Introduction
L'ischémie intestinale, qu'elle soit aiguë ou chronique, est une urgence médico-chirurgicale qui peut entraîner des lésions tubulaires et affecter le taux de lactate. Une prise en charge rapide et multidisciplinaire est essentielle pour améliorer la survie et limiter les séquelles. Cet article explore les causes de l'ischémie intestinale, les mécanismes physiopathologiques impliqués, les manifestations cliniques, les approches diagnostiques et les stratégies thérapeutiques, en mettant l'accent sur l'importance d'une intervention précoce pour prévenir les complications graves.
Ischémie Intestinale : Une Vue d'Ensemble
L'ischémie intestinale se produit lorsqu'il y a une insuffisance de l'apport sanguin aux intestins, due à une occlusion ou à un faible débit dans les artères splanchniques. Cette hypoperfusion entraîne une desquamation épithéliale par nécrose, débutant au sommet des villosités et s'étendant en profondeur. La rupture de la barrière épithéliale permet l'invasion des lésions muqueuses par le microbiote, transformant le tube digestif ischémique en un foyer infectieux.
Causes de l'Ischémie Intestinale
L'insuffisance vasculaire mésentérique peut être occlusive (embolie ou thrombose artérielle et/ou veineuse) ou non occlusive (vasospasme). Les causes non occlusives sont souvent liées à un bas débit systémique ou à des vasoconstricteurs.
Diagnostic de l'Ischémie Intestinale
Le diagnostic repose sur l'association d'une insuffisance vasculaire mésentérique, d'une souffrance digestive et de l'absence d'une autre cause de souffrance digestive. En cas d'ischémie intestinale aiguë (IIA), l'angioscanner abdominal est l'examen le plus adapté pour identifier ces trois éléments. Il est crucial que le radiologue soit informé de la suspicion diagnostique pour optimiser la performance du scanner.
Ischémie Intestinale Chronique (IIC) ou Angor Intestinal
L'ischémie intestinale chronique (IIC), également appelée angor intestinal, est une ischémie d'origine artérielle intermittente survenant lors de la digestion. La triade symptomatique classique associe douleur abdominale postprandiale, restriction alimentaire antalgique et perte de poids.
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Diagnostic de l'IIC
Contrairement à l'IIA, l'IIC est intermittente, et les signes objectifs de souffrance intestinale peuvent manquer. Plusieurs méthodes d'évaluation fonctionnelle de la perfusion mésentérique ont été développées, telles que l'échographie-doppler mésentérique, la tonométrie gastro-intestinale et la Visible Light Spectroscopy.
Traitement de l'IIC
Le traitement de l'IIC est une urgence médico-interventionnelle. La revascularisation peut être réalisée par des techniques chirurgicales ou endovasculaires percutanées. Chez les patients non éligibles à une revascularisation, une perfusion d'iloprost peut être envisagée.
Ischémie Intestinale Aiguë (IIA)
L'ischémie intestinale aiguë (IIA) est une urgence absolue nécessitant une intervention rapide pour éviter une nécrose intestinale irréversible et ses complications.
Présentation Clinique de l'IIA
La douleur abdominale aiguë est constante, souvent brutale ou rapidement progressive, intense et résistante aux antalgiques. Elle peut être associée à des vomissements, une diarrhée, une hémorragie digestive et un syndrome inflammatoire biologique.
Diagnostic de l'IIA
Le scanner abdomino-pelvien est l'examen recommandé en urgence pour le diagnostic positif d'IIA. Il permet d'évaluer les lésions vasculaires et les signes de nécrose intestinale. Un score prédictif de nécrose intestinale irréversible, basé sur la présence d'une défaillance d'organe, d'une élévation du taux de lactates sériques et d'une dilatation intestinale, peut guider la décision chirurgicale.
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Traitement de l'IIA
La stratégie thérapeutique repose sur un protocole médical incluant une antibiothérapie orale, une revascularisation systématique et une résection intestinale en fonction du score de nécrose.
Lésion Tubulaire et Lactate
Le Rôle du Lactate
Le lactate est un marqueur important dans le contexte de l'ischémie intestinale. Une élévation du taux de lactates sériques est un facteur prédictif de nécrose intestinale irréversible. Le lactate est produit par les cellules en conditions d'anaérobie, ce qui se produit lors d'une hypoperfusion tissulaire.
Lésion Tubulaire
La lésion tubulaire peut être une conséquence de l'ischémie intestinale. L'hypoperfusion rénale, qu'elle soit fonctionnelle ou organique, peut entraîner une insuffisance rénale aiguë. Les causes d'insuffisance rénale aiguë sont variées, incluant les causes obstructives, fonctionnelles et parenchymateuses.
Insuffisance Rénale Aiguë (IRA)
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est caractérisée par une diminution brutale de la filtration glomérulaire, entraînant une accumulation de toxines urémiques et des perturbations hydro-électrolytiques. Les causes d'IRA sont variées, et on distingue les causes obstructives, fonctionnelles et organiques.
Diagnostic de l'IRA
Le diagnostic d'IRA repose sur la variation de la créatinine plasmatique et le débit de diurèse. La classification KDIGO est la plus récente et consensuelle.
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Causes de l'IRA
Les causes obstructives sont dominées par les causes tumorales, les lithiases et les causes neurologiques. Les causes fonctionnelles sont liées à une hypoperfusion rénale, et les causes organiques incluent les atteintes tubulaires, vasculaires, glomérulaires ou interstitielles.
Traitement de l'IRA
Le traitement de l'IRA dépend de la cause. En cas d'obstacle, le drainage des urines est essentiel. En cas d'hypoperfusion, la restauration de la volémie est nécessaire. En cas d'atteinte organique, le traitement est spécifique à la cause.
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