La souffrance fœtale aiguë est une complication obstétricale grave qui se manifeste par une perturbation de l'oxygénation fœtale pendant l'accouchement. Cet état peut avoir des conséquences néfastales importantes, y compris des lésions cérébrales irréversibles ou même le décès fœtal, d'où l'importance cruciale d'une surveillance et d'une prise en charge adéquates.
Définition et contexte
La souffrance fœtale aiguë se définit comme une perturbation grave de l’oxygénation fœtale survenant au cours de l’accouchement. Il est important de noter que le terme de «souffrance fœtale aiguë» est souvent utilisé de manière abusive, sans preuve tangible. Le terme d'état fœtal non rassurant doit être préféré à celui de souffrance fœtale aiguë, traditionnel mais souvent inexact.
La surveillance fœtale par enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) pendant le travail est essentielle pour prévenir l'asphyxie fœtale. Cette surveillance est réalisée en fonction du contexte clinique et des paramètres maternels (prééclampsie, diabète, …) et/ou fœtaux (prématurité, retard de croissance intra-utérin,…).
Causes de la souffrance fœtale aiguë
La souffrance fœtale aiguë peut être causée par divers facteurs qui entravent les échanges respiratoires et métaboliques entre la mère et le fœtus. Ces facteurs peuvent être classés en plusieurs catégories :
- Causes maternelles: Collapsus ou une hypoxie chez la mère.
- Causes placentaires: Hématome rétro-placentaire, placenta prævia très hémorragique, insuffisance placentaire.
- Causes liées au cordon ombilical: Procidence du cordon, compression funiculaire.
- Causes utérines: Hypertonie utérine spontanée ou provoquée par les ocytociques, hypercinésie ou d’une contracture du myomètre.
- Causes fœtales: Difficultés lors de l'extraction.
La souffrance fœtale aigüe, contemporaine de l'accouchement, peut compliquer une souffrance chronique. La souffrance fœtale chronique s'observe le plus souvent au cours d'une toxémie gravidique lorsqu'il y a implantation basse du placenta et en cas de malformation utérine ou de misère physiologique maternelle. Elle entraîne une hypotrophie fœtale qui peut être considérable et désastreuse lorsqu'il y a un retard de développement du système nerveux. Le nouveau-né possédant alors peu de réserves énergétiques, le risque d'hypoglycémie est important.
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Diagnostic
Le diagnostic de la souffrance fœtale aiguë repose sur plusieurs éléments, notamment :
Surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF)
L'analyse du RCF est un élément clé de la surveillance fœtale pendant le travail. Il comporte 4 critères : rythme de base, variabilité, présence d’accélérations et absence de ralentissement. Les anomalies du RCF peuvent indiquer une hypoxie fœtale et nécessitent une évaluation approfondie.
Les anomalies du rythme cardiaque fœtal sont donc des anomalies du rythme de base (tachycardie et bradycardie), anomalies de la variabilité avec en particulier l’aplatissement du tracé (moins de 5 battements/minute) et les décélérations classées en ralentissements précoces, tardifs et variables, eux-mêmes divisés en plusieurs sous-types.
Pour être complète, l’interprétation du RCF se base sur l’analyse des 4 critères définis plus haut, associés à la tocométrie (enregistrement de l’activité utérine). Elle doit être normale en fréquence (entre 2 et 5 CU/10 min), intensité, durée et temps de relaxation. Elles sont différentes suivant le niveau de risque évalué.
Il est important de noter que des anomalies du RCF plus ou moins importantes soient interprétées comme des signes de souffrance fœtale en rapport avec une asphyxie intra-utérine alors que ces modifications ne sont souvent que l’expression d’une adaptation à des états physiologiques tels que le sommeil ou pathologiques tels que les infections, les traumatismes, ou les expositions médicamenteuses. Or, s’il existe un vrai risque d’acidose fœtale pour une minorité d’anomalies, sur 30% des enregistrements, les anomalies du RCF mises en évidence témoignent uniquement d’un stress fœtal. Cette mauvaise interprétation du RCF et l’absence de consensus favorisent les faux positifs et donc les extractions instrumentales et les césariennes.
