Introduction
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est devenue un outil essentiel dans le diagnostic, le pronostic et le suivi des patients, y compris en pédiatrie, atteints d'affections neuro-ophtalmologiques. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble de l'utilisation de l'IRM dans ce contexte, en mettant l'accent sur les séquences d'imagerie, leur interprétation et leur importance pour les cliniciens.
Définition et Principes de l'IRM
De manière schématique, l'IRM utilise un aimant puissant (généralement 1,5 ou 3 Tesla) qui crée un champ magnétique constant. Lorsque le patient est placé dans ce champ, les spins des noyaux des protons d'hydrogène dans les cellules de son corps s'alignent dans le sens du champ. Des impulsions radiofréquence brèves et bruyantes perturbent cet équilibre. Lorsque la stimulation cesse, les spins se réorientent et émettent un signal qui est capté par des antennes réceptrices, puis transformé en image en niveaux de gris. La « couleur » de la structure est appelée signal. Son intensité varie du blanc (hypersignal ou signal hyperintense) au noir (hyposignal ou signal hypointense). Un isosignal indique une couleur similaire à une structure de référence. Pour le nerf optique et le chiasma, la substance blanche sert de référence.
Différences entre les Machines 1,5T et 3T
Bien que l'apparence extérieure soit la même, les IRM 3T offrent des images plus résolues et une utilisation plus fréquente des acquisitions 3D par rapport aux 2D. Les reconstructions isométriques sont plus rapides avec les IRM 3T. Les coupes fines sont de meilleure qualité, tout comme les angio-IRM et les séquences fonctionnelles (perfusion, spectro-IRM, etc.).
Préparation et Contre-indications
Il est crucial que le patient apporte une carte précisant les caractéristiques du matériel implanté, comme une valve cardiaque. L'IRM est souvent possible, mais les paramètres doivent être ajustés en fonction du matériel. Les pacemakers, autrefois une contre-indication, sont de plus en plus compatibles avec l'IRM. Dans ce cas, un rythmologue doit être présent pendant l'examen pour vérifier ou régler le matériel après l'examen. Des précautions similaires sont prises pour les valves de dérivation ventriculaires réglables. La position de la molette est vérifiée par un scanner à faible dose ou une radiographie avant et après l'IRM. Une consultation en neurochirurgie est prévue après l'examen pour un éventuel réglage de la valve si les repères de pression ont bougé. Les patients porteurs de matériel plus complexe doivent être examinés dans un service d'imagerie hospitalier spécialisé.
Les matériels d'orthodontie peuvent causer des artefacts rendant les images illisibles.
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Séquences d'IRM et Indications
L'examen est adapté aux symptômes du patient et à la demande du clinicien. Il existe de nombreuses séquences, chacune étant adaptée à une recherche spécifique (œdème, rupture de barrière, ischémie, saignement, etc.). Les protocoles sont très variés, soulignant l'importance d'une demande claire et précise.
Plans de Coupe Utiles
Il est essentiel de connaître les plans de coupe utiles en IRM pour les troubles neuro-ophtalmologiques.
Séquence T1
Sur cette séquence, l'eau (LCS, globes oculaires) est noire. La graisse est blanche et les tissus sont gris. La substance blanche est plus « blanche » que le cortex et les noyaux gris. On utilise soit un T1 en spin écho (SE), soit un T1 en écho de gradient (EG), plus anatomique mais souvent plus artefacté, avec ou sans FAT-SAT (suppression du signal de la graisse).
Le T1 est utile pour explorer les orbites, rechercher une anomalie de la charnière cervico-occipitale et des structures médianes, et explorer la région hypophysaire. Il est utilisé pour rechercher des saignements aigus, mettre en évidence un thrombus frais dans un sinus, diagnostiquer un hématome péricarotidien ou caractériser une structure kystique.
