dépistage. La femme est informée qu'un dépistage négatif n'exclut pas complètement la trisomie 21 ni toute autre pathologie fœtale et qu'une surveillance de grossesse y compris échographique doit être poursuivie.
Avant la prescription de tout examen de dépistage prénatal, la femme enceinte reçoit, sauf opposition de sa part, une information loyale, claire et adaptée à sa situation personnelle sur la possibilité de recourir à des examens permettant d'évaluer le risque de trisomie 21 pour l'enfant à naître. Les femmes mineures ou majeures sous tutelle reçoivent elles-mêmes l'information et participent, dans toute la mesure du possible, à la prise de décision les concernant.
Cette information doit être délivrée lors d'une consultation adaptée à la situation individuelle. Le conseiller en génétique, sous la responsabilité d'un médecin qualifié en génétique, peut participer à la délivrance de l'information à la femme enceinte. L'ensemble des différentes étapes possibles du dépistage (échographie, marqueurs sériques et ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel) et du diagnostic (avec nécessité d'un prélèvement invasif), lui sont présentées, ainsi que la possibilité de poursuivre ou non la grossesse en cas de diagnostic de trisomie 21. Lorsque qu'une stratégie de dépistage spécifique et adaptée à la situation particulière de la femme est proposée, la justification de cette démarche lui est expliquée. Il lui est précisé que les résultats des examens lui seront communiqués et expliqués par le prescripteur. Des entretiens ultérieurs peuvent être proposés avec, le cas échéant, désignation d'une personne ressource (traducteurs, psychologues, conseillers en génétique, pédiatres …). Un document résumant les informations lui est proposé. Une attestation d'information est établie et cosignée par la femme enceinte, certifiant que les informations lui ont été fournies ou que celle-ci n'a pas souhaité recevoir de telles informations.
Préalablement à tout prélèvement en vue de la réalisation du dépistage ou à l'examen échographique, le consentement de la femme enceinte est recueilli par écrit selon le formulaire type prévu par arrêté du ministre chargé de la santé. Le consentement des femmes mineures ou majeures sous tutelle doit être systématiquement recherché. En plus des informations sur le dépistage, toute prescription d'un examen portant sur les marqueurs sériques maternels est précédée d'une information qui porte sur le calcul de risque prenant en compte les résultats de l'échographie prénatale et des MSM réalisés au 1er trimestre entre 11 + 0 et 13 + 6 SA et, lorsque ces résultats sont disponibles et que les critères de mise en œuvre en matière de mesures échographiques sont satisfaits. A défaut le calcul de risque porte sur les MSM du 2e trimestre.
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Une information claire est également donnée sur la mesure de la clarté nucale réalisée au cours de l'échographie du premier trimestre de la grossesse. Il est expliqué à la femme qu'un examen en vue de diagnostic chromosomique après prélèvement invasif lui sera proposé d'emblée si la mesure de la clarté nucale est ≥ 3,5 mm ou en présence d'un autre signe échographique évocateur. Le dépistage utilisant les MSM permet de calculer un risque mais ne permet pas d'établir le diagnostic de la trisomie 21 ; il sera rendu et expliqué par le prescripteur.
Les marqueurs sériques maternels (MSM)
Les marqueurs sériques maternels sont des substances produites par le fœtus et le placenta qui passent dans le sang de la mère. Les dosages de ces marqueurs, combinés à l'âge de la mère et à la mesure de la clarté nucale, permettent de calculer un risque de trisomie 21.
Il existe deux types de dépistage par MSM :
- Le dépistage combiné du premier trimestre, qui est réalisé entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée. Il associe la mesure de la clarté nucale à un dosage de deux marqueurs sériques : la PAPP-A (protéine plasmatique placentaire de type A) et la fraction libre de la chaîne bêta de l'hCG (hormone chorionique gonadotrope).
- Le dépistage du deuxième trimestre, qui est réalisé entre 14 et 17 semaines d'aménorrhée. Il repose sur le dosage de trois ou quatre marqueurs sériques : l'AFP (alpha-fœtoprotéine), l'hCG totale ou sa sous-unité libre, et éventuellement l'œstriol non conjugué et l'inhibine A.
Interprétation des résultats
Le résultat du dépistage est exprimé sous forme de risque, par exemple 1/250 ou 1/1000. Ce risque indique la probabilité que le fœtus soit atteint de trisomie 21. Il est important de comprendre que ce n'est pas un diagnostic, mais une estimation du risque.
- Si le risque est considéré comme faible (généralement inférieur à 1/250), cela ne signifie pas que le fœtus n'est pas atteint de trisomie 21, mais que le risque est faible. La surveillance de la grossesse doit rester inchangée.
- Si le risque est considéré comme élevé (généralement supérieur ou égal à 1/250), cela ne signifie pas que le fœtus est atteint de trisomie 21, mais que le risque est plus élevé. Une consultation adaptée est nécessaire et un contrôle par caryotype fœtal doit être proposé afin de confirmer ou non ce résultat. Un dépistage positif ne signifie pas obligatoirement que le fœtus soit porteur de trisomie 21.
