La grossesse est une période de changements endocrino-métaboliques complexes qui induisent un effet globalement « diabétogène » sur le métabolisme maternel. Cet effet est variable selon la période de la grossesse. Le diabète gestationnel (DG) se caractérise par une hyperglycémie survenant pendant la grossesse, mais à des valeurs inférieures à celles permettant de diagnostiquer un diabète de type 2. Cet article explore le rôle de la leptine, les méthodes de dépistage, les risques associés et les stratégies de prise en charge du diabète gestationnel.
Métabolisme et Grossesse
La première partie de la gestation est marquée par une phase anabolique maternelle, où les réserves lipidiques augmentent pour soutenir les besoins maternels et fœtaux ultérieurs. La seconde phase, dite catabolique maternelle ou anabolique fœtale, est liée à une diminution de la sensibilité à l’insuline, favorisant ainsi la croissance fœtale. Le placenta, jouant un rôle endocrine crucial, contribue à ces mécanismes par la sécrétion d’hormone lactogène placentaire, d’hormone de croissance placentaire, de leptine et d’adiponectine.
Insulinorésistance et Hyperglycémie
Toute femme enceinte développe une insulinorésistance nécessitant une sécrétion accrue d’insuline par le pancréas. Celles qui présentent déjà une insulinorésistance élevée ou une capacité réduite de sécrétion d’insuline, comme en cas d’obésité ou d’antécédents de diabète gestationnel, affichent des taux de glycémie plus élevés.
Différentes Situations d’Hyperglycémie
La découverte d’une hyperglycémie pendant la grossesse peut révéler diverses situations :
- Un diabète de type 2 préexistant, méconnu et découvert à l’occasion de la grossesse, persistant après l’accouchement.
- Un diabète gestationnel, induit par la grossesse et disparaissant après l’accouchement, mais susceptible d’évoluer vers un diabète de type 2.
- Une hyperglycémie à jeun découverte dès le 1er trimestre, appelée diabète gestationnel précoce.
Cet article se concentre sur le diabète gestationnel diagnostiqué au 2e ou 3e trimestre, distinct d’un diabète préexistant.
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Facteurs de Risque et Prévalence
Plusieurs facteurs de risque du diabète gestationnel ont été identifiés :
- Indice de masse corporelle supérieur ou égal à 25 kg/m2 (surpoids et obésité).
- Âge supérieur ou égal à 35 ans.
- Antécédents familiaux au 1er degré de diabète.
- Antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou de macrosomie.
- Syndrome des ovaires polykystiques.
En revanche, le niveau socioéconomique, le tabagisme, la multiparité, la grossesse multiple et la prise de poids gestationnelle ne sont pas directement associés à un risque accru de diabète gestationnel.
Augmentation de la Prévalence
Un âge maternel plus tardif lors des grossesses et l’épidémie de surpoids et d’obésité ont contribué à une augmentation progressive de la prévalence du diabète gestationnel. L’introduction de nouveaux seuils de dépistage, abaissés au début des années 2010, a également contribué à cette augmentation. La prévalence estimée en France est d’environ 10 %. Elle semble augmenter plus fortement dans les milieux défavorisés, en raison de la prévalence plus marquée de l’obésité et de la sédentarité.
Variabilité Selon la Population
La prévalence du diabète gestationnel peut varier selon la population étudiée, en fonction des facteurs de risque et des éléments génétiques. Par exemple, à La Réunion ou en Seine-Saint-Denis, la prévalence est deux fois plus élevée que dans d’autres régions de France.
Dépistage du Diabète Gestationnel
Différentes stratégies et tests sont proposés pour le dépistage du diabète gestationnel. La France a opté pour une stratégie en un temps, recommandée en présence d’au moins un des cinq facteurs de risque suivants :
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- Indice de masse corporelle > 25 kg/m2.
- Âge > 35 ans.
- Antécédent de diabète gestationnel.
- Antécédent de macrosomie.
- Antécédent du 1er degré de diabète.
Méthode de Dépistage
Le dépistage est recommandé entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, en présence d’au moins un facteur de risque, par une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose, avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 heures. Aucune autre méthode ne doit être utilisée pour le dépistage ni pour le diagnostic du diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.
Interprétation des Résultats
Au 1er trimestre, si la glycémie à jeun est ≥ 1,26 g/L, la femme a un diabète de type 2. Si la glycémie à jeun est entre 0,92 g/L et 1,25 g/L, il s’agit d’un diabète gestationnel précoce. Entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, le diagnostic de diabète gestationnel est posé si :
- Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L).
- Glycémie à 1 h ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L).
- Glycémie à 2 h > 1,53 g/L (8,5 mmol/L).
Une seule valeur positive est suffisante pour poser le diagnostic.
Risques Associés au Diabète Gestationnel
Risques Pendant la Grossesse
Le diabète gestationnel est associé à un risque accru d’hypertension artérielle gravidique, de prééclampsie et de césarienne.
Risques Lors d’une Autre Grossesse
Lors d’une grossesse ultérieure, il existe un risque de récidive du diabète gestationnel (estimé entre 30 et 84 %).
