La Protection Maternelle et Infantile (PMI) est un service public de santé essentiel en France, placé sous la responsabilité des conseils départementaux. Son objectif principal est d'assurer la prévention médicale, psychologique et sociale en faveur des femmes enceintes, des jeunes enfants et de leurs familles. Au sein de cette organisation, les puéricultrices jouent un rôle central et diversifié. Cet article explore en profondeur les missions et le rôle des puéricultrices au sein des services de PMI.
Définition et missions générales de la PMI
Créée par l’ordonnance du 2 novembre 1945, la PMI constitue un pilier de la politique familiale et de santé publique en France. Elle est gérée par le conseil départemental et déployée sur le territoire par des centres de PMI, gratuits et accessibles à tous. L’équipe pluridisciplinaire comprend des médecins, sages-femmes, puéricultrices, infirmières, psychologues et travailleurs sociaux.
Les missions principales de la PMI sont :
- Suivi médical et prévention : Consultations prénatales et postnatales, examens de santé obligatoires pour les enfants de moins de 6 ans.
- Soutien aux familles : Conseils aux parents, accompagnement des familles en difficulté.
- Santé publique et protection de l’enfance : Dépistage précoce des handicaps, participation aux actions de protection de l’enfance.
- Encadrement des modes d’accueil : Agrément et contrôle des assistantes maternelles, autorisation et suivi des crèches.
Les services proposés par la PMI incluent des consultations prénatales et postnatales gratuites, des bilans de santé pour les enfants, des conseils nutritionnels et éducatifs, des groupes de parole pour parents, des ateliers d’éveil et de soutien à la parentalité, ainsi que de l’information et de la prévention en matière de contraception et de santé sexuelle.
Le rôle central de la puéricultrice en PMI
La puéricultrice est un élément clé de l’équipe pluridisciplinaire de la PMI. Ses connaissances des besoins de l’enfant lui permettent d’être à l’articulation du médical, du médico-social, du social et de l’éducatif. Sa spécificité en fait une collaboratrice essentielle pour les médecins de PMI, les assistants sociaux, l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE), ainsi que pour les partenaires extérieurs tels que les éducateurs d’Aide Educative en Milieu Ouvert (AEMO), les hôpitaux, les maternités, les écoles, les médecins, les associations caritatives et les Techniciens de l’Intervention Sociale et Familiale (TISF).
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Dans les évaluations de situations familiales à risque, elle offre un regard spécifique complémentaire de celui des autres membres de l’équipe. Dans la collaboration avec les équipes hospitalières, elle apporte une connaissance sur la réalité environnementale de l’enfant et sa famille, grâce à sa connaissance des besoins de l’enfant malade en particulier. Elle peut accompagner les familles en difficulté vers les lieux de soins spécialisés ou vers une prise en charge dans les structures d’accueil.
La puéricultrice assure donc aussi bien des actions en direction de tous les enfants en pré-natal (collaboration avec la sage-femme) et de la naissance jusqu'à 6 ans, voire l'adolescence lorsqu'il s'agit d'une même famille, et des missions spécifiques en direction de familles vulnérables et/ou étrangères.
Missions spécifiques de la puéricultrice en PMI
Les missions de la puéricultrice en PMI sont variées et s’adaptent aux besoins des familles et des enfants. Elles peuvent être regroupées en plusieurs catégories :
1. Permanences de puériculture
Dans le centre médico-social, les permanences sont réalisées seule par la puéricultrice ou l’infirmière. Les familles peuvent ainsi choisir de la rencontrer seule en dehors de la consultation médicale pour :
- Pesée, mesure, courbes staturo-pondérales.
- Accompagnement allaitement maternel ou artificiel.
- Conseils sur soins d’hygiène (nombril, bain, soins de siège, oreilles, nez…).
- Conseils sur le respect des rythmes et du confort de l’enfant (couchage, prévention de la Mort Subite du Nourrisson (MSN) et prévention plagiocéphalie, bruit, tabagisme, chaleur…).
- Conseils sur les différentes acquisitions du bébé (éveil du tout petit, propreté,…).
- Conseils pour le matériel de puériculture : mobilier, biberons, stérilisateur, linge, jouets et jeux …
- Orientation si besoin vers consultation médicale.