Si, pour des raisons personnelles, vous ne souhaitez pas l’évaluation de ce risque, votre choix sera respecté et votre venue au centre PReGnanT.SEE sera adaptée à l’évaluation des autres risques uniquement.
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Il est précisé à la femme enceinte que l'examen de dépistage ADNlcT21 ne remplace pas l'examen chromosomique pour poser le diagnostic de trisomie 21 fœtale. Seul le résultat du caryotype fœtal permettra de confirmer ou non l'existence de l'affection et d'en préciser le mécanisme afin de délivrer un conseil génétique adapté. En cas d'antécédent d'une autre aneuploïdie la femme doit être adressée à un CPDPN. Dans la situation particulière des grossesses multiples la femme est informée des performances de l'examen ADNlcT21 pour cette indication.
Examens complémentaires en cas de risque élevé
Si le risque de trisomie 21 est considéré comme élevé, des examens complémentaires peuvent être proposés pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Les deux principaux examens sont :
- L'amniocentèse : cet examen consiste à prélever du liquide amniotique autour du fœtus, généralement après 15 semaines d'aménorrhée. Les cellules fœtales présentes dans le liquide amniotique sont ensuite analysées pour établir un caryotype (carte des chromosomes). L'amniocentèse comporte un faible risque de fausse couche (environ 0,5 à 1%).
- La choriocentèse (ou biopsie de villosités choriales) : cet examen consiste à prélever un échantillon de tissu placentaire, généralement entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée. Les cellules placentaires sont ensuite analysées pour établir un caryotype. La choriocentèse comporte un risque de fausse couche légèrement plus élevé que l'amniocentèse.
Sauf opposition de sa part, la femme enceinte reçoit une information loyale, claire et adaptée lui permettant de choisir librement de recourir ou non au dépistage et/ ou au diagnostic prénatal. Elle peut révoquer à tout moment son consentement à la réalisation de ces examens.
Le rôle de l'âge maternel
L'âge maternel est un facteur de risque important de trisomie 21. Plus la mère est âgée, plus le risque de trisomie 21 est élevé. Par exemple, le risque de trisomie 21, estimé à une naissance sur 1 000 lorsque la mère a 30 ans, s’élève à une naissance sur 50 chez les mères âgées de 42 ans.
Le tableau de Hecht and Hooks donne le risque « de base » d’une naissance d’enfant trisomique parmi les naissances d’enfants vivants. Par exemple, pour une femme de 25 ans, ce risque passe de 1/946 à 12 SA à 1/1352 à terme. Supposons une femme née le 12 février 1977, et dont les dernières règles (premier jour des dernières règles) remontent au 24 septembre 2003. Son accouchement est donc prévu le 30 juin 2004 et à cette date elle sera âgée de 27 ans et 4 mois. Le risque lié à l’âge de donner naissance à un enfant trisomique est de 1/1188. Ce risque « 1/1188 » est un risque relatif (un par rapport à …). Il correspond à la fréquence d’apparition d’un cas dans une population. L’expression du risque est plus précise sous forme de fréquence plutôt que de probabilité (même exprimée avec 7 décimales) car la fréquence fournit en plus une information issue d’observation (on a effectivement observé un cas sur 1188 naissances).
Les femmes enceintes âgées de plus de 40 ans sont plus à risque de développer des maladies telles que le diabète gestationnel et l’hypertension artérielle gravidique. En l’absence de traitement, ces maladies mettent en péril la vie de la future mère et du fœtus. Elles demandent une prise en charge médicale particulièrement rigoureuse, et nécessitent plus souvent un alitement prolongé, voire une hospitalisation.
Toutefois, l’amniocentèse expose à une fausse couche dans un cas sur 100. Un bilan médical complet doit être entrepris en début de grossesse afin d’identifier les possibles facteurs de risque, notamment les troubles cardiaques, les troubles circulatoires et le diabète, en vue de les prendre en charge de façon optimale le cas échéant. Les futures mamans de plus de 40 ans devront faire suivre leur grossesse de manière particulièrement rigoureuse. Par exemple, les échographies peuvent être plus fréquentes. Après 40 ans, l’accouchement par césarienne est plus fréquent. À cet âge, outre les éventuels antécédents médicaux de la mère (comme l’hypertension artérielle, le diabète, l’asthme, l’obésité, les fibromes utérins), les bébés se présentent plus souvent par le siège (les fesses en avant) et sont souvent trop volumineux pour un accouchement par les voies naturelles (en cas de diabète gestationnel notamment).
Évolution du dépistage en France
Les tests de dépistage prénatal de la trisomie 21 combinant une mesure de la clarté nucale au 1er trimestre de la grossesse et le dosage de marqueurs sériques ont été introduits en France en 2009, à la suite de la publication des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) en 2007.
