La césarienne, une intervention chirurgicale courante, est souvent associée à des questions sur l'épisiotomie, la prise en charge de l'endométriose et la sécurité des maternités. Cet article explore en profondeur la césarienne, le baby blues et les études récentes sur le sujet, en mettant l'accent sur la France.
L'Épisiotomie : Une Pratique en Déclin
L'épisiotomie, une incision du périnée pratiquée lors de l'accouchement, a longtemps été une pratique courante pour prévenir les déchirures graves. Cependant, son utilisation systématique est remise en question depuis plusieurs années.
Historique et Évolution de l'Épisiotomie
Il y a quarante ans, l'épisiotomie était pratiquée pour éviter des déchirures importantes. À une époque où la césarienne était rare (environ 10 % des accouchements), les forceps étaient souvent utilisés en urgence. L'épisiotomie était perçue comme une incision préventive, plus nette et facile à recoudre qu'une déchirure.
Dans les années 1970, la pratique s'est généralisée, devenant quasi systématique. Cependant, des études ont progressivement remis en cause cette nécessité systématique. En 2006, les recommandations du collège ont invité à diminuer la pratique, dont le taux était encore de 45 %.
Diminution du Recours à l'Épisiotomie
En 2016, le taux d'épisiotomie en France était de 20 % pour les accouchements par voie basse, rejoignant ainsi les recommandations de l'OMS. Cette diminution s'explique par une prise de conscience des conséquences physiques et psychologiques de l'épisiotomie pour les femmes.
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Indications et Contre-Indications de l'Épisiotomie
Bien que l'épisiotomie ne soit plus systématique, elle reste indiquée dans certaines situations, notamment en cas de fragilité du périnée, de blocage de la tête de l'enfant, de fatigue maternelle, d'anomalie du rythme cardiaque fœtal ou d'extraction instrumentale.
Il est recommandé d'utiliser la ventouse en priorité, mais les forceps peuvent être nécessaires en cas d'urgence. En revanche, l'épisiotomie n'est pas justifiée lors d'un accouchement normal, même si l'enfant se présente par le siège. De même, la césarienne de convenance n'est pas recommandée pour éviter une déchirure.
Prévention des Lésions Périnéales
Plusieurs méthodes de prévention des lésions périnéales sont étudiées. Le massage périnéal prénatal est encouragé, car il diminue le taux d'épisiotomie et les douleurs périnéales post-partum. Cependant, il n'a pas d'incidence sur le taux de lésions ou d'incontinence urinaire post-natale.
Les exercices prénataux de renforcement du plancher pelvien ne diminuent pas la prévalence de l'incontinence urinaire 12 mois après l'accouchement et ne préviennent pas les risques de lésions lors de la phase finale du travail. Aucune posture particulière en salle de naissance n'a prouvé sa supériorité pour prévenir les risques de déchirure ou d'incontinence post-natale. Il est donc recommandé de laisser la femme choisir la position qui lui convient le mieux.
Facteurs Influant sur la Décision d'Épisiotomie
La péridurale, choisie par 90 % des femmes, peut constituer une limite objective à certaines positions. La mise au monde d'un bébé de plus de 4,5 kilos sans césarienne nécessitera sans doute une épisiotomie. Elle sera aussi plus volontiers pratiquée en cas de grossesse multiple, pour faciliter l'extraction du deuxième enfant.
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Il n'existe pas de modèle de prédiction du risque de déchirure permettant de planifier l'épisiotomie. La décision se prend toujours au dernier moment, lorsque l'ampliation du périnée est à son maximum.
Information et Consentement des Femmes
Une critique fréquente est le manque d'explications fournies aux femmes, qui vivent l'épisiotomie comme un geste imposé sans leur consentement. Bien que le consentement libre et éclairé soit essentiel, il est difficile de le recueillir au moment de l'intervention. Il est donc capital d'informer les femmes de l'éventualité d'une épisiotomie pendant la grossesse.
L'entretien périnatal du quatrième mois, où la femme est moins submergée par les émotions, est un moment idéal pour échanger, poser des questions et laisser le temps d'y revenir. Cet entretien fait partie de la feuille de route des professionnels de santé.
