L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est une réaction anormale du système immunitaire à une ou plusieurs protéines présentes dans le lait de vache. Elle est la première cause d'allergie chez les enfants de moins de 3 ans, touchant environ 3 % des jeunes enfants. Bien que le lait maternel soit l'aliment le plus adapté aux besoins d'un bébé, les protéines de lait de vache peuvent se retrouver à l'état de traces dans le lait maternel si la mère en consomme, affectant ainsi les nourrissons allaités exclusivement.
Le présent article se concentre sur les aspects de l'allergologie moléculaire pertinents pour le diagnostic et le suivi de l'APLV, notamment les allergènes du lait et leurs modifications potentielles.
Les Protéines du Lait et Leurs Particularités
Le lait de vache contient diverses protéines, chacune ayant des caractéristiques et un potentiel allergénique spécifiques:
- α-Lactalbumine (α-LA): Elle fait partie de la superfamille des lysozymes C.
- β-Lactoglobuline (β-LG): Elle se présente sous forme de monomères (18 kD) et de dimères (36 kD). C'est une lipocaline. Le lait de femme ne contient pas de β-LG.
- Caséines: Elles représentent la majeure partie des protéines du lait de vache et forment des micelles dans le lait natif. On distingue les alpha caséines (α S1 et α S2), les bêta caséines et les kappa caséines. Les α caséines ont un rôle allergologique plus important que les β caséines, et plus encore que les kappa caséines.
- Lactoferrine: Elle transporte le fer et est présente à l'état de traces dans le lait de vache. Elle a une forte homologie avec la lactoferrine humaine et est très stable grâce à ses nombreux ponts disulfures.
- Albumine (ou bovalbumine): Elle a une bonne homologie avec l'albumine humaine.
Réactivité Croisée et Alternatives au Lait de Vache
Les protéines de lait de chèvre ont une forte homologie avec celles du lait de vache, ce qui rend les laits de chèvre et de brebis contre-indiqués en cas d'APLV. Des études ont montré que des patients sensibilisés aux caséines de brebis et de chèvre peuvent présenter une IgE-réactivité, même faible, à la caséine du lait de vache.
Plusieurs alternatives au lait de vache ont été explorées:
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- Lait de jument: Proche du lait de femme, il a été suggéré comme alternative possible, mais des allergies, parfois sévères, ont été rapportées chez des patients allergiques aux phanères de cheval.
- Lait d'ânesse: Promu comme substitut au lait de vache chez les enfants intolérants aux hydrolysats et au lait de soja, il a montré une bonne tolérance et des résultats favorables en gain de poids chez les enfants avec un test de provocation orale (TPO) négatif.
Il est important de noter que des dissociations peuvent exister, comme une anaphylaxie à la mozzarella (bufflonne) sans APLV, ou l'inverse.
Allergies Associées et Réactivité Croisée avec le Soja
Chez les enfants positifs in vitro pour le lait de vache, une IgE-réactivité pour le soja n'est pas négligeable, mais l'allergie au soja n'est pas plus fréquente avant introduction du soja chez les enfants avec APLV que chez ceux sans APLV.
Impact des Procédés Techno-Alimentaires sur l'Allergénicité
Les procédés utilisés pour la transformation des aliments peuvent modifier les protéines du lait et créer des néo-allergènes. La chaleur, par exemple, peut entraîner la formation de dimères, d'oligomères et d'agrégats protéiques. Les caséines résistent bien à la chaleur et protègent partiellement la β-LG et l'α-LA. La fermentation diminue un peu l'IgE-réactivité in vitro et la réactivité en test de cytotoxicité (TC) du lait fermenté.
Des modifications chimiques, comme la lactosylation, peuvent survenir lors du chauffage et toucher différents acides aminés selon le produit laitier. Le traitement par hautes pressions peut également modifier la structure des protéines, notamment la β-LG.
Il est crucial de noter que des protéines de lait peuvent contaminer le lactose et provoquer des réactions inattendues chez des patients avec APLV.
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Diagnostic de l'APLV
Le test de provocation orale (TPO) est le "gold standard" pour diagnostiquer l'allergie alimentaire, mais les tests cutanés (pricks, patchs) et les tests in vitro (CAP lait de vache, caséine, etc.) peuvent également être utiles. Un prick-test à plus de 6 mm avant 2 ans et 8 mm après 2 ans est en faveur d'une APLV. Les patch-tests peuvent détecter les réactions retardées.
Bien que certains experts recommandent le TPO comme indispensable, d'autres ont calculé des seuils avec la technique CAP Phadia pour éviter la pratique d'un TPO.
Éviction des PLV et Alternatives Alimentaires
Une fois le diagnostic d'APLV posé, il est crucial de soustraire les protéines de lait de vache de l'alimentation, tant pour l'enfant que pour la maman allaitante. La durée de l'éviction stricte est variable, mais un minimum de 3 à 4 semaines est généralement recommandé pour une élimination totale des PLV.
Il est important de lire attentivement les étiquettes des produits alimentaires, car les PLV peuvent se cacher sous de nombreuses appellations, telles que le galactose, le lactosérum, les ferments lactiques, l'acide lactique (E270), le lactate de sodium (E325), le lactate de potassium (E326) et le lactate de calcium (E327).
De nombreux aliments alternatifs sont disponibles pour remplacer les produits laitiers, tels que les laits végétaux (soja, riz, noisette, amande, etc.), les crèmes végétales (avoine, amande, noisette, riz, coco, etc.) et les margarines végétales.
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Symptômes de l'Allergie aux Protéines de Lait de Vache
Les symptômes d'un enfant allergique au lait peuvent être digestifs (reflux gastro-œsophagien, vomissements, coliques, diarrhées, constipation), respiratoires (rhinites, bronchiolites, asthme, toux, conjonctivites, otites) ou cutanés (eczéma, urticaire).
Allergies Croisées
Un enfant allergique au lait peut avoir d'autres allergies associées, notamment aux laits de brebis, de chèvre, de jument ou d'ânesse, ainsi qu'au bœuf, au veau et au soja.
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