Le nombre de femmes ayant réalisé un test de dépistage avec marqueurs sériques maternels a augmenté de 673 444 à 684 745 sur la période étudiée, soit environ 85% des accouchements. La montée en charge du test combiné du 1er trimestre a été très importante puisqu’en 2012, il représentait 70% de tous les tests utilisés. La fréquence des tests positifs est passée de 8,8% à 4,1% (p<0,001), s’accompagnant d’une diminution de 47% des prélèvements invasifs soit 37 478 en moins. La valeur prédictive positive (VPP) des tests est passée de 1,3% à 4% (p<0,001), du fait de la VPP élevée des tests combinés du 1er trimestre par rapport à celle des tests du 2e trimestre (5,6% contre 1,9% en 2012, p<0,001).
La mise en place des tests combinés de dépistage prénatal de la trisomie 21 a permis de diminuer de façon très importante le nombre de prélèvements invasifs en France, permettant d’éviter environ 200 fausses couches sans diminution du nombre de diagnostics prénatals de cas de trisomie 21.
L’Agence de la biomédecine a pour mission de promouvoir, de réguler et d’évaluer les activités de quatre domaines spécifiques de la santé : le prélèvement et la greffe d’organes, de tissus et de cellules, l’assistance médicale à la procréation, la génétique et l’embryologie humaine. Dans le cadre de ses missions, elle suit en particulier l’activité de dépistage de la trisomie 21 qui a beaucoup évolué au cours de ces dernières années.
Dès les années 1970, avec les possibilités de prélèvements fœtaux invasifs (amniocentèse, biopsie de villosités choriales ou, plus rarement, ponction de sang fœtal) et de réalisation d’un caryotype, les femmes enceintes ont souhaité bénéficier d’un diagnostic in utero de la trisomie 21, afin de faire éventuellement le choix d’une interruption médicale de leur grossesse. Parmi les SAE, l’augmentation de l’épaisseur de la nuque du fœtus entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée (SA) est très corrélée au risque de trisomie 21, ce qui en a fait un critère majeur de dépistage.
L’arrêté du 23 juin 2009 « fixant les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de diagnostic prénatals avec utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21 » a été publié après une évaluation par la Haute Autorité de santé (HAS) 1. Cet arrêté préconise que le test combinant une mesure échographique de la clarté nucale au 1er trimestre de la grossesse avec des MSM prélevés aussi au 1er trimestre (test combiné du 1er trimestre) soit proposé à toutes les femmes enceintes ; à défaut, si la prise de sang pour MSM est faite trop tard, les femmes peuvent bénéficier du test séquentiel au 2e trimestre (prenant en compte la mesure de la clarté nucale et les MSM du 2e trimestre). L’intérêt de ces tests combinés est d’améliorer la valeur prédictive positive (VPP) de ce dépistage de la trisomie 21 et ainsi de diminuer la fréquence des prélèvements invasifs (amniocentèse ou villosités choriales) qui comportent un risque de fausse couche non négligeable, de 0,5% à 1% selon les études 2.
Les femmes n’ayant pas eu de mesure de la clarté nucale au 1er trimestre de la grossesse conservent la possibilité de faire un dépistage par les seuls MSM au 2e trimestre de grossesse. Trois types de dépistages sont donc disponibles pour que toutes les femmes enceintes puissent en bénéficier, même en cas de découverte tardive de la grossesse. Néanmoins, le dépistage de la trisomie 21 au cours de la grossesse reste toujours un choix libre pour chaque femme enceinte (chaque couple), qui doit avoir reçu une information claire, précise et loyale en fonction des différents paramètres concernant sa grossesse.
Importance du suivi médical
Quel que soit le résultat du dépistage, il est essentiel de poursuivre une surveillance de grossesse régulière, y compris des échographies, pour s'assurer du bon développement du fœtus. La qualité de ce dépistage est conditionnée par la prise en compte de critères précis de mise en œuvre notamment en matière d'examens échographiques et biologiques. Ces recommandations viennent donc compléter l'ensemble du dispositif juridique existant et s'appuient sur d'autres textes tels que les bonnes pratiques en matière de diagnostic prénatal (1) et les bonnes pratiques professionnelles des sociétés savantes. L'ensemble des acteurs du diagnostic prénatal s'appuie sur l'expertise des CPDPN qui sont, dès lors qu'un risque avéré est identifié, au cœur du dispositif de prise en charge des femmes pour l'examen, la prise de décision et le suivi de la grossesse.
La femme est au centre du dispositif et prend toutes les décisions relatives à sa grossesse. Son autonomie doit être respectée. Il est toutefois recommandé d'impliquer le plus souvent possible le couple, en respectant le souhait de la femme. Le prescripteur doit être en mesure de délivrer à la femme une information préalable loyale claire et adaptée, de comprendre l'interprétation des résultats y compris en termes de conséquences pour la grossesse en cours, ainsi que de les lui communiquer.
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