La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également désignée par le terme Assistance Médicale à la Procréation (AMP), représente un ensemble de techniques médicales conçues pour aider les couples confrontés à des difficultés de conception, ainsi que les femmes seules désirant un enfant. En France, le recours à la PMA est légal depuis 1994, une loi qui a marqué la volonté d’encadrer cette pratique au nom de l’intérêt supérieur de l’enfant.
Définition et Cadre Légal de la PMA
Selon l'article L 2141-1 du Code de la santé publique (CSP), l'assistance médicale à la procréation englobe "les pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle." La PMA est donc une réponse médicale à l'infertilité, un problème qui touche environ 15 % des couples en âge de procréer en France.
PMA et AMP : Une Question de Terminologie
Il est important de noter que les termes PMA (Procréation Médicalement Assistée) et AMP (Assistance Médicale à la Procréation) sont synonymes. Ils désignent exactement la même chose : un ensemble de techniques médicales visant à aider les personnes ayant des difficultés à concevoir un enfant naturellement.
Les Différentes Techniques de PMA
La PMA offre un éventail de solutions médicales pour surmonter l'infertilité, avec des techniques choisies en fonction du profil médical, de l'âge et des besoins spécifiques des patients. On distingue principalement trois techniques de PMA autorisées en France :
- La Fécondation In Vitro (FIV)
- L’Insémination Artificielle (IIU)
- L’Accueil d’Embryon
1. La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est la technique de PMA la plus fréquemment utilisée en France. En 2015, elle représentait 63 % des PMA. La FIV consiste à faire rencontrer les gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en laboratoire, en dehors du corps de la femme, afin d'obtenir un embryon qui sera ensuite transféré dans l'utérus.
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Les étapes de la FIV :
- Stimulation ovarienne : La femme reçoit une stimulation hormonale pour favoriser le développement de plusieurs ovocytes.
- Prélèvement des ovocytes : Les ovocytes sont prélevés par voie vaginale, sous anesthésie locale.
- Recueil du sperme : L’homme fournit un échantillon de sperme par masturbation. En cas d'absence de spermatozoïdes dans le sperme, un prélèvement chirurgical peut être réalisé. Il est également possible de faire appel à un don de sperme.
- Fécondation in vitro : Les ovocytes et les spermatozoïdes sont mis en contact dans une boîte de culture en laboratoire. La fécondation peut se faire de deux manières :
- FIV classique : Les spermatozoïdes sont déposés autour de l'ovocyte et la fécondation se produit spontanément.
- FIV avec micro-injection (ICSI) : Un spermatozoïde est directement injecté dans l'ovocyte à l'aide d'une micropipette. Cette technique est particulièrement utile en cas de problèmes de fertilité masculine. Il existe une variante de l’ICSI, l'IMSI, où le spermatozoïde le plus compétent est sélectionné à l'aide d'un microscope grossissant x10 000. L’IMSI est plus longue à réaliser mais bénéficie d’un taux de réussite plus élevé que l’ISCI.
- Culture embryonnaire : Les embryons obtenus sont cultivés en laboratoire pendant quelques jours. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie.
- Transfert embryonnaire : Un ou plusieurs embryons sont transférés dans l'utérus de la femme par voie vaginale. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
- Congélation embryonnaire : Les embryons non transférés peuvent être congelés pour une utilisation ultérieure. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d’en faire don à un couple anonyme (accueil d’embryon) ou de les détruire.
2. L’Insémination Artificielle (IIU)
L'insémination artificielle (IIU) est une technique de PMA plus simple que la FIV. Elle consiste à introduire directement les spermatozoïdes dans l'utérus de la femme, au moment de l'ovulation, pour faciliter la fécondation. L’insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Il s’agit donc de la technique la plus utilisée en procréation médicalement assistée (PMA), avec 43% des tentatives en 2017.
Les étapes de l'IIU :
- Stimulation ovarienne (pas systématique) : La femme peut recevoir une stimulation hormonale légère pour optimiser l'ovulation et produire plusieurs ovocytes.
- Recueil du sperme : Le sperme du conjoint ou d'un donneur est recueilli. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle.
- Insémination : Les spermatozoïdes sont injectés dans l'utérus à l'aide d'un cathéter, au moment précis de l'ovulation. Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique.
La fécondation a lieu alors naturellement dans le corps de la femme.
3. L’Accueil d’Embryon
L'accueil d'embryon est une option pour les couples dont les deux partenaires sont stériles ou présentent un risque de transmission d'une maladie génétique. Cette technique consiste à recevoir un embryon congelé, issu d'un autre couple ayant accepté de faire don de ses embryons non utilisés. Le don d'embryon est anonyme et gratuit.
Le processus de l'accueil d'embryon :
- Réception de l'embryon : Un couple stérile reçoit un embryon congelé, issu d'un don.
- Préparation de l'utérus : La femme reçoit un traitement hormonal pour préparer l'utérus à recevoir l'embryon.
- Transfert embryonnaire : L'embryon est décongelé et transféré dans l'utérus de la femme.
Les Modalités d’Accès à la PMA
Depuis 2021, l'accès à la PMA a été élargi en France. La PMA s'adresse désormais aux :
- Couples hétérosexuels infertiles
- Couples lesbiens
- Femmes seules cisgenres
Toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non.