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Risques à Long Terme
Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont un risque augmenté de diabète de type 2. Le risque persiste au moins 25 ans et augmente avec le temps : 18 % 6 ans après la fin de la grossesse et 35 % 11 ans après. Le surpoids ou l’obésité, la découverte d’une hyperglycémie avant 24 semaines d’aménorrhée, des valeurs de glycémie plus élevées lors des tests de dépistage ou la nécessité d’une insulinothérapie sont des facteurs associés à un risque accru de diabète de type 2 ultérieur.
Le syndrome métabolique et les pathologies cardiovasculaires sont également plus fréquents chez les femmes ayant présenté un diabète gestationnel.
Conséquences Fœtales
La fréquence des malformations n’est pas augmentée en cas de diabète gestationnel, car les hyperglycémies surviennent aux 2e et 3e trimestres, alors que durant l’embryogenèse les glycémies sont normales.
Conséquences Néonatales
La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un diabète gestationnel. Les hyperglycémies maternelles entraînent une sécrétion accrue d’insuline fœtale (hyperinsulinisme), qui agit sur la croissance fœtale. La macrosomie augmente le risque de dystocie des épaules, source de paralysie du plexus brachial. Le risque d’hypoglycémie néonatale est rare, et seuls les nouveau-nés macrosomes semblent réellement à risque.
Le risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal n’est pas augmenté dans le cadre du diabète gestationnel.
Conséquences à Long Terme
À l’âge adulte, les enfants nés de mères ayant eu un diabète gestationnel pourraient avoir un risque modéré augmenté de surpoids, d’obésité et de diabète de type 2. Le diabète gestationnel serait associé à plus d’allergies chez ces enfants. Des données contradictoires interrogent sur un possible risque accru de trouble du spectre de l’autisme.
Prise en Charge du Diabète Gestationnel
La prise en charge est multidisciplinaire, incluant les gynécologues-obstétriciens, les médecins généralistes, les endocrinologues-diabétologues et les sages-femmes. Elle peut être incluse dans un programme d’éducation thérapeutique.
Prise en Charge Hygiéno-Diététique
Dans un premier temps, la prise en charge est hygiéno-diététique. Il s’agit d’amener à une alimentation équilibrée normocalorique d’environ 1 800 à 2 000 kcal/j, réparties en trois repas et, si souhaité, une ou deux collations, avec 15 à 20 % de protéines, 40 à 45 % de glucides en favorisant les sucres lents, et 40 % de lipides. De l’exercice et une activité physique adaptés à la grossesse et à la patiente sont à encourager.
Les glycémies capillaires pré- et postprandiales à chaque repas, soit 4 à 6 fois/j, seront faites par autosurveillance. L’objectif est d’obtenir des glycémies à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L) et, en période postprandiale, < 1,20 g/L (6,7 mmol/L) à 2 heures du repas.
Insulinothérapie
Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 15 jours d’autosurveillance, une insulinothérapie sera proposée. Le schéma et les posologies d’insuline dépendent de la corpulence, de l’âge gestationnel et du moment de la journée auquel les hyperglycémies surviennent.
Surveillance Obstétricale
La surveillance obstétricale est axée sur le repérage d’un mauvais équilibre glycémique, d’une hypertension artérielle de la grossesse ou d’une macrosomie. En cas de diabète mal équilibré ou de macrosomie suspectée, une échographie supplémentaire peut être réalisée au début du 8e mois.
En cas de diabète gestationnel mal équilibré par l’insuline ou avec retentissement fœtal, il est conseillé de ne pas dépasser 39 semaines d’aménorrhée. Les indications éventuelles d’une césarienne ou d’un déclenchement artificiel du travail seront discutées au cas par cas.
Rôle de la Leptine et de l'Adiponectine
La leptine et l’adiponectine, produites majoritairement par le tissu adipeux, jouent un rôle clé dans l’homéostasie énergétique. La leptine est impliquée dans la satiété, tandis que l’adiponectine exerce des effets insulino-sensibilisateurs. Le placenta exprime la leptine et les récepteurs spécifiques de ces deux hormones, participant ainsi au contrôle des fonctions placentaires.
Impact de l’Obésité Maternelle
L’obésité maternelle (sans diabète gestationnel) a un impact sur les fonctions placentaires en altérant l’expression des systèmes leptine et adiponectine. Elle entraîne une diminution de l’expression des récepteurs de ces hormones et une modification de la méthylation des régions promotrices des gènes codant pour les deux adipokines et leurs récepteurs.
L’ensemble de ces résultats montre que l’obésité maternelle altère les fonctions endocrines, d’échanges et immunitaires du placenta.
Microbiote Intestinal et Diabète Gestationnel
Des études récentes ont mis en évidence un lien entre le microbiote intestinal et le diabète gestationnel. Le DG s’accompagne, dès le premier trimestre de la grossesse, de modifications significatives de la composition du microbiote. Des taux sanguins élevés de certaines cytokines ont été détectés chez les femmes avec DG, tandis que les taux de certains acides gras à chaîne courte (AGCC) étaient diminués.
Dysbiose et Inflammation
Le diabète gestationnel serait associé à une inflammation induite par le microbiote. Des études ont rapporté une prédominance de certaines espèces fungiques potentiellement dotées d’effets inflammatoires chez les femmes avec DG.
Ces découvertes ouvrent des pistes de recherche vers une détection plus précoce du diabète gestationnel et donc sur une prise en charge thérapeutique plus rapide.
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