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Critères d'interprétation du RCF
Les critères d'interprétation du RCF sont les suivants :
- Rythme de base (RDB): Le rythme de base est dit normal entre 110 et 160 battements par minute (bpm). La tachycardie est définie par un rythme supérieur à 160 bpm pendant plus de 10 minutes et la bradycardie est définie par un rythme inférieur à 110 bpm pendant plus de 10 minutes.
- Variabilité: La variabilité du RCF est dite absente lorsqu’elle est non visible (inférieure à 2 bpm), minime si inférieure ou égale à 5 bpm, modérée ou normale (entre 6 et 25 bpm), et marquée au-delà de 25 bpm.
- Réactivité: Elle est définie par la présence d’accélérations. Ces dernières correspondent à une élévation du RCF (≥ 15 bpm) soudaine avec une pente abrupte, ce changement épisodique durant 15 secondes ou plus (mais moins de 2 minutes). L’accélération est dite prolongée si elle dure entre 2 et 10 minutes.
- Ralentissements: Les ralentissements (ou décélérations) sont le plus souvent en relation avec les contractions utérines. Leur amplitude est supérieure à 15 bpm et leur durée supérieure à 15 secondes, mais inférieure à 2 minutes. Les ralentissements sont quantifiés par l’amplitude et par leur durée en secondes. Ils sont classés en précoces, variables, tardifs et prolongés. Les ralentissements précoces débutent par une pente lente et progressive. Ils débutent et finissent avec les contractions utérines. Les ralentissements tardifs débutent par une pente lente et progressive. Ils sont décalés par rapport à la contraction utérine et persistent après la contraction (aire résiduelle). Les ralentissements variables ont une pente initiale rapide et abrupte (< 30 s), et sont variables dans leur chronologie et leur aspect. Les ralentissements prolongés durent entre 2 et 10 minutes au maximum, leur pente est souvent abrupte et leur chronologie variable.
Surveillance de deuxième ligne
Devant des anomalies à risque d’acidose, il faut tenter une action correctrice. Si les anomalies persistent, il est conseillé de mettre en œuvre un moyen de surveillance de deuxième ligne (mesure du pH au scalp, lactates….). Quand il existe un risque important d’acidose, une décision d’extraction rapide devrait être prise, l’utilisation des moyens de surveillance de deuxième ligne permettant d’exclure une acidose fœtale étant possible si elle ne retarde pas l’extraction. Dans le cas d’un risque majeur d’acidose, une décision d’extraction immédiate devrait être prise sans recours à une technique de deuxième ligne.
Prélèvements au scalp
C’est la méthode la plus rationnelle pour caractériser l’acidose qui est un critère majeur d’asphyxie fœtale. L’inconvénient majeur de cette technique est son caractère invasif et discontinu. La quantité de sang nécessaire est un facteur fréquent d’échec, même dans les services rompus à cette technique. La mesure des lactates par micro-méthode est une méthode qui semble être comparable en terme d’informations à la mesure du pH. Elle nécessite beaucoup moins de sang et explique son développement actuel et l’abondance croissante de la littérature. Quant à l’oxymétrie de pouls, elle a été abandonnée par la plupart des équipes.
Autres signes cliniques
Pendant l'extraction, des signes peuvent annoncer une souffrance aigüe : ce sont, par ordre chronologique, une accélération de la fréquence cardiaque du fœtus, puis une bradycardie et enfin l'expulsion de méconium dans le liquide amniotique.
Examens complémentaires
En cas de souffrance fœtale, on constate à la naissance une hypoxie profonde, une acidose métabolique majeure avec souvent une forte hyperlactacidémie. Le score d'Apgar est très bas.
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Prise en charge
La prise en charge de la souffrance fœtale aiguë dépend de la gravité de la situation et de la cause sous-jacente. Les interventions possibles comprennent :
- Mesures correctrices: Devant des anomalies à risque d’acidose, il faut tenter une action correctrice.