Endométriose : Améliorer la Prise en Charge
L'endométriose, une maladie inflammatoire chronique, touche 10 % des femmes en âge de procréer. Elle se caractérise par la présence de cellules d'endomètre en dehors de la cavité utérine, provoquant des douleurs pelviennes et de l'infertilité.
Prévalence et Diagnostic de l'Endométriose
La prévalence de l'endométriose est difficile à évaluer, car elle n'est souvent diagnostiquée que lorsque la maladie est symptomatique. On estime que 10 à 20 % des femmes en seraient atteintes. L'endométriose toucherait 33 % des femmes souffrant de douleurs aiguës cycliques et serait responsable d'un tiers des cas d'infertilité féminine.
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Grâce aux progrès de l'imagerie et de la cœliochirurgie, le diagnostic et le traitement de l'endométriose ont connu des avancées considérables ces vingt dernières années. Aucun médicament ne permet de guérir cette maladie, mais on peut la mettre en silence grâce à l'hormonothérapie ou à la chirurgie.
Défis et Idées Reçues sur l'Endométriose
L'endométriose est encore associée à de nombreuses idées reçues et méconnaissances, tant dans le grand public que chez les professionnels de santé. Trop de femmes se voient dire qu'il est normal d'avoir très mal au ventre pendant leurs règles. La plupart des médecins ne connaissent pas l'examen spécifique permettant de suspecter la maladie.
L'échographie pelvienne, souvent prescrite comme seul examen, est insuffisante, car elle ne détecte pas les lésions d'endométriose superficielles. Seule la cœliochirurgie, avec biopsies ciblées, permet d'affirmer le diagnostic. L'errance thérapeutique est souvent liée à la multiplication d'interventions inutiles, car sous-optimales.
Création de Centres Experts en Endométriose
Pour améliorer la prise en charge de l'endométriose, le CNGOF et la HAS ont élaboré des recommandations de pratique clinique. La création de centres pluridisciplinaires labellisés est une solution plébiscitée par les associations de patientes et les médecins spécialistes.
Ces centres experts, répartis sur le territoire français, devraient répondre aux critères définis par le groupe de travail du CNGOF, sur le modèle du centre expérimental ouvert au CHU Charles-Nicole à Rouen. Le principe est de travailler en réseau avec des professionnels de référence identifiés dans la région, hôpitaux, cliniques et médecins libéraux.
Financement et Pérennité des Centres Experts
L'expertise des spécialistes des centres experts implique qu'ils puissent dégager du temps. Le CNGOF souhaite labelliser des centres experts sur un modèle reproductible, ce qui favorisera également la recherche sur l'endométriose et assurera leur financement reconductible, donc leur pérennité.
Anesthésie et Dépression Post-Partum Après une Césarienne
Une étude récente a mis en évidence un lien entre l'anesthésie générale lors d'une césarienne et un risque accru de dépression post-partum grave nécessitant une hospitalisation.
Risque Accru de Dépression Post-Partum avec l'Anesthésie Générale
Les chercheurs affirment que l'anesthésie générale pour l'accouchement par césarienne peut augmenter le risque de dépression post-partum, car elle retarde le début de l'interaction peau à peau et l'allaitement de la mère à l'enfant, et entraîne souvent une douleur post-partum plus aiguë et persistante.
Sur 428 204 cas d'accouchement par césarienne, 34 356 des femmes avaient vécu une anesthésie générale. Une dépression post-partum sévère nécessitant une hospitalisation a été enregistrée chez 1 158 d'entre elles, environ 164 jours après leur sortie.
Impact de l'Anesthésie sur la Santé Mentale des Mères
En comparaison de l'anesthésie régionale lors de l'accouchement par césarienne, l'anesthésie générale était associée à une augmentation de 54% des risques de dépression post-partum. Les femmes concernées étaient également plus enclines à présenter des pensées suicidaires ou des blessures auto-infligées.
Bien que l'anesthésie générale lors d'une césarienne soit souvent réalisée au dernier moment pour la sécurité du bébé, les chercheurs estiment que ce type de procédure n'améliore pas forcément les résultats dans ce domaine et qu'il existe de plus en plus de preuves en ce qui concerne les conséquences néfastes pour les mères.
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