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En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse.
Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
Où se Déroule la PMA ?
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent : un obstétricien pour les prélèvements d’ovocytes, un médecin, un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes, un médecin biologiste, un psychiatre ou un psychologue et un assistant social. Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
Le Parcours de PMA : Étapes et Examens
Avant de débuter une prise en charge en PMA, il est essentiel de comprendre qu'il n'existe pas de parcours type. Chaque projet de grossesse est unique et nécessite une approche personnalisée. Le parcours de PMA est structuré et personnalisé pour chaque patient. Il se déroule généralement en plusieurs étapes, allant du bilan initial au suivi post-transfert.
1. Le Bilan Initial
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’infertilité se traduit chez un couple par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il s’avère donc nécessaire de consulter un gynécologue au-delà de ce délai. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation.
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Au cours de celle-ci, le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d’enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l’homme. Parmi les examens complémentaires, on retrouve :
- Examen sanguin : Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme : des anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine.
- Échographie pelvienne : Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
- Hystérosalpingographie : Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.
- Spermogramme : Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine.
- Spermocytogramme : Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture : Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.
2. La Consultation de Restitution des Résultats
Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité. A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues.
3. La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Vous serez donc dirigés vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Cette réunion a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi. Dans certains centres, il est possible que cette réunion soit suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale vous présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé au cours de votre parcours d’infertilité.
4. La Consultation de Début de Traitement
Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif de cette consultation est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue.
5. Le Monitorage Ovarien
L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
6. L’Insémination Intra-Utérine (IIU) ou la Ponction Ovocytaire (FIV)
L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. Elle a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l’analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d’ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l’échographie.
Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle.
7. La Fécondation et le Développement Embryonnaire In Vitro
C’est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée.
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi.
8. Le Transfert Embryonnaire
Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation.
9. La Congélation Embryonnaire (si nécessaire)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d’embryon frais. Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C).
10. Le Transfert d’Embryons Congelés (TEC) (si nécessaire)
Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope. Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre.
Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais. Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Au moment de l’implantation, l’embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d’un millimètre. Les secousses n’ont donc aucun impact sur lui.
11. Le Suivi Post-Transfert
Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
Après avoir subit la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l’insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d’embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement. En effet, vous n’aurez que très peu de contact avec l’équipe médicale.
12. Le Test de Grossesse
Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale. Un nouvel essai peut être proposé, avec des ajustements (dosages, technique, protocole).
Causes de l’Infertilité
Comprendre les causes de l’infertilité est une étape essentielle pour déterminer la technique de PMA la plus appropriée. L’infertilité peut être féminine, masculine, mixte ou inexpliquée.
Infertilité Féminine
Les principales causes d'infertilité féminine sont :
- Troubles de l’ovulation : Les troubles de l’ovulation sont l’une des causes principales d’infertilité féminine.
- Endométriose : L’endométriose est une pathologie fréquente qui touche environ 10 % des femmes en âge de procréer.
- Anomalies tubaires : Une obstruction tubaire (totale ou partielle) peut bloquer la fécondation. Elle peut être la conséquence d’une infection génitale (salpingite), d’une endométriose sévère ou de séquelles après une chirurgie pelvienne.
- Anomalies utérines : L’utérus doit être en mesure d’accueillir et de permettre la bonne implantation de l’embryon.
Infertilité Masculine
L’infertilité masculine peut être isolée ou associée à une infertilité féminine. Elle représente environ 40 % des causes d’infertilité chez les couples.
Infertilité Inexpliquée
Dans certains couples, aucun facteur identifiable n’est trouvé après un bilan complet.
La PMA : un Soutien Face à l'Infertilité
La PMA offre aujourd’hui un large éventail de solutions médicales pour surmonter l’infertilité et réaliser un projet parental.
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance ! Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires.
En France, la PMA est 100 % prise en charge par l’Assurance maladie (jusqu’à 6 inséminations et 4 tentatives de FIV).
Les Défis Éthiques et les Considérations Sociales
La PMA soulève des questions éthiques complexes, notamment en ce qui concerne le statut de l'embryon, le don de gamètes, et l'accès à la PMA pour différentes formes de parentalité. La production d’un excédent de milliers d’embryons a été l’occasion de justifier et de développer une pratique inique : la recherche sur l’embryon. La justification de cette pratique s’est faite grâce à un argument de type utilitariste. Puisque de très nombreux embryons demeurent, dont la vie est suspendue au choix des parents et qui vont être détruits lorsque ceux-ci le décident, il vaut mieux les utiliser pour une fin bénéfique : la recherche scientifique. Or, la recherche sur l’embryon détruit les embryons. Elle n’est donc pas une pratique anodine, ni un acte de recherche thérapeutique qui se fait au bénéfice de celui sur qui elle recherche. Elle utilise le petit être humain comme un matériau de laboratoire, au mépris de l’indisponibilité du corps humain et du respect dû à tout homme, en tant qu’homme. La PMA a rendu les embryons disponibles, en attente dans l’antichambre de la mort.
La procréation humaine est l’acte d’un couple qui, dans le don mutuel de deux personnes, donne vie à un nouvel individu. C’est donc un acte total : physique, affectif, spirituel. C’est pourquoi le caractère positif de l’intention qui peut guider la PMA ne suffit pas à la définir comme un acte éthique.
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