2. Participation aux consultations d’enfants
La puéricultrice participe aux consultations d’enfants en collaboration et sous la responsabilité d’un médecin. L’organisation peut être différente selon les départements, mais elles restent une mission importante de la PMI (consultation commune médecin/puéricultrice ou consultation avec la puéricultrice puis le médecin).
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Les consultations médicales sont ouvertes aux enfants de moins de 6 ans accompagnés d’au moins un de ses parents. Chaque département se doit d’en proposer à tous ses usagers : elles sont gratuites, ouvertes à tous publics, leur fréquence dépend de leur lieu d’implantation.
Leur rôle est essentiellement de prévention, non de curatif : observance du calendrier vaccinal, surveillance des apports en vitamines (prévention du rachitisme), surveillance des courbes staturo-pondérales et du développement psychomoteur, dépistage des troubles du comportement de l’enfant et des troubles dans l’interaction enfant/adulte, actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans ainsi que conseils aux familles pour la prise en charge de ces familles. Le médecin peut conseiller une orientation vers des professionnels spécialisés (Psychiatre, psychologue, Centre Médico Psychologique (CMP), otorhinolaryngologiste (ORL), ophtalmologue (OPH), Centre d’Action Médico-social Précoce (CAMSP)…).
Lors de ces permanences ou consultations, selon les départements, la puéricultrice peut être assistée par une auxiliaire de puériculture pour assurer des activités liées à l'hygiène, à l'alimentation, à l'éveil, pour les mesures, et la tenue des dossiers.
Selon les lieux de consultations, il existe une collaboration avec une Educatrice de Jeunes Enfants (EJE) pour l’animation et convivialité en salle d’attente qui permet écoute et parole.
La puéricultrice assure un suivi post - consultations avec le médecin, et/ou l’EJE.
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3. Agrément et suivi des assistantes maternelles et familiales
Selon les départements, une équipe pluridisciplinaire (puéricultrice ou infirmière, assistante sociale, éducatrice, psychologue) réalise les enquêtes d’agréments. Son rôle est ensuite d'assurer le suivi et/ou l’encadrement de ces professionnelles en effectuant des visites à domicile (sur rendez-vous ou de manière fortuite), ce qui permet un temps d’observation, d’échange et de conseils si besoin.
4. Bilans en écoles maternelles
Les puéricultrices effectuent des bilans pour les enfants de 3/4 ans (art L2112-2 CSP). La loi n°2007-293 du 5 mars 2007 qui réforme la protection de l’enfance met un accent particulier sur les bilans en école maternelle.
La puéricultrice réalise un bilan complet : poids, taille, Indice de Masse Corporelle, recherche d’anomalies bucco-dentaires, test auditif et visuel, observation du développement psychomoteur et du comportement, test de langage, vérification de la conformité du calendrier vaccinal.
Dans certains départements, les enfants sont vus en présence d’un de leur parent, sinon la professionnelle assure des transmissions aux parents (sous pli cacheté) et au médecin de PMI.
Après le passage de la puéricultrice, selon les politiques départementales, le médecin rencontre les parents dont les enfants présentent un problème particulier (afin de les orienter vers un médecin spécialisé ou de faire le lien avec le généraliste) ou leur donne un rendez-vous systématique (surtout en Zone d’Education Prioritaire-ZEP- ou Réseau d’Education Prioritaire -REP-).
5. Prévention sanitaire et sociale
Certaines puéricultrices mettent en place des réunions sur des thèmes très variés :
- Actions spécifiques pour l’enfance en danger (prévention des mauvais traitements, information sur la maltraitance, prévention « bébé » secoué).
- L’allaitement.
- Prévention de l’obésité infantile.
- Vaccinations.
- Le couchage et prévention de la mort subite du nourrisson.
- L’alimentation.
- La prévention du rachitisme.
- Le tabagisme.
- Les toxicomanies.
- Les jeux.
Beaucoup de puéricultrices organisent des réunions avec des familles de même ethnie afin d’instaurer une relation de confiance pour leur donner des conseils de soins et d’accompagnement à la parentalité en rapport avec leurs références culturelles. Elles recherchent la personne ressource qui pourra traduire ou réexpliquer les conseils en les adaptant à leur compréhension.