Séquence T2
Le T2 fournit des informations morphologiques et structurelles. Comme pour le T1, on utilise deux types de T2. Le T2 EG est sensible aux artefacts, ce qui permet de détecter ceux liés à un saignement ou des calcifications, mais peut gêner l'étude de structures proches de la base comme l'orbite. Le T2SE est plus esthétique, moins sujet aux artefacts et utilisé pour étudier l'orbite. Le T2SE en coupes fines (2 à 2,5 mm) est la séquence idéale pour étudier le nerf optique. Il donne des informations capitales sur son signal (œdème, atrophie, hypertrophie).
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Sur un contraste T2, l'eau (œdème, inflammation) est blanche ainsi que la graisse, et la substance blanche est plus noire que le cortex.
Le T2 inframillimétrique est une excellente séquence pour analyser la portion intracisternale des nerfs.
Séquence FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery)
Le FLAIR est un T2 avec suppression de l'hypersignal du liquide pur (eau). Le LCS devient noir dans les ventricules et les espaces sous-arachnoïdiens, ainsi que dans les kystes arachnoïdiens. Si un kyste a un contenu liquidien non pur, ce contenu perdra son hyposignal et aura un hypersignal de degré variable.
Pour l'étude encéphalique, le FLAIR remplace souvent le T2, car il détecte mieux les anomalies à type d'hypersignal de la substance blanche au contact des ventricules. Il donne des informations de signal sur le nerf optique, mais sa résolution spatiale est insuffisante pour une étude précise.
Le FLAIR est la séquence reine de la neuroradiologie, grâce aux renseignements qu'il fournit sur les modifications pathologiques encéphaliques : œdème, hématome, tumeur, inflammation, atteinte vasculaire, etc. Il repère les atrophies optiques.
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Injection de Produit de Contraste
Un cerveau normal et un nerf crânien normal sont protégés par la barrière hémato-encéphalique. Une lésion entraîne souvent une rupture de cette barrière. Pour la mettre en évidence, on utilise l'injection intraveineuse d'un produit de contraste au cours d'une séquence T1 ou FLAIR. Les névrites optiques, par exemple, entraînent un hypersignal des espaces périoptiques et du nerf optique (prise de contraste) très facile à repérer.
Séquence de Diffusion
Cette séquence étudie la circulation de l'eau interstitielle. Celle-ci est altérée voire interrompue si les cellules sont « gonflées » (œdème des accidents vasculaires cérébraux au stade précoce) ou si la lésion est constituée de petites cellules compactes (lymphome). La diffusion permet également de caractériser les liquides (LCS, kystes). La diffusion est restreinte si la composition du liquide n'est pas « pure ».
Le Rôle du Radiologue et la Communication Clinique
Les informations cliniques communiquées au radiologue sont fondamentales, car elles conditionnent la qualité diagnostique de l'examen (choix des séquences, centrage). Le clinicien doit être vigilant et garder un esprit critique : un examen qui « ne colle pas » avec la clinique est peut-être insuffisant et doit être montré à un spécialiste. Une communication claire entre prescripteur et radiologue est donc essentielle.
Alternatives à l'IRM : Scanner et Échographie
Le scanner est réservé aux patients très agités ou ayant une contre-indication à l'IRM. Il faut abandonner le concept de « scanner en attendant l'IRM » pour les pathologies non urgentes, car c'est une irradiation inutile. Le scanner garde des indications dans certaines situations urgentes.
Si la baisse visuelle est évocatrice de cécité monoculaire transitoire (CMT), un angioscanner ou une échographie Doppler couleur (EDC) des troncs supra-aortiques (TSA) peuvent être proposés à la place de l'IRM, l'important étant d'éliminer en urgence une sténose carotidienne serrée et une dissection carotidienne. Les baisses visuelles post-traumatiques sont une indication de scanner et éventuellement d'IRM.
L'IRM est le meilleur examen pour analyser le parenchyme cérébral, caractériser une lésion expansive, rechercher des signes d'accident vasculaire. Elle sera donc préférée au scanner.
Un myosis traduit souvent un syndrome de Claude Bernard-Horner. La prise en charge en imagerie peut être faite par scanner et/ou IRM.
PACS (Picture Archiving and Communication System)
Dans le suivi des lésions, les contrôles sont idéalement faits dans le même établissement, car les anciens examens sont disponibles sur le PACS.
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