- Décubitus latéral: Il améliore significativement la saturation fœtale et est susceptible de faire disparaître certaines anomalies du RCF, mais le bénéfice du décubitus latéral systématique en première phase de travail ou en cas d’anomalies du RCF sur une éventuelle réduction du taux ou de la gravité de l’asphyxie néonatale n’a pas été étudié.
- Oxygénothérapie maternelle: Elle améliore significativement la saturation fœtale pendant le travail qu’il y ait ou non des anomalies du RCF. Le bénéfice de l’oxygénation maternelle en cas d’anomalies du RCF sur une éventuelle réduction du taux ou de la gravité de l’asphyxie néonatale n’a cependant pas été étudié. Par ailleurs, l’oxygénothérapie maternelle systématique (en dehors de toute anomalie de la grossesse et du travail) n’apporte pas de bénéfice néonatal et pourrait être plutôt délétère sur l’équilibre acidobasique à la naissance.
- Amnio-infusion: L'amnio-infusion thérapeutique en cas de liquide méconial n'est pas recommandée car elle ne réduit pas la fréquence de l'inhalation méconiale et n'améliore pas le pronostic néonatal, en revanche elle peut améliorer certaines anomalies du RCF, mais vu l’insuffisance des données actuelles, la place exacte de cette technique doit encore être évaluée. L'amnio-infusion prophylactique pour oligoamnios réduit la fréquence des anomalies du RCF et des césariennes qu’elles entrainent sans avoir démontré de bénéfices néonatals. Cependant, les limites méthodologiques des différentes études incitent à une grande prudence sur la validité de ces résultats et à l’utilisation systématique de cette technique.
- Tocolytiques: Les tocolytiques ou apparentés peuvent réduire l’hyperactivité utérine et améliorer les anomalies du RCF associées. Les effets secondaires maternels prévisibles et les bénéfices néonatals non démontrés doivent nous inciter à réserver ces thérapeutiques aux rares cas d’hypertonies utérines non régressives avec anomalies du RCF associées.
- Extraction fœtale rapide: Dans les cas graves, une extraction fœtale rapide par voie vaginale (extraction instrumentale) ou par césarienne peut être nécessaire pour minimiser les risques pour le fœtus.
En cas de suspicion d’asphyxie fœtale sévère, il faut extraire le fœtus. La décision est simple lorsque existe un événement obstétrical aigu : rupture utérine hématome rétro-placentaire procidence du cordon hémorragie foeto-maternelle détérioration brutale et persistante du rythme cardiaque fœtal (bradycardie permanente, absence de variabilité, décélérations tardives ou variables sévères). Dans les autres situations moins caricaturales, c’est le bon sens du clinicien qui va primer : parité présentation cinétique de la dilatation expérience des extractions instrumentales.
Prévention
La prévention de la souffrance fœtale aiguë repose sur une surveillance attentive de la grossesse et du travail, ainsi que sur une prise en charge rapide et appropriée des complications obstétricales. Une surveillance fœtale par enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) pendant le travail, réalisée en fonction du contexte clinique et des paramètres maternels (prééclampsie, diabète, …) et/ou fœtaux (prématurité, retard de croissance intra-utérin,…) permet de prévenir cette asphyxie fœtale.
Il est indispensable que l’enregistrement du RCF et des contractions utérines soit de bonne qualité, que les définitions soient précises en rapport avec les données actuelles de la littérature, et que les professionnels de la périnatalité aient un langage commun. Hormis l’entretien des cardiotocographes (mise à jour de l’horodateur) effectué régulièrement et le repositionnement des capteurs en cas de perte du signal ou de confusion avec le rythme maternel, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) qui préconise de promouvoir et de créer des formations théoriques et pratiques sur l’analyse du rythme cardiaque fœtal propose les recommandations suivantes : Les définitions et la classification du RCF devraient être consensuelles pour diminuer les erreurs d’interprétation avec l’utilisation d’un langage commun (tableau proposé plus haut). L’analyse du tracé du RCF devrait être systématique, régulière et notée sur le partogramme.
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