Elles peuvent être amenées à organiser des ateliers notamment sur la confection de repas, mais aussi sur d’autres thèmes à la demande des mères.
Elles peuvent également établir des supports de conseils avec des dessins pour les mères ne lisant pas le français, et écrit en différentes langues.
6. Visites à domicile
La puéricultrice effectue des visites qui peuvent être dans le cadre de « signalement » ou « information préoccupante » au titre de l'enfance en danger : numéro téléphonique 119, signalements direct au CMS, écoles, lettres ou communications téléphoniques anonymes, signalements de partenaires médico-sociaux (maternités, hôpitaux, médecins généralistes, Centre Communautaire d’Actions Sociales, modes d’accueil), signalements directs au CMS par une personne, éducation nationale (écoles, collèges, lycées), lettres ou communications téléphoniques anonymes.
Au titre de la prévention, elle réalise des visites pour le suivi des agréments assistants maternels et familiaux, pour le suivi post- hospitalisations ou en liaison avec les maternités.
La visite à domicile est un des outils d’intervention de la PMI qui présente de nombreux intérêts :
- Elle permet une connaissance fine de chacun des membres de la famille et de la réalité de son environnement.
- L’enfant, ses parents le plus souvent se sentent en sécurité dans un environnement familier qu’ils peuvent contrôler.
- Les puéricultrices repèrent mieux les interactions entre les différents membres de la famille et les difficultés matérielles auxquelles celle-ci peut être confrontées (logement exigu, sans chauffage, insalubre, absence de mobilier, absence de nourriture……)
- Du fait des hospitalisations de plus en plus courtes à la maternité, l’intérêt des visites post-natales est très important.
7. Relation avec l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE)
Le service social et le service PMI ont des relations de complémentarité et de partenariat, chacun conservant une identité propre et les missions spécifiques des différents métiers en ayant un seul objectif, la protection de l'enfant.
8. Activités de planification
Dans certains CMS, des sage-femmes assurent des consultations gynécologiques, suivi de grossesses, contraception. Elles assurent dans le respect du secret professionnel, des liens avec les puéricultrices de secteur toujours dans un souci de protection de l'enfant.
Actions particulières par sage-femmes ou puéricultrices à destinations des adolescents pour la prévention et l’information sur les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) ou Maladies Sexuellement Transmissibles (MST).
La puéricultrice travaille donc de plus en plus en réseaux, en particulier avec les hôpitaux, les maternités, les services de pédopsychiatrie et la santé scolaire.
Compétences et qualités requises
Les infirmières puéricultrices et infirmiers puériculteurs sont spécialisés dans les soins et l’accompagnement apportés aux nouveaux nés, aux enfants et à leurs parents. Leur mission principale : veiller à leur bonne santé et à leur bien-être général.
Concrètement, les infirmières puéricultrices et infirmiers puériculteurs évaluent le développement physique et psychologique de l’enfant, ainsi que son état de santé. Ils posent un diagnostic social, éducatif et sanitaire et accomplissent les actions conduisant à l’autonomie de l’enfant et de sa famille. Enfin, ils accompagnent les parents et la famille dans l’exercice de leurs fonctions parentales en les aidant à réaliser des activités de soins, de prévention et d’éducation.
Pour exercer ce métier, il est nécessaire de posséder certaines aptitudes et qualités :
- Sensibilité à l’univers des tout-petits.
- Patience et respect d’autrui.
- Résistance physique.
- Stabilité émotionnelle.
- Sens des responsabilités.
- Souci de la sécurité et de l’hygiène.
- Capacités relationnelles pour accompagner les familles et les professionnels de la petite enfance.
- Sens aigu de l'observation.
- Sens du travail en équipe.
- Pédagogie pour assurer la formation des professionnels et l’encadrement du personnel.
Formation et évolution de carrière
Le diplôme d’État de puéricultrice/puériculteur se prépare dans des écoles spécialisées accessibles sur concours. Il permet d’atteindre un niveau Bac +4. Pour s'y inscrire, il faut être titulaire :
- du diplôme d'État d'infirmier (bac +3) ou de sage-femme (bac +4) ;
- ou d'une attestation d'inscription en dernière année d'études conduisant à l'un de ces diplômes.
Généralement d'une durée d'un an, la formation alterne enseignement théorique et stages pratiques.
En exerçant dans une crèche, les infirmiers puériculteurs et infirmières puéricultrices sont appelés rapidement à prendre des responsabilités de direction ou direction-adjointe. En tant que manager, ils veillent à la cohésion de l’équipe, en organisant des temps réguliers d’échanges. Ils sont soucieux des conditions de travail des professionnels au sein de la crèche et participe à leur formation continue.
Après l’obtention du Diplôme d’État de puériculture, le métier d’infirmière puéricultrice peut être exercé en PMI.
Défis et enjeux actuels pour les puéricultrices en PMI
Aujourd’hui, la Protection Maternelle et Infantile (PMI) est en difficulté pour répondre à l’ensemble de ses missions. Comparativement notamment aux médecins et aux sages-femmes : 3980 équivalents temps plein (ETP) pour les IPDE contre 1724 ETP pour les médecins de PMI et 882 ETP pour les sages-femmes (DREES, 2015).
L’article R2112-7 CSP relatif à la protection maternelle et infantile indique « Le service départemental doit disposer: d’une puéricultrice […] pour 250 enfants nés vivants au cours de l’année […] ». Ce quota n’a jamais été révisé depuis 1992. Pourtant, les disparités sont importantes entre départements, allant de 3 à 156 IPDE pour 10 000 naissances.
Certes le nombre de naissances diminue sensiblement sur certains territoires, mais d’autres missions dévolues aux IPDE impactent leurs activités en PMI : évaluations d’agréments d’assistants maternels, missions de contrôle des modes d’accueil, situations de protection de l’enfance…
L’action des professionnels de santé est également rendue difficile en raison d’un manque de définition claire des rôles de chacun, prérequis indispensable à une coordination efficace de l’ensemble des actions de la PMI. C’est notamment le cas pour les consultations de puéricultrices, qui jouent un rôle majeur dans le suivi des familles et la prévention chez l’enfant de 0 à 6 ans. Ces consultations sont effectives dans de nombreux services et documentées. Mais leur maintien est rendu difficile notamment par le remplacement des IPDE par des IDE ou des Educatrices de Jeunes Enfants, qui ont un rôle important dans la PMI, mais n’ont pas reçu la formation initiale nécessaire à la réalisation de ces consultations. Nous observons ainsi des glissements de tâches mettant en situations de risques tant les professionnels que l’enfant et sa famille : aucune durée minimale d’expérience en pédiatrie n’est exigée pour les infirmiers recrutés en PMI.
Repenser les missions de contrôle des modes d’accueil et de protection de l’enfance au sein de services dédiés. Réglementer et valoriser des activités existantes telles que les consultations de puéricultrices permettrait de mieux remplir les missions dévolues à chaque professionnel. Les services de PMI pourraient ainsi devenir des services dédiés à la Promotion de la Santé Maternelle et Infantile, ou Promotion de la Santé Infantile et Familiale, mieux identifiés par les familles.
De façon plus générale, la consultation de puéricultrice doit désormais être réglementée et valorisée, permettant ainsi de libérer du temps médical et fluidifier le parcours de santé de l’enfant.
Cette réorganisation des missions et la valorisation des activités déjà réalisées sur le terrain permettront de garantir l’efficience des services de PMI et d’atteindre toutes les familles selon leurs besoins, visant un principe d’universalisme proportionné.
L’intervention précoce en visite à domicile et l’articulation avec les dispositifs existant tel que le « Prado Maternité » facilitera la prévention sur des grands fléaux comme la mort inattendue du nourrisson, le syndrome du bébé secoué, ou encore la dépression du post-partum pour laquelle la prévention en anténatal est aujourd’hui insuffisante.
La systématisation des bilans de santé en école maternelle par des IPDE, pour effectuer les dépistages précoces et l’orientation des enfants et des familles vers les professionnels adaptés, contribuerait également à fluidifier le parcours de santé de l’enfant. Cette organisation est d’ores et déjà effective dans certains départements où les IPDE exercent en autonomie dans le cadre de la PMI.
Enfin, on ne peut qu’encourager la reconnaissance d’une pratique avancée pour les IPDE en PMI. Cette consultation en pratique avancée de l’IPDE pourra permettre notamment de réaliser les examens de santé obligatoires de l’enfant et d’informer sur les pratiques en matière de prévention.
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